终末期肾病透析患者的疫苗接种建议

终末期肾病透析患者的疫苗接种建议演讲人01终末期肾病透析患者的疫苗接种建议02终末期肾病透析患者的免疫特点与疫苗接种的必要性终末期肾病透析患者的免疫特点与疫苗接种的必要性终末期肾病（End-StageRenalDisease,ESRD）患者因肾脏排泄功能障碍、代谢毒素蓄积、透析相关炎症反应及营养不良等因素，普遍存在免疫功能受损，表现为细胞免疫（如T细胞数量减少、功能减退）和体液免疫（如抗体产生能力下降、抗体持续时间缩短）双重缺陷。透析过程本身，尤其是血液透析中与透析膜、管路的接触，以及腹膜透析中的腹腔微环境改变，会进一步激活炎症通路，加剧免疫失衡。这种“尿毒症相关免疫缺陷”使ESRD患者成为各类病原体的易感人群，感染相关并发症（如肺炎、败血症、病毒性肝炎等）是导致该患者群体住院率、病死率增加的主要原因之一。疫苗接种作为预防传染病的有效手段，对ESRD透析患者具有重要临床价值。然而，由于患者免疫应答能力低下，常规疫苗接种方案可能无法产生足够的保护性抗体，且部分疫苗（如减毒活疫苗）在免疫抑制状态下存在安全风险。终末期肾病透析患者的免疫特点与疫苗接种的必要性因此，针对ESRD透析患者的疫苗接种需结合其独特的病理生理特点，制定个体化、精细化的策略，以平衡免疫保护效果与安全性。本课件将从免疫基础、疫苗选择、接种时机、不良反应管理及多学科协作等维度，系统阐述ESRD透析患者的疫苗接种建议，为临床实践提供循证依据。03疫苗接种的核心原则疫苗接种的核心原则ESRD透析患者的疫苗接种需遵循“安全优先、个体评估、循证决策、全程监测”四大原则，以确保接种效益最大化、风险最小化。安全性优先：避免减毒活疫苗的使用ESRD患者常存在T细胞功能缺陷和吞噬细胞活性降低，接种减毒活疫苗可能导致疫苗株过度增殖，引发严重感染。例如，麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗、水痘疫苗、卡介苗（BCG）及鼻喷流感减毒活疫苗（LAIV）等，在透析患者中均属禁忌。所有推荐疫苗应为灭活疫苗或重组亚单位疫苗，如灭活流感疫苗（IIV）、肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、乙肝疫苗（HBV）等。个体评估：基于免疫状态与合并症的分层决策接种前需全面评估患者的免疫状态、合并症、用药情况及透析充分性。具体包括：1.免疫状态评估：通过检测血清白蛋白、淋巴细胞计数、CD4+T细胞比例等指标初步评估免疫功能；对于高风险患者（如近期发生感染、反复使用免疫抑制剂），可考虑检测疫苗接种后抗体滴度，以判断免疫应答效果。2.合并症筛查：合并未控制糖尿病、活动性自身免疫病、恶性肿瘤或心力衰竭的患者，感染风险更高，需优先接种保护性疫苗；但若合并急性感染、透析中低血压或严重电解质紊乱，应暂缓接种，待病情稳定后再行评估。3.用药史评估：长期使用糖皮质激素（泼尼松≥20mg/天，持续≥2周）、钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司、环孢素）、生物制剂（如TNF-α抑制剂）等免疫抑制药物的患者，需调整接种时机——通常建议在免疫抑制剂减量至最低有效剂量时接种，或咨询专科医师制定方案。循证决策：基于指南与最新临床证据疫苗接种方案需参考国际权威指南（如美国肾脏病基金会（NKF）、欧洲肾脏协会-欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）、世界卫生组织（WHO））及中国相关共识，结合患者所在地区的流行病学特点（如流感季节、肺炎球菌血清型分布）制定。例如，我国《终末期肾病患者疫苗接种专家共识（2022年版）》明确指出，透析患者应优先接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗及新冠疫苗，并根据年龄和暴露风险考虑其他疫苗。全程监测：接种前后的风险防控接种前需详细询问过敏史（尤其对疫苗成分如鸡蛋白、甲醛等的过敏史），签署知情同意书；接种后需留观30分钟，警惕急性过敏反应（如过敏性休克）；接种后1-2周内监测患者体温、局部反应（红肿、疼痛）及全身症状（如乏力、肌痛），对透析患者需特别关注接种后透析中的血流动力学稳定性（如血压、心率变化）。04各类疫苗的接种建议各类疫苗的接种建议ESRD透析患者需常规接种的疫苗主要包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、新冠疫苗，并根据暴露风险考虑带状疱疹疫苗、破伤风疫苗等。以下分述各类疫苗的接种细节。流感疫苗：降低呼吸道感染的关键防线11.疫苗类型：首选灭活流感疫苗（IIV），肌肉注射剂型（0.5ml/剂）；鼻喷流感减毒活疫苗（LAIV）因含活病毒，禁用于透析患者。22.接种时机：每年流感季节前（北半球为9-10月）完成接种；若错过最佳时机，整个流感季内（通常至次年3-4月）均可接种。对于新开始透析或透析方案调整的患者，应在病情稳定后尽早接种。33.接种剂量与频率：6个月及以上人群仅需接种1剂，无需因年龄或肾功能调整剂量；每年需接种新流行株疫苗，既往接种后产生的抗体滴度随时间快速下降，尤其透析患者，每年重复接种是维持保护力的关键。44.特殊人群：合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭或糖尿病的透析患者，因流感后继发肺炎风险更高，需优先接种；若近期接种过其他疫苗（如肺炎球菌疫苗），建议间隔2周以上再接种流感疫苗，避免免疫应答叠加。肺炎球菌疫苗：预防侵袭性肺炎球菌感染的基石肺炎球菌是透析患者社区获得性肺炎和败血症的主要病原体，推荐联合接种肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和肺炎球菌结合疫苗（PCV13），以获得更广谱和持久的保护。1.疫苗类型与序贯策略：-PCV13（13价肺炎球菌结合疫苗）：覆盖13种血清型，可诱导T细胞依赖性免疫，产生免疫记忆，适合免疫功能低下人群。-PPV23（23价肺炎球菌多糖疫苗）：覆盖23种血清型，但多糖抗原刺激抗体产生能力较弱，尤其对透析患者效果有限。-推荐序贯方案：从未接种肺炎球菌疫苗的成年透析患者，先接种1剂PCV13，至少8周后再接种1剂PPV23；若既往已接种PPV23，需在≥1年后接种PCV13，两剂间隔至少8周。若既往仅接种PCV13，可在≥1年后接种PPV23。肺炎球菌疫苗：预防侵袭性肺炎球菌感染的基石2.接种时机：建议在透析开始前完成基础免疫（若患者预计将在3个月内开始透析）；已透析患者应在病情稳定时（如无感染、无发热）接种，避免与透析日重叠（推荐非透析日接种，减少局部反应对透析的影响）。3.加强接种：PPV23常规无需加强，但若接种后≥5年且再次感染肺炎球菌风险持续存在（如脾切除、免疫缺陷），可考虑再接种1剂PPV23，两次PPV23接种间隔至少5年，且总剂次不超过3剂。乙肝疫苗：阻断血液透析传播的核心措施透析患者因血液暴露风险高（如血管通路建立、透析器复用等，HBV感染率可达普通人群10-20倍），是乙肝疫苗接种的优先人群，但需注意其免疫应答率较低（约50%-70%）。1.疫苗类型：重组乙肝疫苗（如汉逊酵母、CHO细胞表达疫苗），肌肉注射（20μg/剂，0.5ml/剂）。2.接种方案：-基础免疫：0、1、6月三剂程序；若患者免疫功能极差（如CD4+T细胞<200/μl），可考虑0、1、2、12月四剂程序，提高应答率。-接种部位：三角肌深部注射，避免臀部注射（脂肪厚影响吸收）。乙肝疫苗：阻断血液透析传播的核心措施3.免疫应答评估：完成基础免疫后1-2个月检测乙肝表面抗体（抗-HBs）滴度：-抗-HBs≥10mIU/ml：提示有保护力，建议每1-2年监测一次，若滴度降至<10mIU/ml，需加强接种1剂（20μg）。-抗-HBs<10mIU/ml：视为无应答，需重新接种1剂（20μg），1个月后再次检测；仍无应答者，建议定期监测HBV标志物，必要时使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫（如暴露后预防）。4.特殊人群：透析中心工作人员、家属等密切接触者，建议同时接种乙肝疫苗，形成“群体免疫屏障”。新冠疫苗：降低COVID-19重症与死亡的重要手段ESRD透析患者是COVID-19重症和死亡的高危人群，需优先接种新冠疫苗，且可能需要额外剂次以维持保护力。1.疫苗类型：优先选用灭活疫苗（如国药、科兴）或重组亚单位疫苗（如智飞龙科马）；mRNA疫苗（如辉瑞、莫德纳）虽未在透析患者中大规模试验，但现有证据显示其安全性良好，可在无其他选择时使用（需评估过敏风险）。2.基础免疫与加强策略：-基础免疫：2剂次，间隔3-4周（灭活疫苗）或1个月（重组亚单位疫苗）。-加强接种：基础免疫后3-6个月，接种1剂加强针；建议优先选用同源加强（同类型疫苗）或异源加强（如灭活疫苗+mRNA疫苗），以增强免疫应答。-额外剂次：对于免疫功能低下患者（如透析患者），部分指南推荐在基础免疫后1-2个月再接种第3剂（即“第3剂基础免疫”而非加强针），以提高初始应答率。新冠疫苗：降低COVID-19重症与死亡的重要手段3.接种时机：若患者近期确诊COVID-19，建议在康复后3-6个月接种，避免急性感染期免疫应答低下；透析中若出现发热、低血压等反应，应暂缓接种。其他疫苗：根据暴露风险个体化选择1.带状疱疹疫苗：50岁以上透析患者因细胞免疫功能减退，带状疱疹发病风险增加（较普通人群增加2-3倍）。推荐接种重组带状疱疹疫苗（RZV，Shingrix），非减毒活疫苗，安全性较好；接种程序为2剂，间隔2个月。若患者近期正在使用免疫抑制剂，建议在药物减量后接种，接种期间无需停用透析。2.破伤风疫苗：所有透析患者应确保基础免疫（白喉-破伤风类毒素疫苗，DT）完善，若超过10年未接种加强针，需接种1剂破伤风类毒素疫苗（Td或Tdap，后者含百日咳成分）；若发生外伤，按常规破伤风免疫程序处理（伤口污染严重者需注射破伤风免疫球蛋白）。3.人乳头瘤病毒（HPV）疫苗：对于年龄≤26岁、未感染HPV的透析患者，尤其是肾移植前患者，推荐接种HPV疫苗（9价优先），预防宫颈癌及癌前病变；接种程序为3剂（0、2、6月），无需调整肾功能状态。其他疫苗：根据暴露风险个体化选择4.甲肝疫苗：若患者生活在甲肝流行区或从事高风险职业（如透析中心工作人员），建议接种灭活甲肝疫苗（2剂，间隔6个月）。05特殊人群的接种策略特殊人群的接种策略ESRD透析患者合并症多、病情复杂，部分特殊群体需针对性调整接种方案。老年透析患者（≥65岁）01020304老年患者常合并动脉硬化、认知功能障碍及多重用药，接种前需评估心功能、肝肾功能及药物相互作用。例如：-流感疫苗和肺炎球菌疫苗与其他药物的相互作用风险低，可常规接种；-若需接种带状疱疹疫苗，需确认无带状疱疹急性发作史（建议在发作后12个月接种）；-避免在透析后立即接种（此时患者处于疲劳、低容量状态，可能增加不良反应风险）。肾移植前患者01肾移植前是疫苗接种的“窗口期”，因术后需长期使用免疫抑制剂，此时接种疫苗可产生相对较好的免疫应答。需注意：03-若需接种减毒活疫苗（如MMR、水痘），必须在移植前1个月完成（术后至少2-3年方可考虑，且需经移植医师评估）；04-术前未完成乙肝疫苗基础免疫者，需在移植前完成并检测抗-HBs，术后仍需监测抗体滴度（免疫抑制剂会加速抗体衰减）。02-术前至少2周完成所有灭活疫苗接种（如流感、肺炎球菌、乙肝等），避免术后因免疫抑制延迟接种；合并糖尿病的透析患者糖尿病是ESRD的常见并发症，且会进一步加重免疫抑制。此类患者需优先接种流感、肺炎球菌、乙肝及新冠疫苗，并注意：01-控制血糖稳定（糖化血红蛋白HbA1c≤8%）后再接种，避免高血糖状态下免疫应答低下；02-接种后监测血糖（部分患者可能出现应激性血糖波动）；03-避免在同一部位重复注射（如胰岛素注射区域与疫苗接种区域间隔至少2cm）。04合并出血倾向的透析患者透析患者常存在血小板减少（尿毒症相关性血小板功能异常）或抗凝治疗（如华法林、直接口服抗凝药DOACs），接种后可能出现局部血肿或出血。处理措施包括：-接种前检测血小板计数（若<50×10^9/L，需纠正后再接种）；-选用细针头（25-27G）接种，局部按压≥10分钟（避免揉搓）；-抗凝治疗者无需停药（除非使用治疗剂量低分子肝素，需在注射后10-12小时接种）。06接种后的不良反应监测与管理接种后的不良反应监测与管理ESRD透析患者接种疫苗后，不良反应发生率与普通人群无显著差异，但因自身病情复杂，需警惕特殊反应。常见不良反应（发生率1%-10%）1.局部反应：接种部位红肿、疼痛、硬结，多在24-48小时内出现，持续1-3天，无需特殊处理（可冷敷缓解）；若硬结直径＞5cm，需局部消毒并避免受压。2.全身反应：低热（＜38.5℃）、乏力、肌痛、头痛，多为一过性，可多饮水、休息；若体温≥38.5℃，可酌情使用对乙酰氨基酚（避免布洛芬，可能加重肾功能负担）。罕见但严重的不良反应（发生率<0.01%）1.过敏性休克：多在接种后15分钟内发生，表现为呼吸困难、血压下降、皮疹，需立即抢救（肾上腺素0.3-0.5mg肌注，吸氧、建立静脉通路）；透析中心需配备抢救车（含肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药等）。2.免疫介导不良反应：如吉兰-巴雷综合征（GBS）、血小板减少性紫癜，罕见但需密切观察；若出现肢体麻木、无力或皮肤瘀点瘀斑，需立即就医并检测血常规、肌电图。透析患者特殊注意事项1-血液透析患者：避免在透析穿刺侧肢体接种疫苗（可能影响血管通路）；接种后24小时内监测透析中血压（部分患者可能出现低血压）；2-腹膜透析患者：注意观察腹部体征（若接种腹壁，需警惕腹膜炎可能，表现为腹痛、透出液混浊）；3-长期随访：接种疫苗后1-3个月，对关键疫苗（如乙肝、肺炎球菌）检测抗体滴度，评估免疫效果，必要时加强接种。07多学科协作下的疫苗接种实践多学科协作下的疫苗接种实践ESRD透析患者的疫苗接种涉及肾内科、感染科、透析中心、药剂科及预防保健科等多学科协作，需建立标准化流程。肾内科/透析中心的责任1.患者评估与教育：在透析前评估中纳入疫苗接种史，建立“疫苗接种档案”；向患者及家属解释接种的必要性、安全性及流程，消除顾虑（如部分患者担心“疫苗加重肾损伤”，需强调灭活疫苗的安全性）；2.接种时机协调：结合透析日程安排接种时间（如非透析日上午），避免与治疗冲突；3.不良反应初步处理：透析中心配备急救药品，对接种后出现轻微反应的患者进行观察和处理，严重反应者立即转诊至急诊科。感染科/预防保健科的指导STEP1STEP2STEP31.方案制定：根据最新指南和流行病学数据，制定透析中心年度疫苗接种计划（如流感季肺炎球菌疫苗与乙肝疫苗的优先顺序）；2.免疫监测：对接种后抗体滴度低的患者，提供免疫增强建议（如调整透析充分性、纠正营养不良）；3.疫情预警：若出现区域性传染病暴发（如流感、COVID-19聚集性疫情），及时启动应急接种方案。药剂科的保障1.疫苗管理：确保疫苗冷链储存（如乙肝疫苗需2-8℃保存，避免冻结）；定期检查疫苗效期，杜绝使用过期疫苗；2.药物相互作用咨询：解答患者关于疫苗与常用药物（如降压药、降糖药）相互作用的疑问（如流感疫苗可能短暂增强华法林抗凝效果，需监测INR）。患者与家属的参与-知情同意：接种前详细告知疫苗成分、禁忌证、可能的不良反应及获益，签署知情同意书；-依从性管理：通过电话、短信或透析中心随访提醒患者按时接种加强针；-不良事件报告：指导患者及家属识别接种后异常反应（如持续高热、呼吸困难），及时反馈至透析中心。08患者教育与长期随访患者教育与长期随访疫苗接种是ESRD患者长期管理的重要环节，需通过持续教育提高患者依从性，并通过长期随访维持保护效果。患者教育内容1.疾病风险认知：用通俗易懂的语言解释“为什么透析患者更容易感染”（如“肾脏无法清除毒素，就像‘垃圾’堆积在体内，导致免疫力下降”）；