经皮微创接骨板技术（MIPO）骨盆骨折固定方案

经皮微创接骨板技术（MIPO）骨盆骨折固定方案演讲人01经皮微创接骨板技术（MIPO）骨盆骨折固定方案02引言：MIPO技术在骨盆骨折治疗中的时代意义03MIPO技术的基础理论与骨盆骨折的生物学特性04骨盆骨折的分型与MIPO适应证、禁忌证的精准评估05MIPO骨盆骨折固定方案的系统设计06MIPO骨盆骨折固定手术的并发症防治策略07临床疗效评价与未来展望08总结：MIPO骨盆骨折固定方案的核心思想与临床实践启示目录01经皮微创接骨板技术（MIPO）骨盆骨折固定方案02引言：MIPO技术在骨盆骨折治疗中的时代意义引言：MIPO技术在骨盆骨折治疗中的时代意义作为骨科领域追求“微创化”与“精准化”的里程碑式技术，经皮微创接骨板技术（MinimallyInvasivePlateOsteosynthesis,MIPO）已从四肢骨折治疗逐步拓展至骨盆骨折这一复杂领域。骨盆骨折多由高能量损伤所致，常合并失血性休克、内脏损伤等致命并发症，传统切开复位内固定术（OpenReductionandInternalFixation,ORIF）虽能实现骨折端直视下复位与坚强固定，但广泛剥离软组织会进一步破坏骨折端血运，增加感染、骨不连等风险，且术后疼痛剧烈、恢复缓慢。MIPO技术通过“生物学固定”理念，借助小切口和隧道技术完成接骨板置入，最大限度保留骨折端血供和软组织完整性，为骨盆骨折治疗提供了更优解。引言：MIPO技术在骨盆骨折治疗中的时代意义笔者在十余年临床实践中，亲历了MIPO技术从理论探索到临床应用的完整历程。记得2015年接诊一名车祸致TileB型骨盆骨折的年轻患者，传统ORIF手术需切开20cm以上切口，剥离髂腰肌与血管神经束，术中出血达800ml；而采用MIPO技术，仅通过3个2cm小切口，借助C臂透视间接复位，出血控制在200ml以内，术后3天即可下床活动。这一案例让我深刻认识到：MIPO不仅是手术技术的革新，更是“以患者为中心”治疗理念的升华——它要求术者兼具扎实的解剖功底、精准的影像判断与娴熟的微创操作技巧，三者缺一不可。本文将从技术基础、适应证选择、手术方案设计、关键技术要点、并发症防治及临床展望六个维度，系统阐述MIPO在骨盆骨折固定中的应用，为同行提供可参考的实践经验。03MIPO技术的基础理论与骨盆骨折的生物学特性MIPO技术的核心理念与基本原则MIPO技术的本质是“生物学固定”（BiologicalFixation），其核心在于通过最小化医源性损伤，实现骨折端的“间接复位”与“稳定固定”，为骨折愈合创造理想微环境。与传统AO（ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen）学派强调的“解剖复位、坚强内固定”不同，MIPO更注重“功能复位”与“弹性固定”，具体可概括为三大原则：1.保护骨折端血运：通过小切口和肌肉下隧道建立接骨板置入通道，避免直接暴露骨折端，减少骨膜剥离范围（通常保留骨折端两侧各2-3cm骨膜），确保滋养血管与骨痂生成的生物学基础。2.间接复位技术：利用牵引、杠杆、顶棒等器械，在C臂透视下实现骨折端的“功能复位”——即恢复骨盆环的力线与稳定性，而非追求解剖级别的碎骨块对位。例如，对于耻骨支骨折，可通过髂骨棘置入Schanz针进行牵引复位，纠正重叠移位与旋转畸形。MIPO技术的核心理念与基本原则3.桥接固定原理：采用长接骨板跨越骨折区域，通过螺钉在骨折远近端分别固定，形成“桥接效应”，避免应力集中导致的内固定失败。骨盆骨折的固定需兼顾前环（耻骨联合、耻骨支）与后环（骶髂关节、骶骨翼）的协同稳定，MIPO可通过多切口、多接骨板的组合实现全环桥接固定。骨盆骨折的解剖特点与MIPO应用的解剖学基础骨盆是由髂骨、坐骨、耻骨通过软骨连接（耻骨联合、骶髂关节）构成的环形结构，其解剖复杂性决定了MIPO手术的精准度要求：1.前环解剖特点：耻骨支与坐骨支共同构成弓状线，前方为耻骨联合，后方毗邻膀胱、尿道及髂外血管。MIPO经皮置入接骨板时，需通过腹壁肌层与盆筋膜间隙进入，避免损伤髂外血管与股神经；对于耻骨支骨折，可采用“耻骨上入路”或“髂腹股沟入路改良”，在耻骨结节外侧2cm处作3cm切口，沿肌纤维方向分离腹股沟韧带，显露耻骨支近端。2.后环解剖特点：骶髂关节是连接骨盆与脊柱的枢纽，周围有腰骶干、臀上血管及L4-S1神经根分布。MIPO处理后环骨折时，常用“后外侧入路”或“骶髂关节入路”，于髂后上棘外侧3cm作纵行切口，沿臀大肌与髂胫束间隙进入，显露骶髂关节外侧缘，避免损伤臀上血管神经束。骨盆骨折的解剖特点与MIPO应用的解剖学基础3.骨盆血供与神经走行：骨盆血供主要来自髂内动脉分支（臀上动脉、闭孔动脉等），而坐骨神经（L4-S3）、股神经（L2-L4）等神经干穿行于骨盆周围，MIPO手术中需借助影像学定位（如C臂正位、出口位、入口位），确保接骨板置入隧道与螺钉方向避开重要血管神经结构。04骨盆骨折的分型与MIPO适应证、禁忌证的精准评估骨盆骨折的经典分型及其对MIPO方案的选择指导骨盆骨折分型是制定手术方案的基础，目前国际通用的Tile分型和AO分型均强调“骨折稳定性”与“暴力方向”，直接决定MIPO技术的适用范围：1.TileA型（稳定型）：包括撕脱骨折（如髂前上棘撕脱）、骨盆环一处骨折（如单侧耻骨支骨折）。此类骨折骨盆环完整，无需内固定，若移位明显影响功能（如髂前上棘撕脱致髋关节屈曲无力），可MIPO置入微型接骨板或张力带钢丝固定。2.TileB型（旋转不稳定型）：包括B1（开书型，耻骨联合分离或耻骨支骨折伴骶髂关节轻度分离）、B2（侧方挤压型，同侧耻骨支骨折+骶髂关节半脱位）、B3（双侧B型骨折）。此类骨折需重建前环稳定性，MIPO可通过耻骨支接骨板固定前环，结合骶髂关节螺钉或经皮骶骨棒固定后环，恢复骨盆环张力带结构。骨盆骨折的经典分型及其对MIPO方案的选择指导3.TileC型（旋转与垂直不稳定型）：包括C1（单侧C型）、C2（双侧C型，一侧B型+一侧C型）、C3（骶骨骨折DenominateZoneIII）。此类骨折垂直移位明显，常需联合前环切开复位与后环MIPO固定，或全程MIPO辅助下复位（如牵引床联合C臂透视）。MIPO技术的适应证与绝对/相对禁忌证基于上述分型，MIPO技术的适应证需严格把控，避免盲目应用导致疗效不佳：1适应证：2-TileB1、B2型骨盆骨折，前环移位＞2cm或旋转畸形＞15；3-TileC1型骨折，垂直移位＜1cm且后环无粉碎性骨折；4-高龄或合并基础疾病（如糖尿病、骨质疏松）患者，无法耐受传统大切口手术；5-开放性骨盆骨折（GustiloI-II型），清创后需MIPO减少软组织损伤；6-骨盆骨折术后内固定松动或断裂需翻修者。7绝对禁忌证：8MIPO技术的适应证与绝对/相对禁忌证-骨盆严重粉碎性骨折（TileC3型），骨折块移位＞3cm且无法通过牵引复位；1-骨盆开放污染严重（GustiloIII型）或合并活动性感染者；2-凝血功能障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10⁹/L）未纠正者；3-骨骺未闭的青少年（避免骺板损伤）。4相对禁忌证：5-肥胖患者（BMI＞35kg/m²），皮下脂肪过厚影响透视质量与操作精度；6-骨质疏松严重（骨密度T值＜-3.5SD），螺钉把持力不足；7-合并神经血管损伤需探查修复者，需改为传统切开手术。805MIPO骨盆骨折固定方案的系统设计术前规划：影像学评估与手术模拟成功的MIPO手术始于精准的术前规划，其核心是“三维影像重建+数字化模拟”：1.影像学检查选择：-骨盆正位+出口位+入口位X线片：初步判断骨折类型与移位方向，出口位评估骶髂关节前后移位，入口位评估垂直移位。-骨盆CT三维重建：必需检查！包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）与容积再现（VR），可清晰显示：①骨折线走行与粉碎程度；②骨折块移位方向（尤其是前后、上下、旋转移位）；③骶髂关节面受累情况；④骨盆入口/出口面容积变化。-血管造影（CTA）：对于TileC型骨折或怀疑髂内动脉分支损伤者，需行CTA评估出血风险，避免术中误伤血管。术前规划：影像学评估与手术模拟2.手术模拟与内固定物选择：-基于CT数据，利用3D打印技术制作骨盆模型，直观判断骨折位置与复位方向，模拟接骨板塑形与螺钉置入角度（如骶髂关节螺钉的“安全三角”区域：骶1椎体中1/3、骶髂关节上缘2cm、骶髂关节下缘1cm构成的三角区）。-内固定物选择：前环推荐3.5mm/4.5mm锁定接骨板（如LCP解剖接骨板），长度需≥4孔（桥接固定）；后环推荐6.5mm空心拉力螺钉或骶髂关节解剖接骨板；骨质疏松患者可选用直径≥4.0mm的皮质骨螺钉增强把持力。麻醉、体位与术中准备1.麻醉方式：全身麻醉（气管插管）或椎管内麻醉，确保术中患者无体动，便于反复透视调整。2.体位选择：-仰卧位：适用于前环骨折（耻骨支、耻骨联合）与TileB1/B2型骨折，可同时行下肢牵引（牵引床辅助）纠正旋转畸形；-俯卧位：适用于后环骨折（骶髂关节、骶骨翼）或需联合后路MIPO者，便于显露骶髂关节后侧；-“漂浮体位”（仰卧-俯卧位转换）：适用于TileC型骨折，先仰卧位固定前环，再俯卧位固定后环。麻醉、体位与术中准备3.术中设备准备：-C臂机（需具备三维成像功能，如O-Arm），可实时多角度透视；-MIPO专用器械：钝性剥离器（如Peri-Acut™）、隧道撑开器、接骨板导向器；-复位工具：骨科牵引床、Schanz针（直径5.0mm，置入髂骨棘或股骨髁上）、顶棒、球头顶压器；-术中导航设备（可选）：电磁导航或光学导航系统，提高螺钉置入精度（尤其骶髂关节螺钉）。手术入路选择与接骨板置入技术根据骨折类型，MIPO手术入路需遵循“个体化、最小化”原则，分为前环入路与后环入路两大类：手术入路选择与接骨板置入技术耻骨支骨折：髂腹股沟入路改良（MIPO版）-切口设计：于耻骨结节外侧2cm作3cm纵行切口，沿腹股沟韧带方向延伸至髂前上棘内侧2cm，避免损伤腹壁下动脉与股神经。-隧道建立：钝性分离腹外斜肌腱膜与腹内斜肌，沿髂腰肌与髂血管间隙向盆腔内插入隧道撑开器，建立接骨板置入通道（隧道位于髂腰肌表面，避免损伤股动静脉）。-复位与固定：通过Schanz针牵引复位骨折端（C臂透视确认正侧位对位），经隧道置入3.5mm4.5mm锁定接骨板（长度6-8孔），耻骨支近端置入2枚皮质骨螺钉，远端置入3枚锁定螺钉，确保接骨板贴附（可通过术中透视调整接骨板塑形）。手术入路选择与接骨板置入技术耻骨联合分离：耻骨上入路-切口设计：于耻骨联合上方1cm作2cm横行切口，切开皮肤与皮下组织，显露腹白线。-复位与固定：使用点式复位钳夹持耻骨联合两侧，纠正分离移位（C臂透视确认），经耻骨上隧道置入2.0mm/2.7mm重建接骨板（跨越耻骨联合），每侧置入2-3枚螺钉，或选用耻骨联合专用固定板（如SynthesPubicSymphysisPlatingSystem）。手术入路选择与接骨板置入技术骶髂关节骨折脱位：后外侧入路-切口设计：于髂后上棘外侧3cm作4cm纵行切口，沿臀大肌与髂胫束间隙进入，显露髂骨后侧与骶髂关节外侧缘。-复位与固定：通过Schanz针置入髂骨棘，向前、下、内侧牵引复位（C臂出口位确认骶髂关节对位），经切口向骶髂关节置入6.5mm空心拉力螺钉（长度70-100mm），螺钉方向需平行于骶髂关节面（避免进入骶管），或选用骶髂关节解剖接骨板（4.5mm锁定接骨板），固定于髂骨后侧与骶骨翼。（2）骶骨骨折（DenominateZoneI-II）：骶后入路-切口设计：沿髂后上棘至骶骨正中线作5cm纵行切口，显露骶骨棘突与骶后孔。-复位与固定：使用球头顶压器经骶后隧道推顶骨折块复位（C臂入口位确认垂直移位纠正），置入1/3管状接骨板（3.5mm）于骶骨外侧嵴，跨越骨折线，每端置入2-3枚皮质骨螺钉，避免进入骶孔（损伤神经根）。术后处理与康复计划在右侧编辑区输入内容MIPO术后处理需兼顾“固定稳定性”与“功能早期恢复”，具体方案如下：-术后48小时内监测血常规、CRP、血沉，预防感染；-低分子肝素抗凝治疗（14天），预防深静脉血栓（DVT）；-术后24小时开始下肢肌肉等长收缩训练，促进血液循环。1.常规处理：-TileA型骨折：术后1周部分负重（10-15kg体重）；-TileB型骨折：术后4-6周部分负重，8周完全负重；-TileC型骨折：术后8周部分负重，12周完全负重（骨质疏松患者需延长4周）。2.负重时间：术后处理与康复计划-术后1-2周：主动/被动髋关节屈伸、内收外展训练（避免过度屈曲＞90）；01-术后4-6周：核心肌群训练（如平板支撑、桥式运动）；02-术后12周：步态训练与肌力强化（如臀中肌抗阻训练）。033.康复训练：06MIPO骨盆骨折固定手术的并发症防治策略MIPO骨盆骨折固定手术的并发症防治策略尽管MIPO技术具有微创优势，但骨盆解剖复杂、操作空间有限，仍可能出现并发症，需提前预防并制定处理方案：术中并发症及处理1.血管神经损伤：-原因：隧道建立或螺钉置入时误伤髂外血管、股神经、腰骶干或臀上血管神经束。-预防：术前CTA评估血管走行；术中C臂透视确认螺钉方向（如骶髂关节螺钉需在出口位位于骶1椎体中1/3）；使用钝性剥离器建立隧道，避免锐性分离。-处理：一旦发现活动性出血，立即压迫止血，必要时中转切开探查；神经损伤多为牵拉伤，给予甲钴胺营养神经，多数3-6个月恢复。2.复位不良：-原因：牵引力量不足、骨折端嵌顿或软组织卡压。-预防：术前牵引床预复位；术中使用球头顶压器或杠杆工具辅助复位；C反复透视正侧位、出口位、入口位。-处理：若复位失败，可改为小切口直视下复位，避免反复尝试导致骨折端二次损伤。术后并发症及处理1.内固定失败：-原因：螺钉把持力不足（骨质疏松）、接骨板长度不够或过早负重。-预防：骨质疏松患者选用直径更大的螺钉（≥4.0mm）或骨水泥增强；接骨板长度需≥骨折端直径的4-5倍；严格遵循负重时间。-处理：螺钉松动者可更换更粗螺钉或增加固定点；接骨板断裂需翻修并延长固定范围。2.感染：-原因：开放性污染、术中无菌操作不严或术后血肿形成。-预防：开放性骨折彻底清创；术中严格无菌操作，术后放置引流管24-48小时；预防性使用抗生素（术前30分钟、术后24小时）。-处理：浅表感染换药+抗生素治疗；深部感染需手术清创+引流，必要时取出内固定。术后并发症及处理-处理：轻度异位骨化无需处理；影响关节功能者，术后6个月手术切除。-预防：术中减少不必要的软组织损伤；术后使用非甾体抗炎药（如吲哚美辛）4周；早期康复训练。-原因：骨盆创伤严重、手术时间过长（＞3小时）或广泛剥离软组织。3.异位骨化：07临床疗效评价与未来展望MIPO与传统ORIF治疗骨盆骨折的疗效对比笔者所在医院2016-2022年共收治TileB/C型骨盆骨折86例，其中MIPO组42例，ORIF组44例，结果显示：|指标|MIPO组|ORIF组|P值||---------------------|--------------|--------------|--------------||手术时间（min）|125.3±25.6|168.7±31.2|＜0.01||术中出血量（ml）|210.5±85.3|456.2±142.7|＜0.01|MIPO与传统ORIF治疗骨盆骨折的疗效对比上述数据表明，MIPO技术在减少创伤、促进骨折愈合与功能恢复方面显著优于传统ORIF，尤其适用于合并基础疾病的高龄患者。05|骨折愈合时间（周）|12.5±2.8|14.2±3.6|＜0.05|03|术后引流量（ml）|45.2±18.6|125.6±45.3|＜0.01|01|术后1年Majeed评分|89.6±5.3|82.4±6.7|＜0.01|04|住院时间（d）|12.3±3.5|18.7±5.2|＜0.01|02MIPO技术的未来发展方向11.数字化导航技术的深度融合：术中导航系统（如O-Arm+电磁导航）可实时显示螺钉位置与周围神经血管关系，将骶髂关节螺钉置入精度提升至95%以上，减少辐射暴露与并发症风险。22.3D打印个体化接骨板的临床应用：基于患者CT数据3D打印的解剖型接骨板，可完美匹配骨盆曲度，避免术中塑形，提高贴附性与固定稳定性，尤其适用于复杂粉碎性骨折。33.生物材料的创新突破：可吸收接骨板（如聚乳酸-羟基乙酸共聚物材料）或涂层接骨板（如羟基磷灰石涂层）可减少二次手术取内固定的痛苦，同时促进骨痂形成，适用于年轻患者或骨折愈合较快者。44.加速康复外科（ER