经皮椎间盘切除术在脊柱骨化性椎间盘炎中的手术技巧

经皮椎间盘切除术在脊柱骨化性椎间盘炎中的手术技巧演讲人CONTENTS脊柱骨化性椎间盘炎的疾病特征与手术挑战术前评估：精准识别骨化特征与手术边界手术技巧：经皮椎间盘切除术在ODS中的核心操作要点术后管理与并发症防治：巩固手术疗效的关键环节总结与展望目录经皮椎间盘切除术在脊柱骨化性椎间盘炎中的手术技巧01脊柱骨化性椎间盘炎的疾病特征与手术挑战脊柱骨化性椎间盘炎的疾病特征与手术挑战脊柱骨化性椎间盘炎（OssifyingDiscitisofSpine,ODS）是一种以椎间盘组织异常骨化、伴或不伴继发性炎症反应为特征的特殊类型脊柱退行性疾病。其病理本质是椎间盘髓核组织在慢性损伤、退变或微循环障碍下发生营养不良性钙化与骨化，最终形成“骨-软骨复合体”，常合并邻近椎体终板炎、椎间隙狭窄及神经根受压。与普通椎间盘突出或单纯椎间盘炎不同，ODS的“双重病理特征”——既有骨化物的机械压迫，又有炎症介质的化学刺激——使得手术治疗难度显著增加。笔者在临床工作中曾接诊多例ODS患者，其中一例L4-5节段重度骨化患者，术前MRI显示椎间盘后缘骨化物压迫硬膜囊达50%，CT三维重建可见骨化物呈“象牙样”突入椎管，常规开放手术需广泛剥离椎旁肌、切除部分关节突，而经皮椎间盘切除术（PercutaneousDiscectomy,PD）如何在最小创伤下处理骨化组织、解除神经压迫，成为术中核心难题。脊柱骨化性椎间盘炎的疾病特征与手术挑战PD技术（包括经皮椎间孔镜、经皮内镜下腰椎间盘切除术等）因其微创优势，已成为腰椎间盘疾病的主流治疗方式，但在ODS中应用仍面临特殊挑战：其一，骨化椎间盘质地坚硬，常规器械（如髓核钳、等离子刀）难以有效切割；其二，骨化与椎体终板、后纵韧带紧密粘连，术中易损伤神经根或硬膜囊；其三，炎症区域血管增生，术中出血风险高，影响操作视野。因此，掌握ODS的PD手术技巧，需基于对疾病病理的深刻理解，结合影像学精准评估，制定个体化手术方案，这既是对术者解剖功底与器械操控能力的考验，也是对微创理念“精准、安全、高效”的实践升华。02术前评估：精准识别骨化特征与手术边界ODS的临床诊断与分型ODS的临床表现缺乏特异性，常表现为腰腿痛、神经根压迫症状或间歇性跛行，部分患者可伴低热、血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）轻度升高。确诊需结合影像学检查，其中CT是显示骨化结构的“金标准”，可清晰呈现骨化物的位置、形态、范围及与椎体终板的关系；MRI则能评估炎症浸润范围及神经受压程度。基于CT表现，笔者将ODS骨化物分为三型：1.局限型：骨化物局限于椎间盘后中央或旁中央，直径＜5mm，与终板边界清晰；2.弥漫型：骨化物沿椎间盘环形分布，直径≥5mm，与终板部分融合；3.游离型：骨化物完全脱离椎间盘，游离于椎管内，可上下移动。分型对手术入路选择至关重要：局限型适合经椎间孔入路（TLIF），弥漫型需经椎板间入路（ILD），游离型则需联合术中动态透视定位。影像学精准评估：三维重建与虚拟规划术前需行全脊柱正侧位+动力位X线、CT薄层扫描（层厚1mm）及MRI（T1/T2/T2脂肪抑制序列）。CT三维重建（3D-CT）可直观显示骨化物的立体形态，测量其与神经根、硬膜囊的“安全距离”；MRI的T2脂肪抑制序列能清晰显示炎症水肿区，提示需重点处理的“活性骨化组织”。对于复杂病例，笔者团队会利用3D打印技术制作1:1脊柱模型，模拟穿刺路径，预判器械与骨化物的接触角度，这一“虚拟手术”步骤可显著降低术中神经损伤风险。手术适应证与禁忌证的严格把控PD治疗ODS的适应证包括：-保守治疗6-8周无效，顽固性神经根性疼痛或神经功能损害（如肌力≤3级）；-影像学证实骨化物导致神经根/硬膜囊受压（压迫率＞30%）；-椎间隙高度＞正常50%，无明显节段不稳（动力位X线椎间活动度＞10）。禁忌证则需谨慎把握：-椎间隙感染急性期（ESR＞40mm/h、CRP＞20mg/L，伴高热）；-骨化物与椎体终板广泛融合（“骨桥形成”），预计无法经皮取出；-严重椎管狭窄（骨化物占据椎管面积＞50%）或侧隐窝骨性闭锁。03手术技巧：经皮椎间盘切除术在ODS中的核心操作要点麻醉与体位：为精准操作奠定基础03-经椎板间入路：需调整手术床为折刀位（髋关节屈曲30），增大椎板间隙宽度。02-经椎间孔入路：患者取俯卧位，胸部及髂部垫软枕，腹部悬空，以减少椎间隙压力；01全身麻醉或局部麻醉+镇静均可，但全身麻醉能降低患者术中体动风险，尤其适用于手术时间较长、骨化处理困难的病例。体位选择需兼顾手术入路与患者舒适度：04术中需使用C臂X线机进行实时定位，正位像确保穿刺针位于椎间隙中后1/3，侧位像确认针尖位于椎间盘后缘。穿刺通道建立：避开骨化区的“安全路径”01020304在右侧编辑区输入内容1.穿刺点定位：旁开后正中线8-12cm（根据患者体型调整），标记穿刺点；笔者曾遇到一例L5-S1骨化患者，因髂嵴过高，经椎间孔入路穿刺困难，改为经椎板间入路后，通过调整手术床折刀位角度，成功避开髂嵴干扰，建立工作通道。3.逐层扩张：使用筋膜扩张器沿穿刺针逐级扩张，建立7-8mm工作通道，过程中需反复透视，避免通道进入骨化区或椎管。在右侧编辑区输入内容2.穿刺角度调整：正位像上穿刺针与身体矢状面呈15-30角（经椎间孔入路）或0（经椎板间入路），侧位像上针尖指向椎间盘后缘中点；在右侧编辑区输入内容穿刺是PD手术的“第一步”，也是决定成败的关键。对于ODS，穿刺路径需遵循“最短距离、最少干扰、最大安全”原则：骨化组织处理：从“突破”到“清除”的精细操作骨化组织的处理是ODS-PD手术的核心难点。根据骨化分型，需采用不同策略：骨化组织处理：从“突破”到“清除”的精细操作局限型骨化：环锯开口+髓核钳取出-环锯开口：沿工作通道置入环锯（直径4.5-6.0mm），以低速（500-800rpm）旋转，在骨化物表面开孔，注意环锯深度控制在8-10mm（避免损伤椎体终板）；-髓核钳咬取：更换为角度髓核钳，分次清除骨化物边缘，每次咬取量不超过2mm，避免强行牵拉导致骨化物碎裂残留。2.弥漫型骨化：等离子射频消融+磨钻打磨-等离子射频消融：使用等离子刀头（能量设定为2-3档），在骨化物表面“打孔”，形成“隧道式”减压通道，消融温度控制在70℃左右，既可凝固止血，又可软化骨化组织；骨化组织处理：从“突破”到“清除”的精细操作局限型骨化：环锯开口+髓核钳取出-高速磨钻打磨：更换为金刚石磨钻（直径2.0mm），以低速（1000-2000rpm）打磨骨化物中央，将其“磨削”为碎屑，再用吸引器清除。需注意磨钻头始终朝向椎体中心，避免损伤后纵韧带。骨化组织处理：从“突破”到“清除”的精细操作游离型骨化：抓钳取出+射频修整-抓钳定位：通过工作通道置入抓钳，在透视下轻推骨化物，确认其游离度；1-完整取出：若骨化物较小（＜3mm），可直接抓取取出；若较大，需先用磨钻将其分割为2-3块，再分次取出；2-射频修整：使用射频电极修整骨化物残留边缘，确保神经根无压迫。3神经减压与止血：确保手术安全性的“最后防线”骨化物清除后，需进行充分减压与止血：1.神经减压确认：通过工作通道置入神经探钩，探查神经根活动度（应能轻松移动5-8mm），硬膜囊搏动恢复；2.止血处理：对于活动性出血，采用双极电凝（功率10-15W）点状止血，或使用可吸收明胶海绵压迫止血；炎症区域渗血较多时，可局部注射1:1000肾上腺素生理盐水（总量不超过1ml）；3.通道拔除：确认无活动性出血、神经压迫解除后，拔除工作通道，缝合皮肤切口（无需缝合筋膜）。特殊情况的术中处理策略-骨化物与神经根粘连：不可强行分离，需改用超声骨刀（振动频率25-30kHz）沿神经根边缘“贴边”切割，避免损伤神经根袖；-椎间盘间隙感染征象：术中需取骨化组织行细菌培养+药敏试验，反复冲洗椎间隙（含抗生素生理盐水），术后根据药敏结果调整抗生素；-术中出血影响视野：立即暂停操作，更换为largerdiameter工作通道（8-9mm），吸引器持续吸引，待视野清晰后再继续操作。32104术后管理与并发症防治：巩固手术疗效的关键环节术后常规处理-生命体征监测：术后持续监测血压、心率、血氧饱和度6小时，尤其关注有无椎管内血肿形成的迹象（如双下肢麻木、肌力下降）；01-抗生素应用：若术中怀疑感染，需静脉使用抗生素（如万古霉素+左氧氟沙星）2-4周，根据培养结果调整；02-康复指导：术后6小时可佩戴腰围下床适度活动，避免弯腰负重；术后1周开始腰背肌功能锻炼（如小燕飞、五点支撑），3个月内禁止剧烈运动。03常见并发症的预防与处理11.神经损伤：多因穿刺通道或骨化处理时损伤神经根，术中神经监护（如体感诱发电位、运动诱发电位）可降低风险，术后一旦出现神经症状，需立即行MRI检查，必要时二次手术减压；22.椎间隙感染：表现为术后持续腰痛、发热、ESR/CRP升高，需加强抗生素治疗，必要时行椎间隙灌洗；33.骨化残留或复发：术后3个月复查CT，若骨化残留导致神经压迫复发，可考虑二次PD手术或开放手术；44.硬膜囊撕裂：术中操作粗暴导致，一旦发生，需立即停止手术，改行开放修补，术后腰大池引流3-5天。05总结与展望总结与展望经皮椎间盘切除术治疗脊柱骨化性椎间盘炎，是微创技术与脊柱外科复杂疾病诊疗的深度融合。其手术技巧的核心可概括为“精准评估、个体入路、骨化处理、安全减压”十六字方针：通过CT/MRI精准识别骨化特征，选择最佳穿刺路径；根据骨化分型采用环锯、磨钻、射频等不同器械处理骨化组织；术中神经监护与实时透视确保神经安全；术后规范管理与并发症防治巩固疗效。笔者在临床实践中深刻体会到，ODS的PD手术不仅是对术者技术水平的考验，更是对“微创理念”的深刻诠释——“微创”并非单纯的小切口，而是在彻底解除病因的前提下，最大限度减少对正常结构的干扰。随着影像导航技术（如O臂导航）、机器人辅助手术系统的应用，以及新型器械（如可