医疗保险反欺诈专项行动方案

一、行动背景与意义医疗保险基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关乎民生福祉与医疗保障制度可持续发展。近年来，欺诈骗保行为手段趋新、隐蔽性增强，定点医药机构虚假诊疗、串换项目，参保人伪造票据、冒名就医等违规行为，持续侵蚀基金安全、损害群众利益。为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，强化基金监管效能，守护基金安全，特开展本次医疗保险反欺诈专项行动。二、工作目标通过专项行动，全面排查医保欺诈风险隐患，依法打击各类欺诈骗保行为，形成高压震慑；健全医保基金监管长效机制，推动监管从“事后处置”向“全流程管控”升级；增强医药机构合规意识与参保人诚信意识，实现基金监管能力、机构合规水平、群众满意度“三提升”，为医疗保障高质量发展筑牢安全防线。三、重点任务医保反欺诈专项行动需立足“全领域排查、全链条打击、全周期防控”，聚焦欺诈风险高发环节，整合监管资源，创新治理手段，构建多层次治理体系：（一）靶向排查风险隐患针对定点医疗机构、零售药店、参保人三大主体，围绕住院诊疗真实性、药品管理合规性、医保待遇申领规范性等核心环节，开展拉网式排查。对定点医疗机构，重点核查挂床住院、虚构诊疗、超收重复收费等行为，尤其关注康复、护理类机构过度诊疗问题；对定点药店，严查串换药品、虚记费用、超量售药等违规操作；对参保人，核查冒名就医、伪造票据、倒卖药品等欺诈行为，确保风险隐患“早发现、早处置”。（二）升级监管技术手段以大数据、人工智能为核心，打造“智慧医保”监管体系。依托医保智能监控系统，建立欺诈骗保行为特征库，对住院频次异常、费用畸高、诊断用药不符等数据自动预警，结合区块链技术追溯药品流向，破解隐蔽性欺诈难题；升级智能审核规则，对诊疗项目、药品使用等实时校验，疑似违规行为自动拦截并推送人工复核，实现监管“无死角、全覆盖”；常态化开展“四不两直”飞行检查，组建跨区域检查团队，突击核查重点机构，打破地方保护壁垒，提升监管威慑力。（三）从严打击违规行为坚持“零容忍”态度，分类处置欺诈骗保行为。对定点医药机构，根据违规情节采取约谈整改、暂停结算、解除协议、行政处罚等措施；对参保人欺诈行为，依法追回基金损失，暂停医保待遇，涉嫌犯罪的移送司法机关。建立医保、公安、卫健等部门联动机制，联合打击“假病人、假病情、假票据”，形成“监管—执法—司法”闭环，让欺诈行为“无处遁形、必受惩处”，切实维护基金安全。（四）构建长效防控机制将专项治理与制度建设相结合，筑牢基金安全防线。建立医保信用管理体系，为定点医药机构、参保人建立信用档案，欺诈骗保行为纳入社会信用体系，实施分级分类监管；动态优化医保服务协议，细化服务规范与违约条款，建立协议履行季度评估机制；完善部门协作机制，打通医保、卫健、市场监管数据壁垒，实现信息共享、联合监管，从源头防范欺诈风险，推动监管从“被动应对”向“主动防控”转变。（五）深化宣传教育引导分层分类开展医保政策与监管培训，提升定点医药机构、医务人员、经办人员合规操作能力；选取典型案例（隐去隐私信息），通过官网、短视频、社区宣传等渠道曝光，用“身边事”警示“身边人”；制作公益宣传片，普及欺诈骗保法律后果，增强群众诚信意识，营造“人人关注医保安全、人人抵制欺诈骗保”的社会氛围，凝聚基金监管共治合力。四、实施步骤（一）动员部署（×月×日—×月×日）成立专项行动领导小组，制定实施方案，明确任务分工；召开动员会议，解读行动目标、重点任务，动员定点医药机构、参保人自查自纠。（二）集中整治（×月×日—×月×日）1.自查自纠：定点医药机构、参保人对照重点任务自查，×月×日前提交报告，主动退回违规基金的，依法从轻处理。2.集中核查：医保部门联合相关单位，对自查结果、智能预警线索、群众举报线索开展实地核查，同步推进飞行检查、跨区域协查。3.打击处置：对确认的欺诈骗保行为从严处理，及时公布结果；重大案件挂牌督办，确保“查处一起、震慑一片”。（三）总结巩固（×月×日—×月×日）1.总结评估：梳理行动成效、问题不足，形成总结报告；开展“回头看”，核查整改落实情况。2.机制完善：将有效做法固化为长效制度，修订医保监管流程与服务协议。五、保障措施（一）强化组织领导成立由医保部门主要负责人任组长，公安、卫健、财政等部门分管领导为成员的专项行动领导小组，下设办公室负责日常协调；各地参照成立专班，确保责任到人、任务落地。（二）压实工作责任明确医保部门牵头抓总、部门协同配合、医药机构主体责任、参保人诚信义务的责任体系；将专项行动纳入地方政府绩效考核，对推进不力、基金损失严重的地区，约谈问责相关责任人。（三）加强监督考核建立“周调度、月通报”机制，定期公布工作进展；引入第三方评估行动成效，重点考核案件查处率、基金追回率、群众满意度等指标。（四）提升技术支撑加大医保信息化投入，升级智能监控算法，拓展区块链、人工智能应用场景；建立部门数据共享平台，打破信息壁垒，实现“数据跑路、监管升级”。