妇幼保健院产科常见疾病诊疗规范

妇幼保健院产科常见疾病诊疗规范引言产科疾病的规范诊疗是保障母婴安全、改善妊娠结局的核心环节。妇幼保健院作为妇幼健康服务的专业机构，需结合循证医学证据与临床实践经验，建立科学、规范的产科常见疾病诊疗流程，为孕产妇提供精准化、个体化的医疗服务，降低母儿并发症风险，提升围产期保健质量。一、妊娠剧吐妊娠剧吐是妊娠早期（多在孕10周前）出现的严重恶心呕吐，可导致脱水、电解质紊乱甚至酮症酸中毒，需与生理性呕吐、胃肠炎、肝胆疾病等鉴别。（一）诊断要点临床表现：持续性呕吐（每日呕吐≥3次），体重较孕前下降≥5%，伴脱水（口干、尿少、皮肤弹性差）、电解质紊乱（低钾、低钠等）或酮症（呼气有烂苹果味、尿酮体阳性）。辅助检查：血常规（排除感染）、血生化（肝肾功能、电解质、血糖）、尿常规（尿酮体、尿比重），必要时行甲状腺功能、肝胆超声等排除其他疾病。（二）治疗原则1.一般处理：卧床休息，避免诱发呕吐的气味、食物；少量多餐，选择清淡易消化食物，必要时短暂禁食（≤24小时）以缓解呕吐。2.补液与营养支持：每日静脉补液量≥3000ml，补充葡萄糖（纠正酮症）、生理盐水（纠正脱水）、维生素B₆（10-20mg/次，每日3次，可联合多西拉敏），严重者加用维生素B₁（预防Wernicke脑病）。3.止吐治疗：一线治疗药物为维生素B₆联合多西拉敏（或单药使用维生素B₆）；效果不佳时，可使用昂丹司琼（妊娠B类，需权衡风险），避免使用甲氧氯普胺（长期大剂量可能致畸）。4.病情监测：每日记录呕吐次数、体重变化，复查电解质、酮体，直至症状缓解、能正常进食。（三）注意事项若经治疗72小时无改善，或出现黄疸、心动过速、意识障碍等，需排除妊娠合并肝炎、甲状腺危象等疾病，必要时多学科会诊。症状缓解后逐步恢复饮食，避免快速增加食量诱发呕吐反复。二、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠，是孕产妇和围产儿不良结局的重要诱因。（一）分类与诊断1.妊娠期高血压：孕20周后首次出现血压≥140/90mmHg，产后12周内恢复正常，尿蛋白（-），可伴上腹部不适或血小板减少。2.子痫前期-子痫：轻度：血压≥140/90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+），可伴头痛、视物模糊等。重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白（++），或出现肝肾功能损害（ALT/AST升高、肌酐升高）、血小板<100×10⁹/L、肺水肿、中枢神经系统症状等。子痫：子痫前期基础上出现抽搐，不能用其他原因解释。3.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或血小板减少等子痫前期表现。4.慢性高血压合并妊娠：孕前或孕20周前确诊高血压，或孕20周后首次诊断但产后12周仍持续升高。（二）治疗策略1.降压治疗：目标血压：妊娠期高血压、轻度子痫前期血压控制在____/____mmHg；重度子痫前期血压控制在____/80-90mmHg（避免过度降压影响胎盘灌注）。药物选择：拉贝洛尔（口服/静脉）、硝苯地平（口服）、甲基多巴（口服，适用于妊娠早中期），禁用ACEI/ARB（致畸风险）。2.解痉治疗：硫酸镁为预防和控制子痫的一线药物，负荷剂量4-6g（静脉滴注，30分钟内），维持剂量1-2g/h，用药期间监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），备钙剂（10%葡萄糖酸钙）拮抗毒性。3.镇静与对症：地西泮（10mg静脉推注，用于抽搐急救）、冬眠合剂（哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪，用于硫酸镁禁忌或效果不佳者），但需注意呼吸抑制风险。4.终止妊娠时机：子痫：控制抽搐后立即终止。重度子痫前期：孕周≥34周或病情进展（如血小板进行性下降、肝肾功能恶化），建议终止；孕周<34周者，经积极治疗24-48小时无改善，也需终止。轻度子痫前期：可期待至孕37周后终止。（三）母儿监测母亲：每日监测血压、尿蛋白，每周复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。胎儿：每周超声评估羊水量、胎儿生长，每周NST（无应激试验）或BPP（生物物理评分）监测胎儿安危。三、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠前糖代谢正常，孕期首次发生的糖尿病，若血糖控制不佳，可增加巨大儿、肩难产、新生儿低血糖等风险。（一）诊断标准孕期24-28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L；服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L；服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L。任意一点血糖达标即可诊断GDM。（二）管理措施1.饮食与运动：饮食：每日热量30-35kcal/kg（孕前体重），碳水化合物占50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪25%-30%，分5-6餐（3主餐+2-3加餐），避免精制糖。运动：餐后30分钟进行中等强度运动（如散步、孕妇瑜伽），每次30分钟，每周≥150分钟，避免空腹运动。2.血糖监测：每日监测空腹、三餐后2小时血糖，目标值：空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间血糖≥3.3mmol/L。3.药物治疗：饮食运动控制3-5天后血糖不达标，启动胰岛素治疗（门冬胰岛素、地特胰岛素等妊娠安全型）；二甲双胍、格列本脲可作为二线选择（需权衡风险）。4.分娩时机与方式：无并发症、血糖控制良好者，可期待至孕39周后终止；伴巨大儿（估计胎儿体重≥4000g）、羊水过多、血糖控制不佳者，孕38-39周终止；分娩方式：无明确剖宫产指征，首选阴道试产，产程中加强血糖监测（每1-2小时测一次），避免酮症酸中毒。（三）新生儿管理新生儿出生后30分钟内喂糖水，监测血糖（生后1、2、3、6、12、24小时），预防低血糖；常规检查有无肩难产、呼吸窘迫综合征等并发症。四、胎膜早破胎膜早破（PROM）指临产前胎膜破裂，孕周不同处理原则差异显著，需警惕宫内感染、脐带脱垂等风险。（一）诊断依据临床表现：孕妇突然感觉阴道流液，可呈持续性或间歇性，量多少不一，无腹痛。辅助检查：窥阴器检查：见羊水自宫颈口流出（前羊膜囊消失），或后穹窿有羊水池。pH试纸检测：羊水pH≥7.0（阴道分泌物pH≤4.5，可鉴别）。超声：羊水量较前次减少（但需结合孕周，晚期妊娠羊水量波动大）。羊水结晶检查：阴道液涂片见羊齿状结晶（需排除宫颈黏液）。（二）处理原则1.孕周<24周：胎儿存活率极低，建议终止妊娠（需充分沟通预后）。2.孕周24-34周：期待治疗，尽量延长孕周至胎肺成熟：一般处理：绝对卧床（抬高臀部），避免肛查/阴道检查（减少感染风险），监测体温、心率、宫缩。促胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次（或倍他米松12mg，每24小时1次，共2次）。预防感染：破膜超过12小时，予抗生素（如头孢菌素类），减少绒毛膜羊膜炎风险。宫缩抑制剂：有宫缩者，用利托君、阿托西班等抑制宫缩（孕周<32周者，可延长孕周2-7天，为促胎肺成熟争取时间）。3.孕周≥34周：胎儿肺已成熟，观察12-24小时，若无宫缩，可引产（缩宫素或前列腺素）；若有规律宫缩，按早产临产处理。（三）感染监测每日监测体温（≥38℃提示感染）、血常规（白细胞≥15×10⁹/L或中性粒比例升高）、C反应蛋白（CRP≥10mg/L）、降钙素原，必要时行羊水培养（经腹穿刺）。五、早产早产指妊娠满28周至不足37周分娩，分为先兆早产（有规律宫缩，宫颈管缩短但未扩张）和早产临产（宫缩伴宫颈扩张≥3cm或进行性扩张），需积极干预以改善新生儿结局。（一）治疗措施1.宫缩抑制剂：利托君：静脉滴注（初始0.05-0.35mg/min，根据宫缩调整），宫缩抑制后改口服（10mg/次，每4-6小时），注意心率增快（≥120次/分需停药）、低钾等副作用。阿托西班：选择性催产素受体拮抗剂，静脉滴注（负荷量6.75mg，维持量18mg/h），副作用少，适用于孕周24-33⁺⁶周。硝苯地平：口服（10mg/次，每6-8小时），降压同时抑制宫缩，监测血压（避免低血压）。硫酸镁：负荷量4g（30分钟内），维持量1-2g/h，用于孕周<32周者，可降低新生儿脑瘫风险（疗程≤5-7天，避免镁中毒）。2.糖皮质激素促胎肺成熟：孕周24-34周，1周内可能分娩者，予地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg，每24小时1次，共2次。若期待治疗超过1周，且孕周<34周，可重复1疗程（间隔≥7天）。3.抗生素：胎膜早破或有感染迹象（如发热、白细胞升高）时，予广谱抗生素（如氨苄西林+红霉素），减少绒毛膜羊膜炎及新生儿感染风险。（二）分娩处理与新生儿衔接分娩方式：无剖宫产指征者，首选阴道分娩；胎位异常、宫颈条件差、胎儿窘迫等情况，考虑剖宫产。新生儿科会诊：早产临产时通知新生儿科到场，做好复苏准备（保暖、正压通气、surfactant使用等），孕周<30周或体重<1500g者，建议转运至有NICU的医院。结语产科常见疾病的诊疗需兼顾母儿安全，遵循“个体化、循证化、多学科