医疗保险自查整改报告范例

为切实规范医疗保险服务行为，维护医保基金安全，根据XX医保局《关于开展医疗保险专项自查工作的通知》要求，我单位高度重视，迅速组织开展了医疗保险服务及基金使用情况的全面自查工作。现将自查整改情况报告如下：一、自查工作开展情况我单位成立了以单位负责人为组长，医保办、财务科、医务科、护理部等部门负责人为成员的自查工作领导小组，明确职责分工，制定《医疗保险自查工作实施方案》，重点围绕医保政策执行、医疗服务行为、基金使用管理三个维度开展自查。自查方式包括：查阅近1年医保报销台账、抽查30份住院病历、核对诊疗项目及收费标准、与医保系统结算数据交叉比对等，确保自查工作全面覆盖、深入细致。二、自查发现的主要问题通过全面自查，发现以下需整改的问题：（一）医保政策执行不够严谨部分临床科室对医保诊疗项目编码规则掌握不扎实，存在编码错误情况。例如，康复科在申报“运动疗法”项目时，误将甲类诊疗项目编码录入为乙类，导致医保报销比例与政策要求不符（涉及5例次，未造成基金损失，但反映出政策执行的严谨性不足）。（二）医疗服务行为存在不规范倾向1.过度诊疗：个别医师对高血压、糖尿病等常见病患者，存在重复开具血常规、胸片等辅助检查的情况，不合理检查占同期检查总量的8%（占比偏高）。2.病历管理不规范：抽查的30份住院病历中，有3份存在关键信息缺失（如现病史描述不完整、护理记录与病程记录时间逻辑不符），不符合医保病历管理规范。（三）基金使用管理存在漏洞1.报销材料审核疏漏：2份门诊特殊慢性病报销材料中，患者提供的购药发票与处方药品品规不完全对应，审核人员未及时发现。2.医保台账管理混乱：部分月度报销明细未按“门诊/住院、统筹/个人账户”分类归档，纸质台账查询调取效率较低。三、整改措施及落实情况针对上述问题，我单位制定“分类整改、标本兼治”的整改方案，具体措施如下：（一）强化政策培训与编码管理组织医保政策专项培训：邀请医保局专家解读诊疗项目编码规则、报销政策，覆盖全体临床医师、医保经办人员（培训时长2天，含案例分析、现场答疑）。建立编码双审机制：临床科室申报项目前由科主任初审，医保办每旬抽查编码准确性，目前已完成首轮培训，编码错误率较整改前下降60%。（二）规范诊疗行为与病历质控修订《临床诊疗行为规范指引》：明确常见病、多发病的检查指征，将“合理检查”纳入医师绩效考核（考核结果与绩效奖金挂钩）。成立病历质控小组：由医务科牵头，每周抽查20份住院病历，对问题病历退回科室限期整改（整改期限3个工作日），目前病历合格率提升至98%。约谈过度检查医师：对3名存在过度诊疗倾向的医师进行约谈，制定个性化培训计划（含《临床诊疗指南》学习、典型案例复盘）。（三）完善报销审核与台账管理优化报销审核流程：增加“药品品规-处方-发票”三方比对环节，安排专人复核特殊慢性病报销材料（复核率100%）。规范医保台账管理：重新设计台账模板，按“门诊/住院、统筹/个人账户”分类归档，建立电子台账检索系统（支持关键词查询），目前已完成2023年以来的台账整理，查询效率提升70%。四、整改成效通过系列整改措施的落实，医保服务行为得到有效规范：诊疗项目编码准确率从整改前的85%提升至98%（基本实现零差错）；不合理检查占比下降至3%以下，病历合格率稳定在95%以上；报销材料审核实现“零失误”，医保台账管理实现电子化、规范化。经自查小组复查，前期发现的问题均已整改到位，未出现新的同类问题。五、下一步工作方向（一）建立长效监督机制将医保自查纳入单位常态化管理，每季度开展一次内部审计，重点检查政策执行、服务行为、基金管理等环节，形成“自查-整改-复查”的闭环管理。（二）深化信息化建设推动医保办、医务科、财务科的数据共享，开发医保智能审核系统，对诊疗项目编码、检查指征、报销材料等进行自动校验，从源头防范违规行为。（三）加强政策宣传与沟通每半年组织医保政策宣讲会，向医务人员、患者宣传医保政策（含门诊慢特病申报、异地就医报销等热点问题）；建立与医保部门的月度沟通机制，及时了解政策调整动态，确保医保服务始终合规、高效。我单位将以此次自查整改为契机，持续