2026年成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理 (1)课件

成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理目录02风险评估与管理01VTE概述03预防策略04护理干预措施05并发症监测06案例与实践VTE概述01定义与风险因素血液高凝状态遗传性抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺陷，或获得性因素（如肿瘤、妊娠、口服避孕药、白血病细胞释放促凝物质）导致凝血-抗凝失衡。血管损伤手术创伤、静脉导管置入、化学性或机械性静脉壁损伤（如骨折、刺激性药物注射）可破坏血管内皮，激活凝血系统。血流缓慢长期卧床、久坐、瘫痪等导致静脉回流减少，血流淤滞，易形成血栓。手术或麻醉后下肢肌肉松弛、制动也会加重血流滞缓。临床表现无症状或非特异性表现部分DVT仅表现为小腿轻度酸胀，PE可能仅以低热、咳嗽为首发症状，易被误诊。肺栓塞（PE）突发呼吸困难、胸痛（胸膜性疼痛）、咯血，伴心率增快、低氧血症；严重者出现晕厥、休克甚至猝死（血栓堵塞主肺动脉时）。下肢深静脉血栓（DVT）患肢肿胀、疼痛（活动后加重），皮肤发红或青紫，皮温升高，沿静脉可触及硬结。重症可出现静脉坏疽或慢性静脉功能不全（色素沉着、溃疡）。风险层级差异：恶性肿瘤患者VTE风险达常人4-7倍，需强化监测；慢性病患者需结合基础病控制实施阶梯式预防。时效性干预：术后24h内启动机械预防可降低50%血栓风险，肿瘤化疗期间需持续药物预防。遗传筛查价值：基因检测可识别早发型VTE高危人群，指导终身抗凝策略制定。综合评估必要性：Padua/Caprini量表能整合手术、制动等多因素，比单一因素评估更精准。预防措施梯度：低危患者推荐物理预防，中高危需药物+机械联合，极高危需个体化抗凝方案。高危因素类别具体表现示例风险等级预防措施建议手术/创伤骨科大手术、腹部大手术高危术后抗凝药物+间歇充气加压装置长期制动卧床>3天、瘫痪、长途飞行中高危早期活动+梯度压力袜+足泵训练恶性肿瘤胰腺癌、肺癌伴化疗极高危低分子肝素预防+定期D-二聚体监测遗传因素凝血因子V突变、蛋白C/S缺乏终身高危基因检测+长期抗凝管理慢性疾病心衰、COPD、BMI>30中危基础病控制+Caprini评分动态评估高风险人群识别风险评估与管理02风险等级评估适用于外科手术患者，通过量化年龄、手术类型、恶性肿瘤等40余项危险因素，将风险分为低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分），指导分层预防措施，如高危患者需药物联合机械预防。Caprini评分模型针对内科住院患者，评估活动受限、肿瘤、心衰等11项因素，总分≥4分为高风险，需药物预防；<4分低风险以基础预防为主。Padua评分模型入院24小时内完成首次评估，术后、转科或病情变化时需再评估，确保风险等级随病情变化及时调整。动态评估原则出血风险考量患者因素年龄≥75岁、血小板<50×10⁹/L、凝血功能障碍等显著增加出血风险，需谨慎选择抗凝药物。01基础疾病未控制的高血压（收缩压>180mmHg）、活动性消化道溃疡、近期脑卒中（3个月内）或严重肝肾功能衰竭患者禁用或减量抗凝治疗。合并用药同时使用抗血小板药、溶栓药或非甾体抗炎药可能增加出血风险，需权衡利弊并监测凝血功能。侵入性操作腰穿、硬膜外麻醉前后12小时内暂停抗凝，避免椎管内血肿等严重并发症。020304以基础预防为主，如早期活动、避免脱水，辅以间歇充气加压装置（IPC）等机械预防。低风险患者出血风险低者首选低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠；出血风险高者改用分级加压弹力袜或足底静脉泵。中高风险患者Caprini评分≥5分者推荐药物预防（如利伐沙班）联合IPC；中危患者可单用药物或机械预防，需结合手术类型调整疗程。术后患者分层干预个体化预防方案预防策略03基础预防（抬高下肢、适当运动）体位管理将下肢抬高15-30度，利用重力促进静脉回流，特别适用于术后或长期卧床患者。注意保持膝关节微屈，避免腘窝受压影响血流。踝泵运动通过足背屈-跖屈动作（每日3-4次，每次20-30组）及360°环绕运动，刺激小腿肌肉泵作用，使静脉血流速度提升3-5倍。运动时需在无痛范围内进行，避免过度牵拉。早期活动病情稳定后应逐步进行股四头肌锻炼（绷腿/抬腿训练）和床边站立，每日累计步行时间不少于60分钟，可降低血栓发生率40%以上。选择20-30mmHg压力的医用级弹力袜，晨起前穿戴至睡前脱下。需测量踝部（最细处）和小腿周径，确保足跟部位准确对位，膝长型袜禁止卷边至膝盖上方。梯度压力弹力袜采用气囊顺序压迫足底静脉丛，增加血流峰值速度。治疗时需保持足部与压力垫完全接触，每次30分钟，每日2-3次，禁用于下肢缺血患者。足底静脉泵通过周期性充气（压力通常为35-45mmHg）的腿套，模拟步行时的肌肉挤压效应。使用时需保持管路通畅，每2小时检查皮肤状况，出现苍白或淤紫立即停用。间歇充气加压装置对于高危患者可采取弹力袜+加压装置联合方案，但需监测皮肤完整性。装置使用期间出现下肢疼痛或皮温异常，需立即进行血管超声评估。联合应用原则物理预防（弹力袜、加压装置）01020304药物预防（抗凝剂使用）低分子肝素如依诺肝素钠（40mg/日皮下注射），通过抑制Xa因子发挥作用。需根据肌酐清除率调整剂量，血小板计数低于50×10⁹/L时禁用。华法林用于长期抗凝（目标INR2-3），起始阶段需与肝素重叠使用5-7天。用药期间需限制维生素K摄入，定期监测凝血功能。利伐沙班（10mg/日）直接抑制Xa因子，无需常规监测INR。但胃肠出血风险患者应联用质子泵抑制剂。新型口服抗凝药护理干预措施04为患者选择合适的梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，确保正确佩戴并维持有效压力，每日检查皮肤状况防止压疮；对完全卧床患者实施被动踝泵运动（每小时10次）和膝关节屈伸活动，促进静脉回流。非手术治疗护理机械预防措施严格执行低分子肝素皮下注射规范（腹部脐周轮换注射），注射后按压5分钟；监测凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT），记录注射部位瘀斑、牙龈出血、血尿等出血征象，及时调整抗凝方案。药物监测管理抬高患肢20-30度高于心脏水平，每2小时协助患者翻身并改变体位；对于气管插管患者采用30度半卧位，避免腹压增高影响下肢静脉回流，同时监测中心静脉压变化。体位优化管理手术治疗护理术后即刻监护观察手术切口敷料渗血情况（每15分钟评估1次），测量患肢周径（髌骨上15cm/下10cm）并记录；保持患肢中立位，避免髋关节过度屈曲导致人工血管受压。抗凝过渡治疗术后6小时开始桥接抗凝（静脉肝素泵入维持APTT50-70秒），同步监测血小板计数预防肝素诱导性血小板减少症（HITT）；48小时后过渡至华法林口服（维持INR2-3），教育患者避免突然坐起或剧烈咳嗽。并发症预警系统建立肺栓塞预警流程（监测血氧饱和度、呼吸频率、D-二聚体），备好急救药品（阿替普酶）；识别下肢动脉缺血表现（足背动脉搏动减弱、皮温降低），发现异常立即行血管超声检查。功能康复训练术后24小时指导床上踝环绕运动（每日3组，每组20次）；72小时后开始床边坐位训练（每次≤30分钟），逐步过渡到助行器辅助行走，使用弹力绷带加压包扎预防再血栓。液体平衡管理提供高纤维饮食（每日25-30g膳食纤维）预防便秘，选用深海鱼类（富含ω-3脂肪酸）改善血液流变学；禁忌高维生素K食物（菠菜、动物肝脏）影响华法林药效。膳食营养干预长期预防策略出院后指导穿戴二级压力弹力袜（白天持续使用），避免久坐超过2小时；建立运动计划（每日30分钟步行），戒烟并控制BMI＜25，定期复查血栓弹力图（TEG）。每日摄入量控制在2000-2500ml（心功能允许时），观察尿量（＞30ml/h）和下肢水肿程度；限制浓茶、咖啡因摄入，避免血液浓缩，必要时记录24小时出入量。饮食与生活方式调整并发症监测05出血倾向观察皮肤黏膜出血密切观察患者皮肤是否出现瘀斑、紫癜或注射部位渗血，牙龈有无自发性出血，这些可能是抗凝治疗过度的早期表现。消化道出血注意患者呕吐物、粪便颜色变化，若出现咖啡样呕吐物或黑便，提示可能存在上消化道出血，需立即报告医生处理。颅内出血风险对于高龄或高血压患者，需警惕头痛、意识改变等神经系统症状，及时进行头颅CT检查以排除颅内出血。血栓进展监测关注其他部位如手臂、腹部等是否出现肿胀或疼痛，排查血栓迁移或多发血栓形成。每日测量并记录双下肢周径差异，观察皮肤温度、颜色及疼痛程度，若肿胀加重或出现苍白、发绀提示血栓可能进展。通过超声多普勒定期评估深静脉血流情况，对比血栓范围变化，为调整治疗方案提供依据。定期复查D-二聚体水平，若持续升高可能提示血栓活动或复发风险增加。患肢症状变化新发血栓征象血流动力学监测D-二聚体动态检测患者症状评估肺栓塞预警症状突发呼吸困难、胸痛、咯血或血氧饱和度下降时，需高度怀疑肺栓塞，立即启动急诊处理流程。全身反应监测观察有无低热、心率增快等全身炎症反应，排除血栓继发感染或血栓性静脉炎可能。肢体缺血表现评估患肢远端动脉搏动、毛细血管充盈时间及感觉运动功能，警惕急性肢体缺血需血管外科干预。案例与实践06早期活动干预术后6小时内开始指导患者进行踝泵运动（背伸-跖屈循环），每日3-4次，每次5-10分钟，促进腓肠肌泵作用，增加下肢静脉回流速度，降低血液淤滞风险。案例一：术后患者预防护理机械预防措施对VTE评分≥5分的高危患者，在排除禁忌证后使用间歇充气加压装置（IPC），通过周期性的充气-放气过程模拟肌肉收缩，使血流速度提高200%-300%。药物预防策略根据Caprini评分系统评估结果，对中高危患者皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），抑制Xa因子活性，维持抗凝血酶Ⅲ的活性水平在0.2-0.4IU/ml治疗窗。案例二：高出血风险患者管理出血风险评估采用IMPROVE出血风险评分表，对血小板计数<50×10⁹/L、近期脑出血史、活动性消化道溃疡等患者，优先选择机械预防而非药物预防。01动态监测方案每日测量双下肢周径（髌骨下缘10cm处），差异>3cm时立即行D-二聚体检测及下肢静脉超声检查，实现48小时内血栓检出率提升至92%。个体化压力治疗为出血高风险患者选用15-20mmHg梯度压力弹力袜，自足踝向近心端压力逐级递减，保证足踝部压力达100%时，小腿中部维持70%-90%，大腿部降至50%以下。02严格控制维生素K摄入（每日<60μg），维持INR在1.5-2.0区间；同时补充ω-3脂肪酸（EPA+DHA≥1g/d）以改善红细胞变形能力。0403营养支持干预最佳实践总结多学科协作模式建立由血管外科、麻醉科、康复科组成的VTE防治小组，实施术前评估-术