成人慢性非细菌性骨炎（CNO）专家共识解读课件

2025专家共识建议：成人慢性非细菌性骨炎（CNO）的诊断与治疗解读精准诊疗，守护骨骼健康目录第一章第二章第三章CNO概述诊断挑战与背景诊断建议解读目录第四章第五章第六章治疗建议解读疾病管理策略共识应用与展望CNO概述1.定义与疾病特点CNO是一种以无菌性骨炎症为特征的慢性疾病，主要累及长骨和骨盆，病理表现为骨膜增厚和骨髓水肿。非感染性炎症性疾病约30%患者伴发皮肤病变（如掌跖脓疱病）或肠道炎症，部分病例可发展为SAPHO综合征（滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎综合征）。多系统受累特点临床表现缺乏特异性，需通过排除感染性骨炎、肿瘤性疾病及其他风湿性疾病后方可确诊，影像学特征包括骨皮质增厚和"油脂征"样改变。诊断挑战性儿童发病高峰为8-12岁(尤其CRMO)，成人多为单灶性病变，好发于前胸壁。年龄分布特点性别差异合并症谱系诊断挑战儿童患者中女性略占优势，成人性别比例尚无明确统计学差异。约30%患者伴发SAPHO综合征(掌跖脓疱病/严重痤疮)、炎症性肠病或葡萄膜炎。需通过活检排除感染/肿瘤，全身MRI可发现亚临床病灶，PET-CT用于鉴别高代谢肿瘤灶。流行病学与罕见性骨痛特征持续性钝痛(≥6周)，夜间加重，活动后部分缓解，好发于胸锁关节/胫骨等部位。系统性症状30%-50%患者伴低热(<38.5℃)、乏力，但无显著体重下降或贫血。脊柱受累可致椎体压缩性骨折，儿童患者可能出现骨骺发育异常导致生长障碍。并发症风险临床表现谱系诊断挑战与背景2.疾病认知不足CNO作为一种罕见病，临床医生普遍缺乏对其典型症状（如多灶性骨痛、夜间加重）的识别经验，导致误诊为感染或肿瘤。非特异性实验室指标患者CRP、血沉可能轻度升高，但缺乏特异性，易与感染性骨髓炎混淆，需依赖影像学及活检排除。影像学表现滞后早期CNO的骨髓水肿在X线中不可见，仅MRI可检出，但基层医疗机构常优先选择X线或CT，延误确诊时机。诊断延误原因早期描述（1972年）Giedion首次提出“慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）”，强调多灶性、对称性骨病变特征，但未明确无菌性本质。命名混乱阶段后续文献使用“慢性非细菌性骨髓炎（CNO）”“无菌性骨炎”等术语，反映对病因认知的局限性。国际共识统一近年将成人/儿童病例统称为CNO，并纳入自身炎症性疾病范畴，与SAPHO综合征区分，确立标准化诊断框架。历史术语演变临床异质性高成人CNO可累及前胸壁、脊柱或下颌骨，表现差异大，需统一诊断标准以避免过度依赖排除性诊断。现有疗法（如NSAIDs、生物制剂）多基于小样本研究，亟需共识指导分级治疗策略。早期规范干预可减少骨质破坏和病理性骨折风险，共识有助于缩短诊断延迟（平均5年）并优化随访方案。治疗缺乏循证依据改善长期预后共识制定必要性诊断建议解读3.临床评估要点需评估疼痛是否为复发性、多灶性，病程持续超过6周，并伴随局部肿胀或活动受限。典型表现为夜间痛或静息痛，与活动无关。慢性骨痛特征90%患者伴发热，60%合并关节炎（如骶髂炎或附着点炎），需记录皮肤病变（如银屑病、掌跖脓疱病）等自身炎症性疾病病史。全身症状关联诊断延迟平均达92±78个月，需详细追溯患者既往骨痛发作频率、治疗反应及影像学动态变化。病程延迟现象1234全身磁共振成像可敏感检测骨髓水肿、骨硬化及骨膜反应，尤其适用于早期病变（T1低信号、T2脂肪抑制高信号）。计算机断层扫描显示骨质破坏、硬化及骨肥厚细节，对中轴骨（如脊柱、锁骨）病变分辨率高，可辅助评估慢性期结构畸形。用于筛查多发病灶，表现为同位素摄取增高，但需与骨肿瘤或感染鉴别，特异性低于MRI。早期仅见软组织肿胀，晚期才显示骨质破坏或硬化，适用于随访中监测结构性改变（如骨折风险）。WB-MRI首选地位X线局限性核素骨扫描作用CT辅助价值影像学技术应用感染性骨髓炎排除需通过活检培养阴性及缺乏化脓性分泌物排除细菌感染，CRP/血沉升高无特异性，需结合抗生素治疗无效史。骨肿瘤鉴别溶骨性病变需与骨肉瘤、转移瘤区分，MRI中肿瘤常伴软组织肿块，PET-CT显示高代谢（SUVmax>10），而CNO多为轻度摄取。自身炎症疾病谱系需与SAPHO综合征重叠评估（如痤疮、脓疱病），但CNO以骨炎为主，缺乏皮肤典型表现时需基因检测排除单基因突变（如FBLIM1）。鉴别诊断标准治疗建议解读4.一线药物选择非甾体抗炎药（NSAIDs）：作为成人CNO的首选治疗药物，NSAIDs通过抑制环氧合酶（COX）活性减轻炎症和疼痛。常用药物包括萘普生（375~1100mg/d分次服用）、双氯芬酸（150mg/d维持75~100mg/d）、布洛芬（1800mg/d分次服用）等，需根据患者耐受性个体化调整剂量。COX-2选择性抑制剂：如塞来昔布（200~400mg/d）和依托考昔（90~120mg/d），在保留抗炎效果的同时降低胃肠道副作用风险，尤其适用于有消化道溃疡病史的患者。用药原则：建议持续用药至少4-6周评估疗效，若症状缓解可逐渐减量，但需警惕长期使用可能引发的肾功能损害和心血管事件风险。静脉双膦酸盐（IVBP）：帕米膦酸钠（30mg×3天每3月重复或45-90mg单次输注）和唑来膦酸（5mg单次输注）可显著改善骨痛和抑制骨破坏，尤其适用于中轴骨受累或NSAIDs治疗失败者，其机制可能与调节破骨细胞功能相关。TNF-α抑制剂：英夫利西单抗（3-5mg/kg每6-8周）、阿达木单抗（40mg/2周）等生物制剂适用于多灶性进展性疾病，通过阻断促炎细胞因子通路控制骨炎症，但需筛查结核等潜在感染。DMARDs联合治疗：对合并关节炎或皮肤病变者，可联用甲氨蝶呤（10-25mg/周）增强疗效，需定期监测肝功能和血常规。个体化方案选择：下颌骨或脊柱受累等高危部位病变建议早期升级至二线治疗，治疗决策需结合影像学活动性评估和患者共病情况。二线治疗策略治疗监测方法推荐每6-12个月行全身MRI或[18F]NaF-PET/CT检查，重点关注新发骨病变或原有病灶的代谢活性变化，CT可辅助评估骨质硬化/侵蚀等结构改变。影像学动态评估采用视觉模拟量表（VAS）定期记录骨痛程度，结合CRP/ESR炎症标志物监测，二者联合可提高疾病活动度判断的准确性。临床症状评分长期NSAIDs治疗需每3-6个月评估肾功能和胃肠耐受性；生物制剂使用前需完成肝炎病毒、结核筛查，治疗中每6个月重复检测。药物安全性监测疾病管理策略5.要点三双膦酸盐优先使用成人CNO患者对帕米膦酸盐表现出83%的治疗反应率，其通过抑制破骨细胞活性可显著改善骨硬化病变，尤其适用于胸肋锁骨区域受累的SCCH亚型患者。要点一要点二生物制剂靶向治疗抗TNF-α制剂（如阿达木单抗）在56%的成人病例中有效，特别适用于合并掌跖脓疱病或关节炎的复杂病例，需定期监测感染风险及药物抗体产生。阶梯式治疗策略初始采用非甾体抗炎药控制症状，对难治性病例逐步升级至免疫调节剂（如甲氨蝶呤）或生物制剂，需根据病灶活动度调整方案。要点三成人特异性管理影像学动态监测推荐每6-12个月进行全身MRI或骨扫描，追踪新发病灶及原有病变的硬化/溶骨性改变，胸肋锁骨区需重点关注骨肥厚进展。生活质量量化工具采用SF-36或慢性病治疗功能评估量表（FACIT）定期评估疼痛、躯体功能及心理健康，尤其关注胸壁病变导致的呼吸受限问题。药物不良反应筛查长期使用双膦酸盐者需监测颌骨坏死风险，生物制剂治疗期间应定期结核筛查及肝功能检测。炎症标志物联合评估虽CRP/ESR升高不具特异性，但结合IL-6、S100A8/A9等生物标志物可提高疾病活动度判断准确性，需建立个体化基线参考值。长期随访方案风湿-放射联合诊断由风湿科医生主导，联合放射科进行特征性影像判读（如CT显示骨肥厚伴骨膜炎，MRI显示T2加权像高信号），减少诊断延迟。骨科介入指征对病理性骨折或严重结构畸形患者，骨科团队需评估手术稳定化需求，术后仍需持续药物控制炎症。疼痛管理整合疼痛专科参与制定非阿片类镇痛方案，结合物理治疗（如低频脉冲治疗）改善胸壁活动度，避免慢性疼痛综合征发生。多学科协作模式共识应用与展望6.NSAIDs/COXIBs一线治疗：推荐萘普生（375~1100mg/d）、双氯芬酸（150mg/d维持75~100mg/d）、塞来昔布（200~400mg/d）等作为成人CNO的首选药物，通过抑制炎症缓解骨痛和骨髓水肿。静脉双膦酸盐（IVBP）的二线选择：帕米膦酸钠（每3个月30mg×3d或每月45~90mg）和唑来膦酸钠（5mg/次）显著减轻疼痛并逆转骨吸收，尤其适用于难治性或多灶性病例。TNF-α抑制剂的靶向治疗：英夫利西单抗（3~5mg/kg）、阿达木单抗（40mg/2周）等用于NSAIDs/IVBP无效患者，可抑制炎症级联反应，改善骨病变活动性。个体化治疗策略：需结合病灶数量（单灶/多灶）、疼痛程度及并发症（如病理性骨折）调整方案，强调多学科协作评估（如影像学、风湿免疫科）。关键推荐总结定期影像学评估（每6~12个月）监测骨病变演变，警惕新病灶出现或原有病灶硬化/钙化进展。长期随访必要性建议结合MRI（骨髓水肿、骨溶解）和骨闪烁显像（同位素摄取增高）提高准确性，排除感染性骨髓炎和肿瘤性病变。诊断标准优化从NSAIDs过渡至IVBP或TNFi，治疗应答不足时考虑联合用药（如NSAIDs+双膦酸盐），避免长期激素使用。治疗阶梯化推进临床实践指南需明确自身炎症通路（如IL-1β、TNF-α）在成人CNO中的作用，寻找潜在生物标志物（如血清IL-6水平）