复旦妇产科PBL与临床思维见习课件：羊水栓塞 产后出血（徐焕）

羊水栓塞复旦大学附属妇产科医院徐焕定义由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合症，典型表现以突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主，是产科的一种少见而凶险的并发症，死亡率达80％。妊娠过敏样综合症典型病例孕1产0，因头痛，视物不清，BP190/130mmHg拟先兆子痫由外院转入，经解痉、扩容、降压治疗，BP降至140/90mmHg，但尿蛋白持续＋＋～＋＋＋，要求终止妊娠。孕33周10：30催产素引产14:00自然破膜，羊水清，量不多；因无规则宫缩停止点滴；17：40自然临产宫缩30－40秒/2～3分，宫口2cm。19：20突然寒颤，发抖、呼吸困难，血压100/50mmHg,P92次/分，R24次/分，神智清醒，即刻诊断为羊水栓塞，予面罩加压给氧，肌注地塞米松10mg，两条静脉给予罂粟碱30mg，地米20mg，阿托品1mg，安茶碱250mg肝素25mg，并予多巴胺40mg，19：25血压0/0mmHg，P96～120次/分，19：40宫口开全胎心消失，20：00胎吸助产一死男婴，5分钟后胎盘自然娩出，阴道流出暗红色血液，无血凝块、血压90／60mmHg。再开放第三条静脉通道，快速滴入林格氏液，脉搏140次／分，予西地兰0．4mg入小壶，呼吸仍困难26--35次／分，肺底未闻啰音；20：20因血不凝，考虑已进入纤溶亢进阶段，予六氨基己酸4g加入点滴；阴道出血多，不凝。予催产素10U入小壶，10U加点滴内。此时凝血结果已出，凝血酶原时间35秒，对照20秒，纤维蛋白原<100mg／dL，3P试验阳性，血小板70×109／L。至21：00出血已达1500ml，输血200ml，纤维蛋白原1．5g；21：35血压30／0mmHg；21：45血压0／0mmHz，加入阿拉明与多巴胺一起升压，并予20mg654-2静点，继续输血输液。征得家属同意后，23：00在产房于局麻加静脉麻醉下行子宫次全切除术，术中血压一直为0／0mmHg。23：15瞳孔散大，对光反应差，一直加压输血中。至23：25子宫动脉结扎时血压上升至120／80mmHg，脉搏130次／分，从此手术过程中血压一直在(120～140)／(80～100)mmHg间波动。

4月15日0：15手术结束，术前加术中共出血3500ml，到手术结束时共输液2250ml，输血1400ml，尿量120ml。分娩前Hbl40g／L，HCT42．5％，血小板165×109／L，手术前Hb60g／L，HCT26％。子宫切除前肝肾功能、电解质均正常，心电图窦性心动过速。手术后血压平稳，脉搏100～110次／分，术后当天继续输血400ml，4月16日Hb101g/L，HCT29％，RBC3．25×1012／L，血小板88×109／L，纤维蛋白原3．40g／L。术后三天伤口左侧缘压痛，且扪及界限不清楚之包块约12cm×8cm×4cm大小，怀疑筋膜下血肿，切开引流放出陈旧性凝血块50＋ml，术后58天痊愈出院。出院时血压120／80mmHg，尿蛋白+，Hb135g／L，HCT42％，心肺功能正常，腹壁切口已愈合。讨论羊水栓塞的病因学及病理生理羊水栓塞的预防措施羊水栓塞的处理原则病因外力作用损伤某些病理妊娠胎膜早破羊水进入母血循环的途径宫颈内静脉子宫胎盘床胎盘边缘处血管羊膜渗透病理生理肺动脉高压——急性呼吸循环衰竭急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）多脏器损伤临床表现前驱症状呼吸循环衰竭凝血功能障碍多脏器损伤辅助检查血涂片凝血功能障碍检查血液生化X线胸片心电图预防措施合理使用催产素防止不恰当的宫腔操作及子宫产道损伤避免在娩出胎儿过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征，在手术切开后先吸出羊水后娩出胎儿中孕钳刮术时先破膜，羊水流尽后再钳刮处理抗过敏纠正缺氧纠正肺动脉高压抗休克防治DIC保护心肌和预防心衰防治肾功能衰竭产科处理产后出血复旦大学附属妇产科医院徐焕定义产后24小时内出血量>500ml发生率12.84％典型病例病例一：32岁，产前检查10次均无异常，BP100/60mmHg左右。于孕41周时临产入院，3：10分自然分娩，总产程6时50分。新生儿3400g，Apgar评分9分，胎盘自行剥离后排出，产后用小酒杯放在会阴处收集失血，4：30分发现面色苍白，BP70/50mmHg，当时估计失血量250ml,报告上级医生作阴道检查，发现宫颈撕裂，裂口长2cm，预缝合，术中失血100ml，缝合后出血不止，输血400ml血压未上升，6：10分死亡，估计失血1100ml，输血1400ml。病例二：29岁，孕3产1，一女孩4岁健存，因发现少量阴道流血于8－23上午入院，血压130/90mmHg，水肿＋＋，用硫酸镁治疗。8月24日6：00开始宫缩；8：00宫缩弱，宫口开大3cm，高位－1；8：30人工破膜，羊水50ml，色清；9：20宫缩弱，用催产素加强宫缩2.5u/500mlIvgtt；10：05胸闷，口唇麻木，烦躁不安，给安定10mgIV胎心92/分；10：15宫缩强直，停滴催产素；10：20胎心消失；11：20低位产钳助产一死女婴3500g，出血多，人工剥离胎盘；12：15血压112/90心率120/分，出血多，血凝试验试管法30分钟不凝；14：50估计出血1700ml，输库血800ml；16：00死亡

思考问题产后出血的防治产后出血的病因病因子宫收缩乏力50％软产道撕裂20％胎盘残留或滞留10％凝血功能障碍诊断特点早期发现休克（正确估计失血量）非孕妇3035ml正常孕妇4425ml失血量：15％（<1000ml）－Bp,HR正常20－25％（1000-1500ml）－Bp,HR正常，但已超负荷>25%（>1500ml）－Bp下降至收缩压70－80心率加快至100次/分预防措施产前：纠正贫血，定血型产时：防止软产道损伤产后：正确计测出血量，备储血及时输血处理REACTResuscitation(R):Eva