医疗患者信息管理模板电子病历存档及共享版

医疗患者信息管理模板电子病历存档及共享版适用场景与核心价值患者首次就诊时建立基础信息档案；门诊/住院期间动态更新诊疗记录；多科室会诊时共享病历摘要；患者转诊/转院时移交完整病历信息；出院后随访管理及慢性病长期跟踪。标准化操作流程第一步：患者基础信息采集与建档信息录入：通过医院信息系统（HIS）或电子病历系统（EMR）进入“新建病历”模块，准确录入患者基本信息，包括：姓名（某）、性别、出生日期、证件号码号（加密存储）、医保类型、医保卡号、紧急联系人信息（姓名某、关系、联系方式号）；现住址（精确到区县，不涉及门牌号）、职业、过敏史（药物、食物等）、既往病史（重点记录慢性病、手术史、输血史）。信息校验：系统自动校验证件号码号格式、医保卡号有效性，保证信息无遗漏或错误；对过敏史等关键字段进行“必填”标记，防止漏填。建档确认：校验通过后唯一病历号（如“HIS+日期+流水号”），关联患者基本信息，形成初始电子档案。第二步：诊疗过程动态记录门诊/住院病历记录：主诉：简明描述患者主要不适症状（如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”），不超过20字；现病史：按时间顺序记录发病诱因、病情演变、诊疗经过（如“3天前受凉后出现咳嗽，为干咳，自行服用‘感冒药’（具体药名不详），症状未缓解，1天前出现发热，T38.5℃”）；体格检查：记录生命体征（T、P、R、BP、SpO2）、阳性体征及重要阴性体征（如“咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音”）；辅助检查：列出检查项目、结果及报告日期（如“血常规（2024-05-01）：WBC12.0×10⁹/L，N80%；胸片（2024-05-01）：双肺纹理增多”）；诊断与计划：初步诊断（如“急性上呼吸道感染”）、鉴别诊断、诊疗计划（如“完善血常规+CRP，嘱多休息，多饮水，口服‘布洛芬缓释胶囊’0.3gq8h”）。实时更新：每次复诊、检查、用药或病情变化时，在原病历基础上以“病程记录”形式补充内容，标注记录时间及操作医师（如“2024-05-0210:00张*医师患者体温降至37.2℃，咳嗽减轻，继续原治疗方案”）。第三步：多科室协作与病历共享会诊申请：当患者需跨科室诊疗时，主管医师在系统中发起会诊申请，填写会诊原因、目的及已提供资料（如“患者某，男，65岁，‘糖尿病史10年’，近日出现视物模糊，请眼科会诊”），并当前病历摘要。会诊记录：会诊科室医师在24小时内完成会诊，通过系统反馈意见（如“检查：双眼视力0.8，眼底可见微血管瘤；诊断：糖尿病视网膜病变Ⅰ期；建议：控制血糖，定期复查眼底”），主管医师将会诊记录整合至患者主病历。权限内共享：患者转诊或转院时，经主管医师授权，通过“病历共享模块”向接收机构发送加密病历包（包含基本信息、诊疗记录、检查报告等），接收机构凭机构ID及患者授权码解阅。第四步：电子存档与随访管理存档审核：患者出院或诊疗结束后，主管医师对病历内容进行完整性审核（保证关键信息无遗漏），确认无误后提交至电子病历服务器，系统自动标记“已归档”状态，保存期限符合《医疗机构病历管理规定》（如住院病历保存不少于30年）。随访计划：根据患者病情制定随访方案（如“高血压患者：出院后1周、1个月、3个月复诊，记录血压控制情况”），通过系统发送随访提醒（短信或APP通知），并记录随访结果（如“2024-05-10电话随访：血压130/85mmHg，规律服药”）。电子病历模板结构示例模块字段名称填写规范患者基本信息姓名使用真实姓名（某），禁止使用代号证件号码号加密存储，仅授权人员可解密紧急联系人电话填写*号，保证紧急情况下可联系主诉症状描述简明扼要，不超过20字，如“右侧腰痛伴血尿2小时”现病史发病诱因明确记录（如“进食海鲜后”或“剧烈运动后”）病情演变按时间顺序，详细记录症状变化、用药效果体格检查生命体征记录具体数值（如“T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP140/90mmHg”）阳性体征重点记录与诊断相关的体征（如“麦氏点压痛、反跳痛”）辅助检查检查项目名称填写规范全称（如“腹部CT平扫”而非“CT”）检查结果客观描述，避免主观判断（如“肝右叶见低密度灶，直径1.5cm”）诊断初步诊断按ICD-10编码规范填写（如“I10：原发性高血压”）诊断依据列出支持诊断的关键依据（如“BP≥140/90mmHg，3次非同日测量”）诊疗计划用药信息记录药品通用名、剂量、用法、疗程（如“阿司匹林肠溶片100mgqdpo”）随访安排明确时间、方式（如“2024-06-01门诊复诊，携带近期血糖监测记录”）使用规范与风险防控数据安全与隐私保护严格执行权限管理：不同岗位人员仅可访问职责范围内的病历信息（如护士不可修改诊断，医师不可修改患者证件号码号）；禁止外泄患者隐私：严禁在非工作场合谈论患者信息，病历打印后及时销毁草稿，电子病历传输需加密；定期备份：服务器每日自动备份病历数据，异地存储备份文件，防止数据丢失。填写规范要求内容真实准确：禁止伪造、篡改病历，记录需基于客观事实，诊断需有充分依据；语言专业简洁：使用医学术语，避免口语化表达（如“肚子疼”规范为“腹痛”）；时效性要求：门诊病历即时完成，住院病历24小时内完成，病程记录每日更新。共享与使用限制共享需患者授权：除法律法规规定情形（如公共卫生事件上报）外，病历共享需取得患者书面或电子授权；严禁超范围使用：接收机构仅可将共享病历用于该患者诊疗，不得用于其他目的或向第三方泄露；共享记录留痕：系统自动记录共享时间、接收机构、操作人员，可追溯查询。异常情况处理信息错误修改：发觉录入错误时，由原操