保险理赔合同2026年理赔条款

保险理赔合同2026年理赔条款第一条总则本条款（以下简称“本条款”）与主保险合同共同构成保险人与被保险人之间关于保险事故发生后的赔付事宜的完整约定。本条款适用于主保险合同所承保的各类保险业务，并根据具体险种和保险事故类型，主保险合同的相关约定优先适用。本条款未尽事宜，依照中国相关法律、法规及主保险合同约定执行。争议解决适用中华人民共和国法律，通过协商或主保险合同约定的争议解决方式解决。第二条定义与解释除非本条款另有定义，下列词语具有以下含义：（一）保险事故：指导致保险标的发生损失的事件，具体范围以主保险合同及相关保险条款为准。（二）保险金：指保险人依照本条款及主保险合同约定，向被保险人或受益人给付的赔款或保险给付。（三）损失：指保险事故直接导致的、在保险责任范围内的财产减少、费用增加或人身损害。（四）被保险人：指根据主保险合同约定享有保险利益并承担缴款义务的人。（五）受益人：指根据主保险合同约定，在保险事故发生时享有保险金请求权的人。（六）合理费用：指为处理保险事故、进行损失评估、恢复保险标的状态等所必须的、合理且必要的支出，具体范围和标准由保险人根据保险合同约定或相关规定确定。（七）实际现金价值：指保险标的在损失发生时的当前市场价值，扣除残值后的金额。（八）重置成本：指用与保险标的相同或类似的新物质、新技术替换受损部分所需的成本，但不超出保险金额。（九）免赔额：指保险赔付金额中，由被保险人自行承担的部分。（十）免赔率：指保险赔付金额按一定比例扣除的数额。（十一）赔偿限额：指保险人对单项保险事故或整个保险期间累计承担赔付责任的上限。（十二）保险期间：指主保险合同约定的保险生效日起至终止日的期限。（十三）网络安全事件：指因网络攻击、系统故障、黑客入侵、病毒传播等原因导致网络系统、数据或服务中断、泄露或遭受非法访问、破坏等事件。（十四）人工智能损害：指因人工智能系统（包括但不限于算法、软件、硬件）的故障、错误、设计缺陷或不当使用，导致人身伤害、财产损失或责任承担的事件。（十五）基因技术风险：指因基因检测、基因编辑、基因治疗等生物技术应用，直接或间接引发的健康风险、伦理争议或法律纠纷。第三条理赔原则（一）本保险理赔活动遵循最大诚信原则、损失补偿原则、近因原则和合理施救原则。（二）保险人的赔付以保险合同约定的保险责任和保险金额为依据，不得超出。（三）被保险人应采取合理措施防止或减少损失，保险人有权对施救措施及其效果进行监督和评估，并据此调整赔偿金额。第四条理赔请求与通知（一）被保险人应在知道或应当知道保险事故发生后【Ten(10)】个工作日内，以主保险合同约定的方式或保险人另行通知的方式，及时向保险人报案。延迟报案可能导致保险人无法核实情况或行使调查权，由此产生的后果由被保险人承担。（二）被保险人应在保险人要求时，在合理期限内提供与索赔有关的全部证明材料，包括但不限于保险单、事故证明文件（如事故报告、照片、视频、第三方证明等）、损失清单、费用发票、身份证明文件、以及保险人要求的其他资料。被保险人应保证所提供资料的真实性、完整性和准确性。（三）保险人应向被保险人提供清晰、便捷的报案和索赔指引。第五条理赔审核与调查（一）保险人有权对收到的索赔请求进行形式和实质审核，确认保险事故是否发生、是否属于保险责任范围、损失程度如何、索赔金额是否合理等。（二）保险人有权根据需要，进行调查核实。调查方式包括但不限于查阅相关资料、进行现场勘查、询问被保险人、受益人及其他相关人员、委托具备资质的第三方机构进行评估或鉴定、利用大数据和科技手段进行分析等。被保险人应积极配合保险人的调查工作，提供必要的协助。（三）保险人应在收到被保险人提交的完整索赔材料后，或根据调查需要，在合理期限内（通常不超过【Twenty(20)】个工作日，经保险人合理说明理由可适当延长）作出核定结论，并以书面形式通知被保险人。第六条赔偿范围与计算方法（一）保险人的赔付范围限于保险合同约定的保险责任所导致的直接损失。因保险事故产生的间接损失、预期利益损失等通常不予赔付，除非主保险合同另有约定。（二）赔偿计算方法：1.对于财产损失：（a）发生全损的，按照保险金额扣除残值后赔付，但赔付金额不超过保险标的损失发生时的实际现金价值；或按照保险金额赔付，具体以主保险合同约定为准。涉及重置的，按重置成本赔付，但不超过保险金额，并考虑折旧因素。（b）发生部分损失的，按照实际损失赔偿，但可能扣除约定的免赔额或按照约定比例赔付。赔偿金额以不超过保险金额为限，并优先适用主保险合同关于财产损失的特定计算规则。2.对于人身伤亡：（a）因疾病导致身故或伤残的，按照主保险合同约定的身故保险金或伤残保险金标准赔付，具体按照合同约定的给付方式（如一次性给付、分期给付）执行。（b）对于医疗费用等合理费用，按照合同约定的赔付范围、赔付比例、免赔额和赔付限额执行，并与被保险人已从其他途径获得的赔偿进行抵减。3.对于责任承担：（a）保险人按照被保险人依法应承担的第三方责任，在约定的赔偿限额内进行赔付。（b）因责任事故产生的合理律师费、诉讼费等费用，在合同约定范围内予以赔付。（c）保险人在赔付后，取得对被保险人向责任第三方追偿的权利（代位求偿权），但需遵守相关法律规定。4.对于网络安全事件、人工智能损害、基因技术风险等新型风险，赔付范围和计算方法按照主保险合同的具体约定执行，可能涉及特殊评估标准和赔付比例。（三）保险人承担的赔偿金额以保险合同约定的保险金额为上限，任何一项或全部赔付的金额均不得超过该项目的保险金额。（四）本条款约定的免赔额、免赔率、赔偿限额等条款优先适用，除非主保险合同另有特别约定。第七条理赔时效（一）保险人应在收到被保险人提交的完整索赔材料及保险人要求补充的其他材料的【Ten(10)】个工作日内，或在开展调查工作的【Thirty(30)】个工作日内（以较晚者为准），初步作出赔付决定或提供书面说明，并开始处理赔付事宜。如需延迟，保险人应向被保险人提供合理理由。（二）自被保险人知道或应当知道保险事故发生之日起，被保险人向保险人提出索赔请求的权利，以及保险人行使抗辩、调查、核定等权利的期限，不受诉讼时效中断、中止或延长的影响。根据法律规定，保险索赔的诉讼时效期间为【Two(2)】年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算。第八条争议处理（一）因本条款或主保险合同引起的或与之相关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。（二）协商不成的，任何一方均有权选择以下第【___】种方式解决：1.提交【___】仲裁委员会，按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。2.依法向【___】人民法院提起诉讼。（三）仲裁或诉讼过程中，除争议事项外，双方应继续履行主保险合同中非争议部分的约定。仲裁裁决或法院判决是终局的，对双方均有约束力。第九条不保风险与除外责任（一）本保险合同中明确列明不予承保的风险（不保风险），以及根据保险性质、风险程度等因素，本条款或主保险合同约定不予承担赔付责任的情形（除外责任），均不属于保险责任范围。主要包括但不限于：1.战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、武装叛乱；2.核辐射、核污染、核爆炸；3.疫病、瘟疫、传染病；4.邪教、违法行为、犯罪活动；5.不可抗力事件；6.保险标的自身的自然属性或合理损耗；7.被保险人及其代表的故意行为、重大过失行为；8.主保险合同明确约定的其他责任免除情形。（二）除本条款明确约定的除外责任外，因违反法律、法规或政策规定、违反安全操作规程、未履行合理的告知或保证义务等导致的损失或责任，保险人亦不承担赔付责任。第十条特殊规定（一）对于主保险合同约定的附加险、特殊险种，或针对特定保险标的（如高科技设备、艺术品、数据等），本条款的相关约定可能不适用，应遵循相应的特别约定。（二）被保险人享有主保险合同约定的保险合同贷款、保险合同变更、保险合同终止等权利，相关事宜按照主保险合同约定处理。（三）保险人在理赔过程中获悉的任何一方当事人的商业秘密或个人隐私信息，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。第十一条条款解释与修订（一）本条款与主保险合同条款发生冲突或不一致时，以优先适用的条款为准。若仍存在歧义，由保险人与被保险人协商解决；协商不成的，按照本条款第八条约定处理。（二）保险人有权根据保险市场发展、风险变化、技术进步等情况，对本条款进行修订。修订后的条款自保