病种分值结算管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为规范病种分值结算工作，提高医疗资源利用效率，保障医疗质量和患者权益，根据国家相关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本地区各级各类医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等。第三条病种分值结算制度遵循公平、合理、透明、高效的原则，以病种分值为基础，结合医疗服务项目、医疗技术、医疗质量等因素，实现医疗资源的合理配置。第二章病种分值体系第四条病种分值体系由病种分值库、病种分值系数和病种分值调整机制组成。第五条病种分值库应包含本地区常见病、多发病、重大疾病等病种，并根据实际情况进行动态调整。第六条病种分值系数是根据病种复杂程度、治疗难度、医疗资源消耗等因素，对病种分值进行加权计算得出的系数。第七条病种分值调整机制应定期对病种分值进行评估和调整，确保病种分值的合理性和有效性。第三章结算流程第八条医疗机构应按照以下流程进行病种分值结算：1.病种诊断：医疗机构对患者进行诊断，确定患者所患病种。2.病种分值查询：医疗机构根据患者所患病种，查询病种分值库，获取相应病种分值。3.结算计算：医疗机构根据患者所接受的治疗项目、医疗技术等因素，结合病种分值系数，计算患者住院期间的病种分值。4.结算审核：医疗机构对结算结果进行审核，确保结算的准确性和合理性。5.结算支付：医疗机构与医疗保险机构进行结算，按照结算结果支付医疗费用。第四章结算管理第九条医疗机构应建立健全病种分值结算管理制度，明确各部门职责，确保结算工作的规范运行。第十条医疗机构应加强对病种分值结算人员的培训，提高其业务水平和工作能力。第十一条医疗机构应定期对病种分值结算工作进行自查，发现问题及时整改。第十二条医疗机构应积极配合医疗保险机构开展病种分值结算工作，及时提供相关资料。第五章监督检查第十三条本地区卫生行政部门负责对病种分值结算制度执行情况进行监督检查。第十四条监督检查内容包括：1.病种分值库的建立和更新情况；2.病种分值系数的制定和调整情况；3.病种分值结算流程的执行情况；4.病种分值结算结果的准确性、合理性；5.医疗机构病种分值结算管理制度的执行情况。第十五条对违反本制度的行为，卫生行政部门将依法予以查处。第六章附则第十六条本制度由本地区卫生行政部门负责解释。第十七条本制度自发布之日起施行。以下为详细内容：第一章总则第一条为规范病种分值结算工作，提高医疗资源利用效率，保障医疗质量和患者权益，根据国家相关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本地区各级各类医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等。第三条病种分值结算制度遵循公平、合理、透明、高效的原则，以病种分值为基础，结合医疗服务项目、医疗技术、医疗质量等因素，实现医疗资源的合理配置。第二章病种分值体系第四条病种分值体系由病种分值库、病种分值系数和病种分值调整机制组成。第五条病种分值库应包含本地区常见病、多发病、重大疾病等病种，并根据实际情况进行动态调整。第六条病种分值系数是根据病种复杂程度、治疗难度、医疗资源消耗等因素，对病种分值进行加权计算得出的系数。第七条病种分值调整机制应定期对病种分值进行评估和调整，确保病种分值的合理性和有效性。第三章结算流程第八条医疗机构应按照以下流程进行病种分值结算：1.病种诊断：医疗机构对患者进行诊断，确定患者所患病种。2.病种分值查询：医疗机构根据患者所患病种，查询病种分值库，获取相应病种分值。3.结算计算：医疗机构根据患者所接受的治疗项目、医疗技术等因素，结合病种分值系数，计算患者住院期间的病种分值。4.结算审核：医疗机构对结算结果进行审核，确保结算的准确性和合理性。5.结算支付：医疗机构与医疗保险机构进行结算，按照结算结果支付医疗费用。第四章结算管理第九条医疗机构应建立健全病种分值结算管理制度，明确各部门职责，确保结算工作的规范运行。第十条医疗机构应加强对病种分值结算人员的培训，提高其业务水平和工作能力。第十一条医疗机构应定期对病种分值结算工作进行自查，发现问题及时整改。第十二条医疗机构应积极配合医疗保险机构开展病种分值结算工作，及时提供相关资料。第五章监督检查第十三条本地区卫生行政部门负责对病种分值结算制度执行情况进行监督检查。第十四条监督检查内容包括：1.病种分值库的建立和更新情况；2.病种分值系数的制定和调整情况；3.病种分值结算流程的执行情况；4.病种分值结算结果的准确性、合理性；5.医疗机构病种分值结算管理制度的执行情况。第十五条对违反本制度的行为，卫生行政部门将依法予以查处。第六章附则第十六条本制度由本地区卫生行政部门负责解释。第十七条本制度自发布之日起施行。（注：以上内容为病种分值结算管理制度的框架，具体内容需根据实际情况进行调整和完善。）第2篇第一章总则第一条为规范医疗机构病种分值结算工作，提高医疗服务质量，保障医疗资源合理配置，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于参加医疗保险的医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等。第三条病种分值结算制度遵循公平、合理、透明、高效的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用。第二章病种分值设定第四条病种分值是指医疗保险基金支付给医疗机构的每一病例所对应的支付标准。第五条病种分值设定依据以下因素：（一）疾病诊断依据：依据国家卫生健康委员会发布的疾病诊断标准，对疾病进行分类和编码。（二）疾病治疗难度：根据疾病的治疗过程、治疗手段、治疗周期等因素，评估疾病的治疗难度。（三）医疗资源消耗：依据医疗资源消耗量，包括药品、耗材、检查、治疗等费用。（四）医疗服务质量：根据医疗服务的规范程度、治疗效果、患者满意度等因素。第六条病种分值设定程序：（一）由医疗保险经办机构组织相关专家成立病种分值设定小组。（二）病种分值设定小组根据国家相关政策和标准，结合本地实际情况，制定病种分值设定方案。（三）病种分值设定方案经医疗保险经办机构审核，报同级人民政府批准后实施。第三章病种分值结算流程第七条病种分值结算流程如下：（一）医疗机构按照国家规定的诊断标准，对患者的疾病进行诊断，并填写病种分值结算申请表。（二）医疗保险经办机构对医疗机构提交的病种分值结算申请表进行审核，确认病种分值。（三）医疗保险经办机构根据审核通过的病种分值，计算医疗保险基金支付金额。（四）医疗保险基金支付金额经医疗保险经办机构与医疗机构协商一致后，支付给医疗机构。第四章病种分值调整第八条病种分值调整依据以下因素：（一）疾病治疗成本变化：根据药品、耗材、检查、治疗等费用变化，调整病种分值。（二）医疗服务质量变化：根据医疗服务的规范程度、治疗效果、患者满意度等因素，调整病种分值。（三）疾病治疗难度变化：根据疾病的治疗过程、治疗手段、治疗周期等因素，调整病种分值。第九条病种分值调整程序：（一）医疗保险经办机构组织相关专家成立病种分值调整小组。（二）病种分值调整小组根据国家相关政策和标准，结合本地实际情况，制定病种分值调整方案。（三）病种分值调整方案经医疗保险经办机构审核，报同级人民政府批准后实施。第五章监督检查第十条医疗保险经办机构对病种分值结算工作进行监督检查，确保病种分值结算制度的落实。第十一条监督检查内容包括：（一）医疗机构病种分值结算申请表的填写是否符合规定。（二）医疗保险基金支付金额的计算是否准确。（三）病种分值调整是否符合规定。（四）医疗机构是否存在违规行为。第十二条医疗保险经办机构对监督检查中发现的问题，应及时进行处理，并追究相关责任。第六章法律责任第十三条违反本制度规定，有下列行为之一的，由医疗保险经办机构责令改正，并按照有关规定予以处罚：（一）未按照规定填写病种分值结算申请表的。（二）伪造、篡改病种分值结算申请表的。（三）未按照规定进行病种分值调整的。（四）其他违反本制度规定的行为。第十四条违反本制度规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第七章附则第十五条本制度由医疗保险经办机构负责解释。第十六条本制度自发布之日起施行。（注：本制度为示例性文本，具体内容需根据当地实际情况和法律法规进行调整。）第3篇第一章总则第一条为规范病种分值结算工作，提高医疗资源利用效率，保障医疗机构和患者的合法权益，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于参加医疗保险的医疗机构及其医务人员，以及参加医疗保险的患者。第三条病种分值结算制度以公平、合理、透明为原则，以医疗服务质量和患者满意度为导向，实现医疗保险基金的有效使用。第四条医疗保险管理部门负责病种分值结算制度的制定、实施和监督。第二章病种分值设定第五条病种分值是指根据疾病诊疗难度、医疗资源消耗、医疗费用等因素，对各类疾病诊疗项目设定的分值。第六条病种分值设定应遵循以下原则：（一）科学合理：根据疾病诊疗规范、临床路径和医疗资源消耗等因素，科学设定病种分值。（二）公平公正：病种分值设定应公平公正，避免人为干预，确保各类疾病诊疗项目分值合理。（三）动态调整：根据医疗技术发展、疾病谱变化等因素，定期对病种分值进行调整。第七条病种分值设定程序：（一）医疗保险管理部门组织专家对各类疾病诊疗项目进行评估，确定病种分值。（二）向社会公开征求意见，对病种分值进行修订。（三）经医疗保险管理部门批准后，正式实施病种分值。第三章病种分值结算流程第八条病种分值结算流程包括以下步骤：（一）医疗机构根据患者病情，按照诊疗规范和临床路径，确定诊疗项目。（二）医疗机构将诊疗项目与病种分值对应，计算患者应结算的分值。（三）医疗保险管理部门对医疗机构提交的结算数据进行审核，确认结算分值。（四）医疗保险管理部门根据结算分值，计算医疗保险基金支付金额。（五）医疗保险基金支付金额与医疗机构结算金额进行核对，无误后支付。第四章病种分值结算管理第九条医疗保险管理部门应建立健全病种分值结算管理制度，确保结算工作的规范、高效。第十条医疗保险管理部门应加强对医疗机构病种分值结算工作的监督，确保结算数据的真实、准确。第十一条医疗保险管理部门应定期对病种分值结算工作进行评估，分析结算数据，发现和纠正问题。第十二条医疗机构应建立健全病种分值结算内部管理制度，确保结算工作的规范、高效。第十三条医疗机构应加强对医务人员病种分值结算工作的培训，