整形诊所病历管理制度范本(3篇)

第1篇一、总则第一条为加强本诊所病历管理，确保病历资料的完整、准确、规范，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本诊所所有医护人员及病历管理人员。第三条本制度所称病历，是指医疗机构在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。二、病历管理原则第四条病例管理应遵循以下原则：（一）真实性：病历记录必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。（二）完整性：病历资料应完整记录患者的诊疗信息，包括诊断、治疗、护理、检查、检验等。（三）及时性：病历记录应于诊疗活动完成后及时完成。（四）规范性：病历书写应符合国家有关规范要求。（五）保密性：病历资料应严格保密，不得随意泄露。三、病历管理制度第五条病历书写要求（一）病历书写应使用规范的医学术语和文字。（二）病历书写应字迹工整、清晰，不得涂改、挖补、剪贴。（三）病历书写应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院情况等内容。（四）病历书写应注明诊疗活动的日期、时间、地点、操作者姓名等。第六条病历保存与归档（一）病历保存期限：根据国家规定和本诊所实际情况，病历保存期限为30年。（二）病历归档：病历应按照时间顺序排列，装入病历夹，归档保存。（三）病历查阅：患者或其代理人、其他医疗机构的医护人员、卫生行政部门等依法查阅病历时，应按照相关规定办理。第七条病历修改与补充（一）病历修改：病历如有错漏，应由原记录者修改，并注明修改日期、修改人签名。（二）病历补充：病历如有遗漏，应由相关医护人员补充，并注明补充日期、补充人签名。第八条病历信息化管理（一）本诊所应建立病历信息化管理系统，实现病历的电子化管理。（二）病历信息化管理系统应具备病历书写、查询、归档、统计等功能。（三）病历信息化管理系统应确保病历资料的安全、完整、准确。四、病历质量监控第九条病历质量监控部门本诊所设立病历质量监控部门，负责病历质量的监控、评估和整改。第十条病历质量监控内容（一）病历书写规范情况。（二）病历记录的完整性、及时性。（三）病历信息的准确性。（四）病历保密性。第十一条病历质量监控措施（一）定期开展病历质量检查，对病历质量进行评估。（二）对病历质量检查中发现的问题，及时通报相关医护人员，并督促整改。（三）对病历质量检查结果进行统计分析，总结经验，改进工作。五、责任与处罚第十二条医护人员病历管理责任（一）医护人员应严格遵守病历管理制度，认真履行病历书写、保存、归档等职责。（二）医护人员应定期参加病历书写培训，提高病历书写水平。第十三条病历管理处罚（一）违反本制度，导致病历质量问题的，给予警告、记过、降职等处分。（二）造成严重后果的，依法追究法律责任。六、附则第十四条本制度由本诊所负责解释。第十五条本制度自发布之日起施行。（注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。）第2篇第一章总则第一条为加强本诊所病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、规范性和保密性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本诊所所有医务人员、管理人员及与病历管理相关的其他人员。第三条本制度旨在规范病历的采集、记录、保存、使用和销毁等环节，确保病历的连续性、完整性和可追溯性。第二章病历的采集与记录第四条病历采集1.诊疗过程中，医务人员应详细采集患者病史、症状、体征、检查结果、诊断、治疗及护理等信息。2.采集信息应真实、准确、完整，不得伪造、篡改或隐匿。3.采集病史时，应尊重患者隐私，保护患者个人信息。第五条病历记录1.病历记录应使用规范的病历书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。2.病历记录应字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。3.病历记录应客观、真实地反映患者的病情变化和治疗过程。4.病历记录应使用医学术语，避免使用口语化表达。第三章病历的保存与使用第六条病历保存1.病历应按照国家有关规定和本诊所的病历管理制度进行保存。2.病历保存应分为纸质病历和电子病历两种形式。3.纸质病历应存放在病历柜中，并由专人负责管理。4.电子病历应存放在专用服务器中，并采取加密措施，确保数据安全。第七条病历使用1.医务人员应按照诊疗需要查阅和使用病历。2.查阅病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。3.使用病历时，应确保病历的完整性和准确性。4.病历不得外借，特殊情况需经科室负责人批准。第四章病历的销毁第八条病历销毁1.病历销毁应按照国家有关规定和本诊所的病历管理制度进行。2.病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和准确性。3.病历销毁后，应做好记录，并保存销毁记录备查。第五章病历管理的监督与考核第九条病历管理的监督1.诊所负责人应定期检查病历管理制度的执行情况。2.医疗质量管理委员会应定期对病历质量进行评估。3.质量管理部门应定期对病历管理进行监督检查。第十条病历管理的考核1.医务人员应参加病历书写规范培训，提高病历书写质量。2.医务人员病历书写质量应纳入年度考核范围。3.对病历书写质量不合格的医务人员，应进行培训和整改。第六章附则第十一条本制度由诊所医务科负责解释。第十二条本制度自发布之日起施行。以下为部分章节详细内容：第二章病历的采集与记录第一节病史采集1.患者基本信息采集：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等。2.主诉采集：询问患者就诊的主要症状、持续时间、病情变化等。3.现病史采集：详细询问患者发病经过、病情变化、治疗经过等。4.既往史采集：询问患者既往病史、手术史、药物过敏史等。5.家族史采集：询问患者家族成员的病史、遗传病史等。6.体格检查：对患者进行全面的体格检查，记录检查结果。7.辅助检查：根据病情需要，进行相应的辅助检查，记录检查结果。第二节病历记录1.病历书写格式：按照国家规定的病历书写格式进行记录。2.病历书写规范：病历书写应字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。3.病历内容：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。4.病历修改：病历如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。5.病历保存：病历应按照国家有关规定和本诊所的病历管理制度进行保存。第三章病历的保存与使用第一节病历保存1.纸质病历保存：纸质病历应存放在病历柜中，并由专人负责管理。2.电子病历保存：电子病历应存放在专用服务器中，并采取加密措施，确保数据安全。3.病历保存期限：病历保存期限按照国家有关规定执行。第二节病历使用1.查阅病历：医务人员应按照诊疗需要查阅和使用病历。2.尊重患者隐私：查阅病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。3.病历使用规范：使用病历时，应确保病历的完整性和准确性。4.病历外借：病历不得外借，特殊情况需经科室负责人批准。第四章病历的销毁第一节病历销毁程序1.核对病历：病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和准确性。2.填写销毁记录：病历销毁后，应填写销毁记录，并保存备查。第二节病历销毁方法1.纸质病历销毁：纸质病历可进行焚烧或碎纸处理。2.电子病历销毁：电子病历可进行数据删除或加密处理。第五章病历管理的监督与考核第一节病历管理的监督1.定期检查：诊所负责人应定期检查病历管理制度的执行情况。2.质量评估：医疗质量管理委员会应定期对病历质量进行评估。3.监督检查：质量管理部门应定期对病历管理进行监督检查。第二节病历管理的考核1.培训：医务人员应参加病历书写规范培训，提高病历书写质量。2.考核：医务人员病历书写质量应纳入年度考核范围。3.整改：对病历书写质量不合格的医务人员，应进行培训和整改。以上为整形诊所病历管理制度范本的主要内容，具体实施过程中可根据实际情况进行调整和完善。第3篇一、总则第一条为加强本诊所病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本诊所所有医务人员、管理人员及患者。第三条本制度遵循以下原则：（一）真实性原则：病历记录必须真实、准确、完整地反映患者的病情、诊疗过程和结果。（二）完整性原则：病历资料应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等全过程。（三）安全性原则：病历资料应妥善保管，防止泄露患者隐私。（四）连续性原则：病历记录应保持连续性，不得随意删改、伪造。二、病历的采集与记录第四条诊疗过程中，医务人员应严格按照诊疗规范采集病历资料，确保病历记录的准确性。第五条病历采集内容应包括：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。（二）主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。（三）现病史：患者发病以来的病情变化、治疗经过及效果。（四）既往史：患者既往疾病、手术、外伤、药物过敏史等。（五）家族史：患者家族成员的疾病史。（六）体格检查：生命体征、各系统检查结果。（七）辅助检查：实验室检查、影像学检查等结果。（八）诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断。（九）治疗：治疗方案、用药情况、手术记录等。（十）护理：护理措施、护理记录等。第六条病历记录应使用规范的医学术语，文字表达清晰、准确，字体工整。第七条病历记录应随时进行，不得拖延。第八条病历记录应由两名以上医务人员共同完成，确保病历内容的真实性和完整性。三、病历的审核与修改第九条诊疗完成后，由上级医师对病历进行审核，确保病历记录的准确性、完整性和规范性。第十条病历审核内容包括：（一）病历记录是否完整；（二）诊断是否准确；（三）治疗方案是否合理；（四）用药情况是否规范；（五）护理措施是否到位。第十一条如发现病历记录有误，应及时修改，并由修改人签名确认。第十二条修改病历时，应在原记录上注明修改内容、修改日期和修改人签名。四、病历的保存与查阅第十三条病历资料应按照国家有关规定进行分类、归档、保存。第十四条病历保存期限为：（一）门诊病历：自患者就诊之日起保存30年；（二）住院病历：自患者出院之日起保存30年；（三）手术病历：自手术之日起保存30年。第十五条病历查阅权限：（一）患者本人或其法定代理人；（二）医务人员；（三）卫生行政部门；（四）其他依法有权查阅病历的单位和个人。第十六条病历查阅应填写查阅登记表，登记查阅人姓名、查阅日期、查阅内容等信息。五、病历的保密与安全第十七条诊所应建立健全病历保密制度，确保患者隐私不受侵犯。第十八条诊所应采取必要的技术措施，防止病历资料泄露、丢失或损坏。第十九条诊所工作人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私。六、附则第二十条本制度由诊所医务科负责解释。第二十一条本制度自发布之日起施行。七、具体实施细则1.诊所应设立病历管理办公室，负责病历的收集、整理、归档、保存和查阅等工作。2.诊所应配备病历管理人员，负责病历的日