临床妇产科胎盘植入疾病MR评估

胎盘植入疾病MR评估目

录四、总结一、胎盘概述二、胎

盘MR

表现三、胎盘植入MR评估胎盘被称为“人类最不了解的器官”胎盘与许多产前和妊娠疾病的病理生理学密切相关，包括胎儿疾病

(双胎输血综合征和宫内生长受限)以及母婴疾病(先兆子痫)目前超声是胎盘的首选检查方式，但近些年，

MRI

检查亦有助于识别胎盘异常，包括比较常见的胎盘前置、

胎盘植入性疾病等概述胎盘胎盘发育圆盘状，中间厚，边缘薄，厚约24cm,边缘与子宫交界呈锐角胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成：羊膜是向着羊膜腔的光滑一面，称为子面；另一面底蜕膜粗糙

,称为母面；胎盘的主体部分是树杈状的绒毛原赔Ei需毛服ootog年膜头ion媒0%%胎盘解剖MR检查前准备侧卧位或左侧卧位膀胱检查前至少一小时不排空扫描序列：半傅立叶激发快速自旋回波

(SSFSE)

或稳态自由进动(SSFP)扫描范围：从上腹部到骨盆，包括会阴；推荐在膀胱-子宫下段非脂肪饱和的矢状位T1图

像，以评估膀胱和子宫下段之间明亮T1脂肪的正常线Table

1PlacentalsequencesSequenceMatemalimageplaneSlicethickness

PlacentalimageplaneSlice

thicknessT2

SSFSEAxialCor

Sag4

mm

AxialCorSag3-4mm"T2

SSFPAxialCorSag3-4mm²T1non-fat-saturatedSag3mm

Axial3-4mmDWIADC(lowb

values=10,50,100/optional)Axial3-4mm胎盘成像扫描方案以下对胎盘进行常规评估：(1)胎盘位置(2)宫颈(3)胎盘脐带插入(4)胎盘形状(5)胎盘实质(6)胎盘-子宫界面和子宫外缘(7)相邻盆腔器官胎盘MR评估胎盘位置：前壁、后壁、侧壁、子宫底、前置。在妊娠早期，胎盘开始在子宫内处于低位；随着妊娠的进展，

胎盘向上移动并远离子宫内口(移行),这与子宫体积的增加

有关；大约30周后(妊娠晚期),胎盘到达最后位置前置胎盘：妊娠28周后，a.

低置胎盘：胎盘边缘距离子宫内口2cm;b.

前置胎盘：覆盖子宫颈内口胎盘位置评估宫颈内口与胎盘边缘的关系，确定前置胎盘的程度孕24周，MR图像示宫颈管，中心粘膜高信号被逐渐增强的低信号包围

,代表宫颈间质(实心白箭),空

心箭头表示外os,

实心黑色箭头表

示宫颈内os。胎盘位于子宫前壁(

三角形)宫颈脐带插入胎盘的位置：①中

心②

偏

心③

边

缘

：胎盘边缘和绒毛膜的交

界处④帆状：远离胎盘，直接进入绒

膜羊膜胎盘脐带插入胎盘其他形态：a.副胎盘：妊娠29周的胎盘有优

势叶(实心箭)和副叶(空心

箭)b.膜状胎盘：其实质围绕着孕囊

(星号)C.轮状胎盘：胎盘边缘向后折叠

(黑箭)d.双叶胎盘：两个大小大致相等

的叶胎盘形态正常胎盘及子宫肌层的MRI

表现：a.T

2低强度外层b.T2

高信号中层C.胎盘-子宫界面T2低信号a胎盘实质T2

hypointense

outerlayerT2

hyperintense

middlelayerT2

hypointense

innerlayer

interface

betweenplacenta

and

innermyometriumPlacenta在妊娠12-24W,胎盘不成熟且相对较薄(2-2.5cm),信号均匀：a.8w

胎盘边缘不清楚(箭头)b.11w

胎盘与子宫壁之间的界面清晰，可见小叶血管(箭头)c.13w

胎盘清晰度增加，绒毛膜板清晰度更好(箭头);子宫平滑肌瘤(星号)24w-30w,

胎盘增厚，内部见垂直胎盘的线状小叶间隔低信号妊娠30w后，小叶间隔清晰可见，实质信号增高胎盘实质内发现T2低信号，代表血流信号，属于正常现象妊娠晚期，胎盘基底膜附近T2稍高信号，可能意味胎盘衰老胎盘-子宫界面胎盘-子宫界面的正常信号“亮-暗-亮”:胎盘稍高信号，子宫肌层低信号，浆膜层及子宫周血管呈高信号子宫周围血管：子宫肌层外部的迂曲血管影，

“蠕虫征”苗勒氏管发育异常造成子宫畸形，当胎盘附着子宫间隔时，纤维隔膜的血液供应有可能不足以支持成熟的胎盘蜕膜形成在子宫下段(靠近膀胱上方),剖宫产切口处T1WI

可见小斑片状低信号伪影(缝合线)邻近器官矢状位T1非脂肪饱和磁共振成像显示子宫周围的脂肪组织，如子宫下段和膀胱之间的T1高信号影，评估侵入性胎盘是否侵犯膀胱以下对胎盘进行常规评估：(1)胎盘位置：是否前置胎盘(2)宫颈：明确与胎盘的关系(3)胎盘脐带插入：中心、偏心、边缘及帆状(4)胎盘形状：副胎盘、膜状胎盘、轮状胎盘及双叶胎盘(5)胎盘实质：胎盘发育，子宫-胎盘界面清晰，小叶间隔(6)胎盘-子宫界面：“亮-暗-亮”、“蠕虫征”、附着位置(7)相邻盆腔器官：矢状位T1WI

高信号(脂肪)小结胎盘植入性疾病

(placenta

accreta

spectrum,PAS):

胎盘绒毛膜异常侵入基底蜕膜外组织，胎盘绒毛侵入蜕膜及下方子宫肌层的不同

深度，引起胎盘粘连

(placenta

accreta)、植

入

(increta)

及穿透(

percreta)发病率：在过去的40年中，从1/30000例孕妇上升至1/300例，且还在

不断上升危险因素：剖宫产史，前置胎盘，高龄孕妇，高分娩率和胎次，多

次刮宫流产以及胎盘低前位第二部分：胎盘植入性疾病概述胎盘粘连

(placenta

accreta):胎盘绒毛牢固附着于肌

层，但不侵犯胎盘植入

(placentaincreta):绒毛侵入肌层，但不达

浆膜层胎盘穿透

(placentapercreta

):绒毛侵入横贯子宫肌层

或累及周围结构胎盘植入性疾病分型SerosaDeciduaPlacentaNormalIncretaAccretaT2-dark

bandsPlacentalbulgeLossofT2

hypointense

interfaceMyometrialthinningBladderwall

interuptionFocal

exophyticmassAbnormalvascularizationo

theplacentalbedPlacentalheterogeneityAsymmetricthickening/shapeof

the

placentaPlacental

ischemic

infarctionAbnormal

intraplacental

vascularityOneormoreareasofhypointensityonT2-weightedimages,which

are

usually

linear

in90%(95%CI65-93%)configurationandoftencontactthematernal

surface

of

the

placentaDeviationoftheuterineserosafromthe

expectedplane

caused

by

abnormal

bulge

of100%(95%CI92-100%)placentaltissuetowardadjacentorgans,typicallytowardthe

bladder

and

parametrium.Theuterineserosamaybe

intact,butthe

outline

shape

is

distortedLossofathindarklinebehind

theplacental

bed,as

seen

on

T2-weighted

images

90%(95%CI

84-96%)Thinningofthemyometriumovertheplacentato

less

than

1mm

or

even

invisible90%(95%CI87-95%)Iregularityordisruptionofthenormal

hypointense

bladderwall,which

can

be

acompanied

100%(95%CI97-100%)bybloodproducts

inthe

bladder

lumenPlacentaltissueseenprotrudingthroughtheuterinewalland

extendingbeyond

it95%(95%CI95-100%)Mostcommonlyseeninsideat

leastpartially

filled

urinary

bladder

and

laterally

into

theparametriumf

Prominentvesselsintheplacentalbedwithdisruptionof

theuteroplacental

interface.They100%(95%CI96-100%)mayextendtotheunderlyingmyometriumto

a

variable

degree,reaching

up

to

the

uterineserosa;andmaybeaccompaniedby

extensive

neovascularization

around

the

bladder,uterus,andvaginaHeterogeneoussignalwithintheplacenta,whichcanbeseenon

both

TI-and

T2-weighted70%(95%CI58-81%)sequencesPartoftheplacenta,theportion

involvedwithPASandusually

the

part

overlying

the

internal

50%(95%CI

39-61%)os(incasesofplacentaprevia)areasymmetricallythickened,compared

to

therest

of

theplacentaltissueIntheacutephase,areasofT2Whyperintensityand

TIWhypointensity

are

present.Areas

of

60%(95%CI49-70%)asymmetricplacentalthinningarenotedwithchronic

infarctionAbnormalvessels,tortuousenlargedflowvoidsonT2-weightedimages

deepwithin

the70%(95%C165-79%)placentaPAS疾病的异常MR表现Table

1Resultsofimagingexperts

surveyand

literature

review

summaryMagneticresonance

Definition

imaging

findingAccuracybasedon

expert

opinion胎盘异质性胎盘内T1WI和T2WI不均匀信号以及形态异常，可以由几种胎盘内异常组成，包括T2暗带，胎盘内血管过度异常和轮廓不规则/隆起T2W上胎盘边缘不规则形状低信号，起源于母体表面，厚度不同(6-20mm

或以上),可迂曲横穿胎盘；推测由于胎盘内反复出血或梗死引起的纤维蛋白沉积区域胎盘内异常暗带体积增加与胎盘侵犯深度之间存在关联，是诊断胎T2低信号暗带盘植入性疾病敏感性较高的MRI特征T2低信号暗带T2W胎盘后低信号线中断在PAS植入区域可观察到T2W胎盘后低信号线中断，联合子宫肌层变薄等其他体征会增加PAS疾病诊断的敏感性胎盘床由位于胎盘下方的蜕膜和邻近的子宫肌层构成；在胎盘异常的情况下，胎盘床的血管结构表现出重大改变，血管不均匀分布且

大小粗细不均；胎盘的侵略性越强，子宫胎盘的血管变化越明显在MRI上识别这一特征对PAS的诊断具有较高的准确性，可延伸至子宫浆膜、膀胱外间隙(“膀胱血管”征)或子宫旁脂肪组织内(“子宫旁血管”征),表现为广泛网格状流空效应

h胎盘床血管异常胎盘床血管异常h胎盘内血管增生胎盘实质内杂乱无章的扩张血管，可能是PAS疾病诊断的有用标志,但存在争议性胎盘卒中PAS可能与胎盘局灶性卒中相关，表现为胎盘变薄，尚未达到共识kMRI

可显示胎盘子宫后壁，其中包括子宫肌层和浆膜，典型征象表现子宫三层信号，低-高-低，,子宫肌层中间有丰富血管呈高信号妊娠后期可能会出现极度的变薄，但不会完全消失；诊断PAS时，

此征象应与其他征象结合评估子宫肌层变薄、断裂子宫局部膨隆子宫隆起导致子宫下段加宽，子宫呈沙漏状，而不是典型的倒梨形子宫轮廓的隆起被认为是评估子宫肌层侵犯的有意义征象局灶性外生肿块(胎盘组织)的存在对PAS

疾病具有高度特异性，通常位于膀胱前方或子宫旁胎盘局灶性外生肿块的存在与胎盘穿透高度相关子宫外生性肿块g膀胱侵犯膀胱侵犯：膀胱壁中断或呈“帐篷状”时，可能怀疑膀胱侵犯；MRI上显示膀胱腔内胎盘组织对膀胱受累具有高度特异性f矢状位T1成像显示子宫-膀胱间的高信号脂肪，缺失需警惕是否侵犯膀胱侵犯“膀胱血管征”示从子宫到膀胱的大量迂曲信号空洞，是膀胱壁(包括浆膜)受累的预测指标膀胱侵犯Table5Stnuctuared

rporting

for

placenta

accrea

spectrum

disorder Clinicat:key

clinical

informatbion

prior

to

MRI1、临床病史-Patient

ag-Gestational

age-NumberofpreviousCesarean

sections-Relevantultrasoundfindings,ifavailablePresence

ofplacenta

previa

2、胎盘位置，是否前置胎盘

LocationoftheplacentMREdetectplaccentalimvasionIt

is

recommended

to

include

the

presence

or

absence

ofthe

followingimaging

findings

in

the

imaging

report:1.T2-dakintraplacental

bands2.

Placcntaluterine

bulge3.Lossofretroplacental

T2-bypointene

line4.Myometrialthiming5.

Bhdder

wallintemuption6.Focal

exopbytic

mass3、描述胎盘侵犯的影像表

现，联合征象评估胎盘粘

连、植入和穿透7.Abnomalvascularizationof

placenualbed8.Placental

heterogeneity9.Asymmetricshape/thickeningof

theplacenta10.Placental

ischene

infartion11.Abnormal

intraplacental

vascularityMRE

suspected

depth

ofplacental

invasionAccretaorincrectaPlacenta

pereretaMRE

topography

of

the

placenta

invasionTodetermine

the

topographyof

theplacntainvasion,alineisdrawnperpendicularly

to

the

middle

of

the

posterior

bladder

wall,detemining

an

upper

area

nanedS1,which

mainlycoresponds

to

theukerine

body,and

an

area

below

this

line,naned

S2,which

involves

thekowersegment,ervix,and

upper

vagina4、子宫外侵犯MRIevidence

ofextrukerine

extensionBladder

invasiom:location

and

stnuctures

involvedParametrial

invasion:kocation

andstructures

involved胎盘植入性疾病的结构化报告MRIT2低信号暗带T2上的一个或多个低信号区，通常呈线性，形态并常与母体

胎盘表面接触T2胎盘后低信号线丢失T2示胎盘床后低信号细线消失胎盘床血管异常胎盘床血管破坏正常子宫-胎盘界面；可不同程度延伸至下方子宫肌层，直至子宫浆膜；甚至伴有膀胱，子宫和阴道周

围广泛的新血管形成胎盘内血管增生T2上显示血管异常，迂曲增大的血流空洞位于胎盘中央深

处胎盘卒中急性期出现T2高、T1低信号区；慢性期胎盘不对称变薄子宫肌层变薄、断裂胎盘上的子宫肌层变薄到小于1毫米，甚至看不见子宫局部膨隆胎盘组织向邻近器官(通常是膀胱