叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血妊娠相关个案护理

叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血妊娠相关个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，G1P0，孕24+3周，因“头晕、乏力2周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。平素月经规律，周期30天，经期5天，经量中等。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前上述症状加重，伴心悸、气短，行走约50米即感明显不适，偶有视物模糊，无头痛、视物旋转，无恶心、呕吐，无腹痛、阴道流血流液。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：WBC5.2×10⁹/L，RBC2.8×10¹²/L，Hb75g/L，Hct0.23，MCV115fl，MCH32pg，MCHC300g/L，PLT210×10⁹/L。门诊以“妊娠合并贫血（巨幼细胞性贫血可能）”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重较孕前增加5kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无特殊药物服用史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，G1P0。家族史：父母均体健，否认遗传性疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。身高160cm，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点。睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，舌面光滑，无舌炎、溃疡。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高22cm，腹围88cm，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩，胎膜未破。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：WBC5.2×10⁹/L，RBC2.8×10¹²/L，Hb75g/L，Hct0.23，MCV115fl（正常80-100fl），MCH32pg（正常27-34pg），MCHC300g/L（正常320-360g/L），PLT210×10⁹/L，RDW18%（正常11.5-14.5%），网织红细胞计数0.015（正常0.005-0.015）。2.血清叶酸及维生素B₁₂测定（2025-03-10入院后）：血清叶酸3.2nmol/L（正常7.0-42.0nmol/L），维生素B₁₂380pmol/L（正常133-675pmol/L）。3.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生活跃，粒系、红系均明显增生，以红系增生为主，红系呈巨幼样变，胞体大，核染色质疏松，核仁明显，胞浆丰富；粒系可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞；巨核系数量正常，可见巨型血小板。符合巨幼细胞性贫血骨髓象改变。4.生化检查（2025-03-10）：肝肾功能、电解质、血糖均正常，总胆红素18μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），间接胆红素12μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L）。5.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。6.产科超声（2025-03-11）：宫内单活胎，胎头双顶径6.2cm，股骨长4.5cm，羊水最大深度4.8cm，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D2.3，胎儿生长发育与孕周基本相符。（六）案例评估总结患者为孕24+3周初产妇，以头晕、乏力、心悸为主要表现，结合血常规示大细胞性贫血（MCV115fl），血清叶酸降低（3.2nmol/L），骨髓穿刺提示巨幼细胞性贫血骨髓象，诊断为“妊娠合并叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血（中度）”。目前患者存在中度贫血，心率偏快，精神状态欠佳，食欲减退，需及时给予叶酸补充、营养支持及对症护理，同时密切监测母儿情况，预防贫血相关并发症的发生。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与叶酸缺乏导致贫血，机体组织供氧不足有关患者主诉头晕、乏力2周，加重3天，行走约50米即感明显不适，心率102次/分，Hb75g/L，均提示机体因贫血导致组织缺氧，活动耐力下降。（二）营养失调：低于机体需要量与叶酸摄入不足、妊娠需求量增加有关患者血清叶酸3.2nmol/L，低于正常范围，食欲减退，孕中期胎儿生长发育对叶酸需求量增加，导致叶酸缺乏，出现营养失调。（三）焦虑与担心贫血对自身及胎儿健康影响有关患者为初产妇，对妊娠合并贫血的疾病知识缺乏，担心贫血会影响胎儿生长发育及分娩安全，表现为精神紧张、情绪焦虑。（四）有胎儿生长受限的风险与母体贫血导致胎盘供血供氧不足有关母体贫血时，胎盘血供中氧气和营养物质减少，可能影响胎儿的生长发育，目前超声提示胎儿生长与孕周基本相符，但仍需警惕胎儿生长受限的发生。（五）知识缺乏：缺乏叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血的疾病知识及孕期营养知识患者对叶酸缺乏的原因、危害及如何通过饮食和药物补充叶酸等知识不了解，导致出现叶酸缺乏的情况。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极的护理干预，患者贫血症状得到改善，叶酸水平恢复正常，活动耐力提高，营养状况改善，焦虑情绪缓解，掌握孕期营养及疾病相关知识，母儿安全度过孕期。（二）具体目标1.患者入院1周内头晕、乏力症状减轻，心率恢复至80-90次/分，2周内Hb上升至90g/L以上，活动耐力明显提高，可独立完成日常活动。2.患者入院1周内食欲改善，能够主动摄入富含叶酸的食物，2周内血清叶酸水平恢复至正常范围（7.0-42.0nmol/L）。3.患者入院3天内焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，情绪稳定。4.孕期定期产检，胎儿生长发育与孕周相符，无胎儿生长受限等并发症发生。5.患者出院前能够说出叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血的病因、危害及预防措施，掌握富含叶酸食物的种类及孕期营养搭配方法。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预1.休息与活动指导：评估患者的活动耐力，为患者制定合理的休息与活动计划。急性期嘱患者卧床休息，减少体力消耗，避免突然改变体位，防止体位性低血压导致头晕跌倒。卧床期间协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等。随着贫血症状改善，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走逐步过渡到室外活动，活动强度以患者不感到疲劳为宜。每天监测患者的活动情况及心率变化，根据患者的耐受程度及时调整活动计划。2.氧疗护理：若患者出现心悸、气短明显，SpO₂低于95%时，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，改善机体缺氧状态。吸氧过程中密切观察患者的呼吸、心率、SpO₂变化，记录吸氧时间及效果。3.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是心率、血压、呼吸及SpO₂，每天测量并记录。观察患者头晕、乏力、心悸等症状的变化情况，及时发现病情加重的迹象。定期复查血常规，观察Hb、RBC、MCV等指标的变化，评估贫血改善情况，为治疗和护理提供依据。（二）营养失调的护理干预1.饮食指导：向患者及家属讲解富含叶酸的食物种类，指导患者合理搭配饮食。叶酸广泛存在于新鲜绿叶蔬菜（如菠菜、生菜、芦笋、西兰花等）、动物肝脏（如猪肝、鸡肝等）、豆类、坚果、蛋类、奶制品等食物中。告知患者叶酸易被高温破坏，烹饪时应注意急火快炒或凉拌，以减少叶酸的损失。根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，保证每天摄入足够的叶酸。鼓励患者少食多餐，增加进食次数，改善食欲。每天评估患者的饮食摄入情况，及时调整饮食计划。2.药物护理：遵医嘱给予叶酸片口服，每次10mg，每日3次。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知患者按时服药的重要性。观察患者服药后的反应，有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适症状，及时报告医生处理。定期复查血清叶酸水平，根据检查结果调整药物剂量。3.营养监测：每周测量患者的体重，观察体重变化情况。定期复查血常规、血清叶酸等指标，评估营养状况改善情况。记录患者的进食量及饮食种类，为调整营养方案提供依据。（三）焦虑的护理干预1.心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的焦虑程度及原因。通过焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为58分，属于中度焦虑。2.健康教育：向患者详细讲解叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血的病因、治疗方法、预后及对母儿的影响，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻其对疾病的恐惧。向患者介绍成功的病例，增强患者的信心。定期组织孕期保健知识讲座，邀请患者参加，让患者与其他孕妇交流经验，缓解焦虑情绪。3.心理支持：鼓励患者表达自己的感受，给予患者情感上的支持和安慰。耐心解答患者的疑问，满足患者的合理需求。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、散步等，缓解紧张情绪。家属是患者重要的支持系统，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同帮助患者缓解焦虑。4.情绪监测：每天观察患者的情绪变化，通过与患者沟通交流，评估焦虑情绪的缓解情况。患者入院3天后SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解；出院前SAS评分为38分，焦虑情绪基本消失。（四）胎儿生长受限风险的护理干预1.胎儿监测：定期进行产科超声检查，监测胎儿的生长发育情况，包括双顶径、股骨长、腹围等指标，每2周复查一次超声，观察胎儿生长曲线的变化。每天数胎动，指导患者正确数胎动的方法，即早、中、晚各数1小时，将3次胎动次数相加乘以4，得到12小时胎动数，正常应不少于10次。若胎动异常（如胎动明显减少或增多），及时报告医生进行进一步检查。2.胎心监测：孕32周后每周进行一次胎心监护，了解胎儿在宫内的储备能力。胎心监护过程中密切观察胎心基线、变异及加速情况，若出现胎心监护异常，及时采取相应措施。3.母体情况监测：积极治疗母体贫血，改善胎盘供血供氧。密切监测母体的血压、血糖、血常规等指标，预防其他并发症的发生，为胎儿生长发育提供良好的宫内环境。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者讲解叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血的病因（如饮食摄入不足、妊娠需求量增加、吸收障碍等）、临床表现（如头晕、乏力、心悸、面色苍白等）、诊断方法及治疗原则。告知患者叶酸缺乏若不及时治疗，可能导致胎儿神经管畸形、早产、胎儿生长受限等并发症，强调早期治疗的重要性。2.孕期营养知识宣教：向患者讲解孕期营养的重要性，指导患者合理搭配饮食，保证各种营养素的均衡摄入。除了叶酸外，还应注意补充蛋白质、铁、钙、维生素等营养素。告知患者孕期不同阶段的营养需求特点，如孕早期应重点补充叶酸，孕中晚期应增加蛋白质、铁的摄入。指导患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.出院指导：出院前为患者进行全面的出院指导，包括继续服药的方法、饮食注意事项、活动与休息要求、定期产检的时间及项目等。告知患者出院后若出现头晕、乏力加重、胎动异常、腹痛、阴道流血流液等情况，应及时就医。为患者提供咨询电话，方便患者出院后随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、孕周、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，患者的贫血症状得到明显改善，焦虑情绪缓解，取得了良好的护理效果。2.多维度护理干预：从生理、心理、营养、健康教育等多个维度对患者进行护理干预，不仅关注患者的贫血症状改善，还重视患者的心理状态和知识掌握情况，促进了患者的全面康复。3.密切的母儿监测：加强对胎儿生长发育的监测，包括超声检查、胎动计数、胎心监护等，及时发现胎儿的异常情况，为母儿安全提供了保障。（二）护理不足1.饮食指导的深度不够：虽然对患者进行了饮食指导，但在指导患者如何具体搭配每日膳食、如何根据季节变化调整食物种类等方面还不够深入，患者对饮食知识的掌握还存在一定的局限性。2.患者依从性的管理有待加强：在护理过程中，发现患者有时会忘记按时服药，虽然及时提醒，但缺乏有效的长期监督机制，患者的服药依从性还需要进一步提高。3.健康教育的形式不够丰富：目前健康教育主要以口头讲解和发放宣传手册为主，形式较为单一，患者的参与度和积极性不够高，健康教育的效果还可以进一步提升。（三）改进措施1.深化饮食指导：制定详细的每日膳食食谱，包含具体的食物种类和摄入量，根据患者的口味和季节变化进行调整。定期组织患者参加饮食烹饪课程，指导患者制作富含叶酸的菜肴，提高患者的饮食管理能力。2.加强依从性管理：为患者发放服药提醒卡，设置手机闹钟提醒服药时间。建立患者随访制度，出院