腰椎骨折（L2-L3）个案护理报告

腰椎骨折（L2-L3）个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，48岁，退休教师，于2025年X月X日10:00因“外伤后腰背部疼痛伴活动受限12小时”入院。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²，既往无吸烟、饮酒史，无长期服药史（除高血压外），家庭支持良好，配偶及子女可全程陪护。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，对住院环境陌生，存在焦虑情绪。（二）主诉与现病史患者12小时前（2025年X月X日22:00）在家中打扫卫生时，不慎从高约80cm的凳子上摔倒，臀部先着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，活动时疼痛加剧（如翻身、坐起），休息后无明显缓解，伴双下肢轻微麻木感，无下肢无力、大小便失禁。受伤后家属陪同至当地社区医院就诊，行腰椎X线片提示“L2-L3椎体压缩性骨折”，为进一步治疗转诊至我院，急诊以“腰椎骨折（L2-L3）”收入骨科病房。入院时，患者主诉腰背部疼痛评分（VAS）7分，进食量较平时减少约1/3，夜间因疼痛难以入睡，总睡眠时间约3小时。查体：腰背部肌肉紧张，L2-L3棘突处压痛（+）、叩击痛（+），腰部活动明显受限，前屈约10°、后伸约5°、左右侧屈各约5°；双下肢感觉对称，痛温觉正常，双下肢肌力4级（髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌），膝反射、踝反射对称引出，病理征（Babinski征、Chaddock征）阴性。（三）既往史与个人史患者既往有“原发性高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgpoqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无药物、食物过敏史。个人史：生于本地，无疫区旅居史，退休前为中学教师，长期伏案工作，偶尔进行散步等轻度运动；月经史：末次月经2025年X月X日，周期30天，经期5天，经量正常，近1年月经周期稍不规律（间隔35-40天），考虑围绝经期。家族史：母亲有“骨质疏松症”病史，父亲体健，无遗传性疾病史。（四）身体评估生命体征：入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/90mmHg（因疼痛应激血压略高于平时控制水平），SpO₂98%（自然空气下）。脊柱评估：腰椎生理曲度变直，L2-L3椎体对应棘突及椎旁肌肉压痛明显，叩击痛阳性，无放射痛；脊柱无侧弯，骶髂关节无压痛，骨盆挤压征、分离征阴性。四肢评估：双上肢活动正常，肌力、肌张力正常；双下肢无水肿，皮肤温度正常，感觉对称，肌力4级（较正常肌力5级稍弱，考虑疼痛导致活动受限引起），关节活动度正常，足背动脉搏动对称有力（左侧80次/分，右侧78次/分）。其他系统评估：神志清楚，精神状态差，营养中等；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查未见异常，脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查影像学检查（1）腰椎X线片（2025年X月X日，我院放射科，片号：DR-L2025XXXX）：腰椎生理曲度变直，L2、L3椎体呈楔形改变，椎体前缘压缩程度约1/3，椎体皮质连续性中断，椎间隙未见明显狭窄，椎体边缘可见轻度骨质增生，双侧骶髂关节未见异常。（2）腰椎CT（2025年X月X日，我院放射科，片号：CT-L2025XXXX）：L2-L3椎体骨皮质连续性中断，可见不规则骨折线，骨折块无明显移位，双侧椎弓根、横突未见骨折，双侧神经根走行区未见明显受压，椎管矢状径约12mm（正常范围10-15mm），未见狭窄。（3）腰椎MRI（2025年X月X日，我院放射科，片号：MRI-L2025XXXX）：L2-L3椎体骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，提示骨髓水肿；椎体后缘未见明显骨赘或骨折块突入椎管，脊髓及马尾神经信号未见异常，双侧黄韧带无增厚。（4）骨密度检查（2025年X月X日，我院骨密度室，报告号：BMD2025XXXX）：腰椎（L1-L4）骨密度T值-2.3，提示骨量减少（正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5＜T值＜-1.0，骨质疏松T值≤-2.5），考虑与患者围绝经期雌激素水平下降相关。实验室检查（1）血常规（入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示无感染、贫血。（2）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.3s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6s（正常25-35s，略高于正常，考虑疼痛应激），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L），无出血或血栓风险异常。（3）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Cr）68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），提示肝肾功能正常。（4）电解质与血糖：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），无电解质紊乱及血糖异常。（5）性激素六项（入院后第2天）：雌二醇（E2）25pg/mL（正常绝经前卵泡期24-114pg/mL，处于正常下限），促卵泡生成素（FSH）28IU/L（正常绝经前卵泡期3.85-8.78IU/L，升高，提示围绝经期），其余指标（孕酮、睾酮、促黄体生成素、泌乳素）均在正常范围。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与腰椎骨折致局部组织损伤、骨髓水肿及炎症反应有关依据：患者主诉腰背部持续性钝痛，VAS评分7分，活动（翻身、坐起）时疼痛加剧；腰背部肌肉紧张，L2-L3棘突压痛、叩击痛阳性；因疼痛影响睡眠（每日睡眠时间约3小时）及进食（进食量减少1/3）。（二）躯体活动障碍：与腰椎骨折后疼痛、脊柱稳定性下降及活动受限有关依据：患者腰部活动明显受限（前屈10°、后伸5°、侧屈5°），无法自主翻身、坐起及行走；双下肢肌力4级（低于正常5级），需依赖他人协助完成日常活动（如穿衣、如厕）；患者因担心活动加重骨折，主动减少肢体活动。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压及活动能力下降有关依据：患者需长期卧床（预计卧床2-4周），Braden评分18分（轻度风险，Braden评分≤18分为风险人群）；骶尾部皮肤目前完整，颜色正常，但长期卧床易导致局部血运障碍；患者体重65kg，BMI24.8kg/m²，属于超重，增加局部皮肤受压压力。（四）焦虑：与担心疾病预后、住院环境陌生及生活自理能力下降有关依据：患者入院时精神萎靡，表情紧张，主动询问“会不会以后站不起来”“多久能好”；睡眠质量差（入睡困难、易醒）；对治疗及护理配合度初期较低（如拒绝协助翻身）；家属反映患者受伤后情绪明显低落，易烦躁。（五）知识缺乏：与对腰椎骨折治疗方案、护理要点及康复锻炼知识不了解有关依据：患者询问“骨折后能不能翻身”“需要躺多久”“什么时候能下床”；对支具佩戴方法、目的及注意事项不清楚；未掌握床上功能锻炼（如踝泵运动）的方法；对围绝经期骨量减少的危害及预防措施不了解。（六）潜在并发症：下肢深静脉血栓、肺部感染、便秘依据：患者长期卧床，下肢活动减少，静脉回流缓慢，存在下肢深静脉血栓风险（D-二聚体0.3mg/L，虽在正常范围，但需警惕动态变化）；卧床时咳嗽反射减弱，易导致呼吸道分泌物潴留，增加肺部感染风险；疼痛导致活动减少，胃肠蠕动减慢，且患者平时膳食纤维摄入不足（每日约10g，推荐量25-30g），存在便秘风险。三、护理计划与目标（一）总体护理计划以“减轻疼痛、恢复脊柱稳定性、预防并发症、促进康复”为核心，采用“药物+非药物”联合干预疼痛，通过“指导+协助”改善活动能力，结合“预防+监测”降低并发症风险，同时加强健康教育与心理支持，帮助患者掌握护理知识，缓解焦虑情绪，最终实现顺利康复出院。（二）具体护理目标急性疼痛：患者入院48小时内VAS评分降至4分以下，出院时维持在2分以下；疼痛对睡眠、进食的影响消除（每日睡眠时间≥6小时，进食量恢复至平时水平）。躯体活动障碍：患者住院1周内掌握正确的轴式翻身方法，住院2周内在支具保护下可自主坐起，出院时可在支具保护下行走30分钟（无明显疼痛），双下肢肌力恢复至5级。皮肤完整性：患者住院期间皮肤完整，无红肿、压疮（Braden评分维持在20分以上）。焦虑：患者入院1周内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分，正常范围），睡眠质量改善，主动配合治疗与护理，能积极表达对疾病的认知。知识缺乏：患者出院前掌握腰椎骨折护理要点（翻身、支具佩戴、功能锻炼），能正确演示踝泵运动、腰背肌锻炼方法，了解骨量减少的预防措施（饮食、运动）。潜在并发症：患者住院期间无下肢深静脉血栓（双下肢腿围差值＜2cm，超声检查无血栓）、肺部感染（无发热、咳嗽，肺部听诊无异常）、便秘（每日排便1次，无排便困难）。（三）护理措施规划疼痛管理：遵医嘱使用非甾体抗炎药（如塞来昔布），联合冷敷（受伤48小时内）、热敷（受伤48小时后）、放松疗法（深呼吸、音乐疗法）缓解疼痛；定时评估疼痛（每4小时1次，必要时随时评估），根据VAS评分调整干预方案。活动指导：入院当天指导轴式翻身（护士协助），住院3天后指导床上功能锻炼（踝泵运动、股四头肌收缩），住院1周后评估脊柱稳定性，符合条件后指导支具佩戴，逐步过渡至坐起、站立、行走。皮肤护理：每2小时协助患者轴式翻身1次，保持床单位平整、干燥；每日评估皮肤状况（尤其是骶尾部、肩胛部），使用气垫床减轻局部压力；指导患者穿着宽松、柔软衣物。心理护理：每日与患者沟通30分钟（了解情绪变化），讲解疾病治疗方案与预后（结合成功案例），鼓励家属参与心理支持；必要时联合心理医生进行专业干预。健康教育：分3个阶段开展（入院时、治疗中期、出院前），采用“口头讲解+图文手册+示范操作”方式，内容包括疼痛管理、活动指导、支具佩戴、饮食与康复锻炼；每阶段结束后评估掌握情况（如让患者演示翻身、锻炼方法）。并发症预防：（1）下肢深静脉血栓：每日测量双下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm），记录数值；指导踝泵运动（每次10分钟，每日3次）；遵医嘱使用低分子肝素钙；观察下肢皮肤温度、颜色，若出现肿胀、疼痛加剧及时报告医生。（2）肺部感染：指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）、腹式呼吸（每次5分钟，每日3次）；每日协助拍背（由下向上、由外向内）2次；保持病房空气流通（每日通风2次，每次30分钟）。（3）便秘：指导患者进食高纤维食物（如芹菜、燕麦、香蕉），每日饮水1500-2000mL；每日顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日2次）；必要时遵医嘱使用乳果糖口服液。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（第1-3天）1.疼痛管理干预（1）药物干预：入院当天10:30，遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服（餐后服用，减少胃肠道刺激），30分钟后复评VAS评分降至6分；14:00再次复评VAS评分5分，无恶心、胃痛等药物不良反应；此后每日8:00、20:00规律口服塞来昔布0.2g，第2天VAS评分稳定在4-5分，第3天降至4分。（2）非药物干预：入院当天（受伤12小时，处于48小时内）给予腰背部冷敷（使用冰袋，外包毛巾，每次20分钟，每日3次），患者主诉冷敷后疼痛缓解；第3天（受伤超过48小时）改为热敷（使用热水袋，温度50-60℃，外包毛巾，每次20分钟，每日2次），热敷后VAS评分可暂时降至3分；同时指导患者进行深呼吸放松训练（每次5分钟，每日3次），配合轻柔音乐（患者喜欢的古典音乐），帮助缓解疼痛应激。2.活动与皮肤护理（1）翻身指导：入院当天11:00，护士协助患者进行轴式翻身（2名护士配合，1名固定肩部与腰部，1名固定臀部与下肢，保持脊柱在同一直线，避免扭曲），首次翻身时患者因疼痛紧张，翻身过程中VAS评分升至7分，立即暂停并安抚情绪，待患者放松后缓慢完成翻身，翻身至左侧卧位后，在腰背部、膝关节处垫软枕支撑，患者主诉舒适感提升；此后每2小时协助翻身1次，记录翻身时间与体位（左卧、平卧、右卧交替），第2天患者可在护士指导下自主配合轴式翻身（需1名护士辅助），第3天可在家属协助下完成翻身。（2）皮肤护理：每日晨间、晚间评估皮肤状况，使用压疮风险评估表（Braden）评分，第1天18分，第2天19分，第3天20分；保持床单位平整、干燥，及时更换污染床单（第2天患者出汗较多，更换床单1次）；指导患者穿着纯棉宽松睡衣，避免皮肤摩擦损伤。3.心理护理与健康教育（1）心理干预：入院当天15:00，与患者沟通了解焦虑原因（担心骨折愈合不良、影响后续生活），向患者讲解腰椎压缩性骨折（压缩1/3）属于轻度骨折，无神经受压，预后良好，展示同类患者康复案例（匿名）；同时鼓励家属参与，告知家属多给予情感支持，避免在患者面前讨论负面话题；第2天患者主动询问治疗进展，焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠时间延长至5小时。（2）初期健康教育：入院当天向患者及家属讲解腰椎骨折的基本常识（骨折部位、稳定性）、卧床的重要性（避免骨折加重）；第2天指导床上进食方法（使用床头摇高30°，避免坐起时腰部受力）；第3天发放图文手册（包含翻身、冷敷/热敷方法），让患者家属演示轴式翻身，纠正不规范动作（如家属初期翻身时未固定腰部，导致患者疼痛加剧）。4.并发症预防（1）下肢深静脉血栓预防：每日8:00测量双下肢腿围（膝上15cm：左38cm、右37.5cm；膝下10cm：左32cm、右31.5cm），记录差值＜0.5cm；指导患者进行踝泵运动（足背屈、跖屈，每个动作保持3秒，每次10分钟，每日3次），第1天患者因疼痛仅能完成5分钟，第2天可完成10分钟；遵医嘱从第2天起给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次，腹部脐周注射），注射后观察无出血、瘀斑。（2）肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽训练，每日10:00、16:00各1次，每次训练5分钟，第1天患者咳嗽无力，护士协助拍背（空心掌，由下向上），促进痰液排出；保持病房通风（每日9:00、15:00各30分钟），室温保持22-24℃，湿度50-60%。（3）便秘预防：评估患者排便情况（入院前1天排便1次，入院当天未排便），指导患者进食高纤维食物（早餐添加燕麦片50g，午餐、晚餐各加芹菜100g），每日饮水1500mL（分多次饮用，避免一次性大量饮水）；每日19:00协助患者顺时针按摩腹部（力度适中，每次10分钟），第3天患者自主排便1次，无排便困难。（二）治疗中期护理（第4-14天）1.疼痛管理与活动进阶（1）疼痛调整：第4天患者VAS评分稳定在3-4分，遵医嘱将塞来昔布剂量调整为0.2g口服，每日1次（20:00），避免长期用药不良反应；继续给予腰背部热敷（每日2次），配合穴位按摩（按摩肾俞、命门穴，每次5分钟，每日1次），患者主诉按摩后腰部肌肉紧张缓解；第7天VAS评分降至2-3分，第10天停用塞来昔布，仅通过热敷与按摩控制疼痛，VAS评分维持在3分以下。（2）活动进阶：床上功能锻炼：第4天开始指导股四头肌收缩训练（膝关节伸直，收缩大腿肌肉，保持5秒，放松2秒，每次10分钟，每日3次），患者初期收缩力度不足，护士用手触摸股四头肌感受收缩情况，逐步指导正确动作；第6天增加直腿抬高训练（平卧，下肢伸直抬高至30°，保持5秒，每次10分钟，每日2次），避免腰部受力，患者可完成每侧15次。支具佩戴与坐起：第7天患者腰椎稳定性评估良好（疼痛VAS2分，翻身无不适），遵医嘱佩戴腰椎支具（定制款，尺寸贴合患者腰围），首次佩戴由护士协助（先平卧，将支具后片置于腰背部，再固定前片，松紧度以能伸入1指为宜），佩戴后指导患者坐起（床头摇高至30°→60°→90°，每次停留5分钟，观察有无头晕、腰痛），首次坐起10分钟，患者无不适；第8天坐起时间延长至20分钟，第10天可在支具保护下床边坐起（双腿下垂，每次15分钟，每日2次）。站立与行走：第11天在支具保护下指导患者站立（由家属搀扶，先双脚着地，缓慢站起，保持站立5分钟），患者首次站立无头晕、腰痛；第12天站立时间延长至10分钟，开始在病房内行走（由护士陪同，每次10分钟，每日2次）；第14天可独立行走20分钟，双下肢肌力恢复至5级，腰部活动度改善（前屈20°、后伸10°、侧屈10°）。2.皮肤与心理护理强化（1）皮肤护理：第7天患者可自主翻身（无需协助），Braden评分升至22分，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无红肿；指导患者翻身时避免拖拽皮肤，保持皮肤清洁（每日温水擦浴1次，重点清洁易出汗部位）；第10天患者可坐起后，使用软坐垫减轻臀部压力，预防久坐导致的皮肤受压。（2）心理护理：第7天患者情绪明显好转，主动与同病房患者交流，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）；第10天邀请康复科医生进行康复指导，让患者了解后续康复计划（如出院后可逐渐增加活动量），进一步缓解对预后的担忧；第12天患者SAS评分45分（无焦虑），能积极参与康复锻炼。3.健康教育深化与并发症监测（1）健康教育：第7天讲解支具佩戴注意事项（每日佩戴时间8-10小时，避免夜间佩戴，定期清洁支具内衬）；第10天指导腰背肌锻炼（五点支撑法：平卧，双肘、双脚、头部支撑身体，抬起臀部，保持5秒，每次10分钟，每日2次），患者初期难以完成，护士在旁保护，逐步指导动作规范；第12天讲解骨量减少的预防（每日补充钙1000mg、维生素D400IU，适当晒太阳15分钟/天，避免剧烈运动）；第14天让患者及家属演示翻身、支具佩戴、五点支撑法，均能正确完成，知识掌握良好。（2）并发症监测：下肢深静脉血栓：每日测量腿围，第4-14天双下肢腿围差值始终＜1cm，第10天复查D-二聚体0.2mg/L（正常），无下肢肿胀、疼痛；第12天遵医嘱停用低分子肝素钙，继续指导踝泵运动。肺部感染：第4-14天患者无发热（T36.5-37.2℃）、咳嗽，肺部听诊清，无啰音；每日坚持有效咳嗽与拍背，未发生肺部感染。便秘：患者每日排便1次，排便顺畅，无腹胀、腹痛；饮食中持续保持高纤维摄入，饮水1500-2000mL，未使用通便药物。（三）出院前护理（第15-16天）1.康复评估与出院指导（1）康复评估：第15天评估患者恢复情况：VAS评分2分，可在支具保护下行走30分钟（无疼痛），双下肢肌力5级，腰部活动度：前屈25°、后伸15°、侧屈15°；皮肤完整，Braden评分23分；SAS评分40分；能正确演示轴式翻身、踝泵运动、五点支撑法，掌握支具佩戴与清洁方法；无并发症发生，符合出院标准。（2）出院指导：活动指导：出院后继续佩戴支具4周（每日8小时，避免弯腰、负重＞5kg、久坐久站＞1小时）；逐步增加行走时间（每周增加10分钟，直至每日60分钟）；4周后复查腰椎X线片，根据骨折愈合情况调整支具佩戴时间。饮食指导：坚持高钙、高纤维饮食（如牛奶500mL/天、豆制品200g/天、蔬菜300g/天），每日饮水2000mL，避免辛辣刺激食物。康复锻炼：继续进行踝泵运动、股四头肌收缩、五点支撑法（每日2次，每次15分钟）；4周后可增加三点支撑法（平卧，双脚、头部支撑，抬起臀部），避免过早进行弯腰动作。复诊与应急处理：出院后2周、4周、8周复诊；若出现腰背部疼痛加剧、下肢麻木无力、大小便异常，立即就诊。2.随访计划制定为确保患者出院后康复效果，制定随访计划：出院后1周（第22天）、2周（第29天）、4周（第43天）通过电话随访，了解患者疼痛情况（VAS评分）、活动能力、支具佩戴、饮食与排便情况，解答疑问；8周（第71天）复诊时进行全面评估（影像学检查、肌力、活动度），调整康复计划。（四）并发症预防与干预效果患者住院16天期间，通过系统的预防措施，未发生下肢深静脉血栓、肺部感染、便秘等并发症：下肢深静脉血栓：双下肢腿围差值始终＜2cm，D-二聚体正常，超声检查（出院前）未见血栓。肺部感染：体温正常，无咳嗽、咳痰，肺部听诊清。便秘：每日排便1次，排便顺畅，无腹胀、腹痛。五、护理反思与改进（一）护理效果评价本次个案护理围绕患者腰椎骨折（L2-L3）的治疗与康复，通过疼痛管理、活动指导、并发症预防、心理护理及健康教育，实现了预期护理目标：疼痛控制：患者VAS评分从入院时7分降至出院时2分，疼痛对睡眠、进食的影响完全消除，睡眠恢复至每日7小时，进食量恢复正常。活动能力：患者从入院时无法自主翻身，到出院时可在支具保护下行走30分钟，双下肢肌力恢复至5级，腰部活动度明显改善，生活自理能力（如穿衣、进食、如厕）基本恢复。皮肤与并发症：住院期间皮肤完整无压疮，Braden评分从18分升至23分；无下肢深静脉血栓、肺部感染、便秘等并发症。心理与知识：焦虑情绪完全缓解（SAS评分40分），患者及家属掌握腰椎骨折护理与康复知识，能正确进行功能锻炼与支具佩戴，对治疗与康复满意度较高（满意度评分95分，满分100分）。（二）护理过程反思1.优点（1）疼痛管理精准：采用“药物+非药物”联合干预，根据VAS评分动态调整药物剂量与非药物措施（冷敷→热敷→按摩），疼痛控制效果显著，且未发生药物不良反应。（2）活动指导循序渐进：从轴式翻身到床上锻炼，再到支具佩戴、坐起、行走，每一步均基于患者恢复情况评估，避免过早活动导致骨折加重，同时防