眼眶肿瘤合并眼球突出个案护理

眼眶肿瘤合并眼球突出个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，从事行政工作，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。患者于202X年X月X日因“右眼突出伴视力下降3个月，加重1周”入院，入院时意识清楚，精神状态尚可，饮食睡眠欠佳，二便正常。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右眼轻微突出，伴视力轻度下降（当时未测视力），无眼痛、头痛、复视等不适，未重视未就医。1周前右眼突出明显加重，视物模糊加重，出现右眼胀痛，偶伴同侧头痛，夜间疼痛明显影响睡眠，遂至当地医院就诊，行眼部超声检查提示“右眼眶内异常回声”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“右眼眶占位性病变”收入院。自发病以来，患者体重无明显变化，无发热、恶心呕吐、鼻塞流涕等症状。（三）既往史与过敏史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部疾病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。家族中无眼眶肿瘤及类似疾病患者。（四）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。眼部专科检查：视力：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。眼压：右眼25mmHg（正常参考值10-21mmHg），左眼18mmHg，采用非接触式眼压计测量。眼球突出度：右眼19mm，左眼14mm，使用Hertel眼球突出计测量，眶距92mm。眼睑：右眼上睑轻度肿胀，无下垂，睑裂闭合良好；左眼眼睑无异常，睑缘整齐，睫毛无倒睫。结膜：右眼结膜充血（++），结膜水肿（+），无分泌物；左眼结膜无充血水肿，结膜囊清洁。角膜：右眼角膜上皮轻度水肿，透明度稍下降，角膜荧光素染色（-）；左眼角膜透明，上皮光滑，荧光素染色（-）。前房：双眼前房深度正常（右眼2.8mm，左眼3.0mm），房水清澈，无混浊、积血，房角镜检查示双眼房角开放。虹膜：双眼虹膜色泽正常，纹理清晰，无粘连，瞳孔圆，右眼瞳孔直径3mm，左眼瞳孔直径3mm，对光反射均灵敏，调节反射正常。晶状体：双眼晶状体透明，位置正常，无混浊。玻璃体：双眼玻璃体透明，无混浊、液化。眼底：右眼视盘边界欠清，色淡红，杯盘比0.4，视网膜静脉轻度迂曲，动脉反光正常，黄斑中心凹光反射存在；左眼视盘边界清，色淡红，杯盘比0.3，视网膜动静脉比例1:2，黄斑中心凹光反射清晰。眼球运动：右眼外转轻度受限（外转至中线处），内转、上转、下转基本正常；左眼眼球运动自如，各方向运动正常，无复视。（五）辅助检查眼部计算机断层扫描（CT）：202X年X月X日我院CT示右眼眶内肌锥内可见类圆形软组织密度影，大小约2.5cm×2.0cm，边界尚清，密度均匀，CT值约35Hu，增强扫描呈中度强化（CT值约60Hu）；右眼内直肌受压向内侧移位，视神经略增粗（直径约4.5mm，左眼视神经直径约3.0mm），眼环完整，晶状体、玻璃体密度正常；左眼眼眶结构未见异常，双侧鼻窦未见明显炎症及占位性病变。眼部磁共振成像（MRI）：202X年X月X日MRI示右眼眶肌锥内病灶T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，弥散加权成像（DWI）无明显弥散受限，增强扫描呈均匀中度强化，病灶与视神经分界尚清，视神经受压移位，未见明显侵犯征象。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。心电图：窦性心律，心率80次/分，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结核及占位性病变，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与眼眶肿瘤压迫周围组织、眼压升高有关依据：患者主诉右眼胀痛伴同侧头痛，视觉模拟评分法（VAS）评分6分；右眼眼压25mmHg，高于正常范围；CT提示肿瘤压迫内直肌及视神经，符合疼痛与组织压迫、眼压升高的关联特征。（二）焦虑：与担心肿瘤性质（恶性可能性）、手术效果及术后视力预后有关依据：患者多次向医护人员询问“肿瘤是不是癌症”“手术会不会把眼睛做瞎”，自述夜间因担忧难以入睡，夜间觉醒次数3-4次，睡眠时长仅5小时左右；焦虑自评量表（SAS）评分58分，高于50分的焦虑临界值，提示存在中度焦虑。（三）有感染的风险：与手术创伤破坏眼部皮肤黏膜屏障、术后眼部分泌物增多有关依据：患者右眼结膜充血（++）、水肿（+），眼部黏膜屏障完整性受损；拟行“经外侧开眶肿瘤切除术”，手术需切开眼眶皮肤、皮下组织及眶骨膜，属于有菌手术范畴；术后眼部切口及结膜囊易积聚分泌物，增加感染风险。（四）感知觉紊乱（视力下降）：与肿瘤压迫视神经、眼压升高导致视神经供血不足有关依据：右眼裸眼视力0.3、矫正视力0.4，低于左眼正常视力；眼底检查示右眼视盘边界欠清，视网膜静脉轻度迂曲；MRI提示视神经受压移位，符合视神经压迫导致视力下降的病理机制。（五）知识缺乏：与缺乏眼眶肿瘤疾病知识、手术前后护理要点及术后康复知识有关依据：患者入院时询问“这个肿瘤是怎么长出来的”“手术前要做哪些准备”“手术后多久能正常上班”；对术后用药（如眼药水使用方法）、饮食禁忌、活动限制等内容均表示“不清楚”；家属也提出“术后能不能给患者补点人参”等不合理护理需求，提示存在知识缺口。（六）有跌倒的风险：与右眼视力下降、术后体位限制导致平衡能力下降有关依据：患者右眼视力下降，对周围环境感知能力减弱；术后需保持特定体位（如头偏向非手术侧），早期活动时易因视野受限、体位不适导致平衡失调；病房地面若有水渍或障碍物，易增加跌倒概率。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者右眼胀痛及头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；右眼眼压控制在18-21mmHg的正常范围；患者能正确描述疼痛缓解的方法。长期目标（出院前）：患者无明显眼部及头部疼痛，VAS评分维持在0-2分；能自主运用放松训练等非药物方法缓解轻微不适，无需依赖镇痛药物。（二）焦虑缓解计划与目标短期目标（入院5天内）：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下；夜间觉醒次数减少至1-2次，睡眠时长延长至6-7小时；能主动与医护人员沟通治疗相关问题。长期目标（出院前）：患者能正确认识眼眶肿瘤疾病（明确术前良性可能性大）及手术预后，SAS评分≤40分（无焦虑）；睡眠恢复正常（夜间觉醒≤1次，睡眠时长≥7小时），能积极配合手术及术后护理。（三）感染预防计划与目标短期目标（术前至术后3天）：患者右眼结膜充血、水肿减轻（充血≤+，水肿消失）；术前眼部清洁达标，无新增感染征象（如分泌物增多、角膜混浊）；术后切口敷料干燥，无渗血、渗液。长期目标（术后7天内）：手术切口甲级愈合（切口无红肿、压痛，无脓性分泌物）；眼部无感染表现（结膜无明显充血，角膜透明，眼压正常）；血常规白细胞及中性粒细胞比例维持在正常范围。（四）视力保护计划与目标短期目标（住院期间）：右眼视力无进一步下降（裸眼视力维持≥0.3，矫正视力≥0.4）；视神经压迫症状无加重（眼底视盘边界清晰程度无恶化，视网膜静脉迂曲无加重）。长期目标（出院后1个月）：右眼视力稳定或改善（裸眼视力≥0.4，矫正视力≥0.5）；MRI复查提示视神经压迫解除，视神经直径恢复至正常范围（约3.0-3.5mm）。（五）知识普及计划与目标短期目标（术前3天内）：患者及家属能复述眼眶肿瘤的常见病因、手术方式及术前准备要点（如禁食禁饮时间、皮肤准备范围）；能正确演示1种眼药水的使用方法，知晓用药频次。长期目标（出院前）：患者及家属能完整叙述术后护理要点（如切口护理、饮食禁忌、活动限制）；能识别术后异常症状（如视力突然下降、切口渗液）并知晓应对措施；家属能协助患者进行术后康复训练（如眼球运动训练）。（六）跌倒预防计划与目标短期目标（住院期间）：患者及家属知晓跌倒风险因素及预防措施；病房环境安全隐患（如水渍、障碍物）及时清除；患者未发生跌倒事件。长期目标（出院后1周内）：患者能独立完成日常活动（如洗漱、进食），无跌倒风险；家属能协助患者创造安全的居家环境，掌握跌倒后的应急处理方法。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估干预眼部症状动态监测：每日8:00、14:00、20:00采用非接触式眼压计测量双眼眼压，记录数值变化；使用国际标准视力表测量裸眼及矫正视力，每2天1次；用Hertel眼球突出计测量眼球突出度，每周2次；观察眼球运动情况，记录受限方向及程度。入院第2天，患者右眼眼压升至27mmHg，VAS评分8分，立即报告医生，遵医嘱给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），30分钟后复测眼压降至22mmHg，1小时后患者诉疼痛缓解，VAS评分4分。全身情况监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，术前1天增加至6次；观察患者精神状态、饮食量及睡眠情况，记录24小时出入量。术前1天，患者体温37.8℃，无咳嗽、咽痛等症状，考虑为术前应激反应，给予温水擦浴（水温38-40℃）物理降温，嘱多饮水（每日1500-2000ml），3小时后复测体温37.2℃，恢复正常。术前检查协助：陪同患者完成CT、MRI等影像学检查，告知检查时的配合要点（如保持头部固定、避免佩戴金属物品）；协助完成血常规、凝血功能等实验室检查，关注检查结果，若出现异常（如凝血功能异常）及时与医生沟通。患者凝血酶原时间12.3秒，在正常范围内，符合手术要求。（二）疼痛护理干预药物干预：遵医嘱给予降眼压及镇痛药物，严格执行用药时间与剂量。如布林佐胺滴眼液（派立明）右眼每日3次，每次1滴，滴药后指导患者按压泪囊区5分钟，防止药物经鼻黏膜吸收引起口苦、头晕等不良反应；疼痛明显时（VAS≥4分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，告知患者饭后服用以减轻胃肠道刺激，观察用药后有无恶心、胃痛等不适。入院第3天，患者VAS评分降至2分，停用布洛芬缓释胶囊，仅保留滴眼液。非药物干预：指导患者进行放松训练，每日2次，每次15分钟，具体方法为：取舒适卧位，闭眼，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），同时从脚趾开始依次收缩、放松各肌肉群，每个部位持续5秒；给予右眼冷敷，用无菌纱布包裹冰袋（温度4-8℃），每次15-20分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤导致冻伤，冷敷后观察眼部皮肤颜色及温度。患者反馈放松训练后“感觉头部不那么紧绷了”，冷敷后眼部胀痛明显缓解。（三）心理护理干预沟通与倾听：每日与患者沟通30-40分钟，选择安静、无干扰的环境，耐心倾听其顾虑，对患者的感受表示共情，如“我特别理解你现在担心手术效果的心情，很多患者术前都和你有一样的想法”。针对患者担心肿瘤性质的问题，结合CT、MRI结果（边界清、无弥散受限，良性可能性大），用通俗语言解释“目前检查提示肿瘤生长规则，没有侵犯周围重要组织，恶性概率较低，但最终需要术后病理确诊”，避免使用“肯定是良性”“绝对没事”等绝对化表述。信息支持：制作眼眶肿瘤疾病及手术护理手册，包含疾病病因、手术流程（如“经外侧开眶”是从眼眶外侧切口，不会影响面部正面外观）、术后恢复时间（一般1-3个月可基本恢复）等内容，配合图片讲解；邀请同病区术后1周的患者与李某交流，该患者术后视力恢复至0.5，向李某分享“手术时没什么痛苦，术后几天就能慢慢睁眼”，增强李某治疗信心。睡眠改善：为患者创造舒适睡眠环境，保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，夜间关闭大灯，开启地灯；睡前协助患者泡脚（水温40-42℃，时间15-20分钟），指导进行放松训练；术前2天，患者仍睡眠欠佳，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，用药后夜间觉醒次数减少至1次，睡眠时长延长至7小时。（四）术前护理干预皮肤准备：术前1天剃除患者右侧眉毛及耳后5cm范围内毛发（避免手术时毛发落入切口），用肥皂水清洁局部皮肤，再用生理盐水擦拭干净，防止皮肤损伤；术前晚及术晨用生理盐水清洁鼻腔，减少术中鼻腔细菌逆行感染风险。胃肠道准备：术前12小时禁食（如术晨8点手术，前晚8点后禁食），6小时禁饮（术晨2点后禁饮），告知患者禁食禁饮目的是“防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎”；术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，指导患者在1-2小时内分次服完，促进肠道排空，避免术中腹胀及术后排便用力导致眼压升高。患者服药后排便3次，粪便呈清水样，达到肠道准备标准。术前宣教：术前1天向患者讲解手术时间（次日8:30）、手术时长（约2.5-3小时）及术中配合要点（如手术中保持头部固定，听到医生指令时配合睁眼、闭眼）；告知患者术前需去除首饰、义齿、眼镜等物品，更换手术服；指导患者练习术中所需体位（如仰卧位，头偏向左侧），每次保持30分钟，帮助患者适应术后体位。（五）术后护理干预生命体征与意识监测：术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向左侧（非手术侧），持续低流量吸氧（2L/min），连接心电监护仪，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续6次，平稳后改为每4小时1次。术后1小时，患者体温38.1℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，考虑为术后吸收热，给予温水擦浴（重点擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），1小时后复测体温37.4℃，逐渐恢复正常；术后4小时，患者意识清楚，能正确回答问题，无头痛、恶心呕吐等不适。切口与眼部护理：切口护理：观察右侧眼眶外侧切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、压痛，每日用无菌棉签蘸取0.5%碘伏消毒切口2次，保持敷料清洁干燥。术后第2天，切口敷料有少量淡红色渗液，无明显红肿，遵医嘱更换敷料，更换时严格执行无菌操作，避免触碰切口；术后第5天，切口无渗液，红肿消退，开始分次拆线（先拆外侧1/2，术后7天拆剩余部分），拆线后继续用碘伏消毒2天。眼部症状观察：术后每日监测双眼视力、眼压、眼球突出度，观察眼球运动情况。术后第1天，右眼视力0.2，眼压19mmHg，眼球突出度17mm，眼球外转仍受限（可外转至中线外侧1cm处）；术后第3天，右眼视力0.3，眼压18mmHg，眼球突出度16mm，外转受限减轻；术后第7天，右眼视力0.4，眼压18mmHg，眼球突出度15mm，眼球各方向运动基本正常。眼部清洁：术后每日用无菌生理盐水棉签清洁右眼眼睑及睫毛，去除分泌物，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液右眼每日4次（预防感染）、地塞米松滴眼液右眼每日3次（减轻炎症水肿），滴药时严格核对药名，动作轻柔，避免压迫眼球。并发症预防与护理：感染预防：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，共7天，观察患者有无眼部疼痛加剧、红肿、分泌物增多（尤其是脓性分泌物）、体温升高等感染征象。术后第4天，患者右眼结膜充血减轻至（+），无分泌物，血常规白细胞计数6.0×10⁹/L，无感染迹象。出血预防：观察患者有无头痛剧烈、恶心呕吐、视力突然下降、眼睑肿胀迅速加重等眶内或颅内出血征象，告知患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏（可张口呼吸减轻腹压）、用力排便（必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日2次）。术后全程患者无出血征象。视神经损伤预防：密切观察右眼视力变化，若出现视力突然下降、视野缺损，立即报告医生。术后第2天，患者诉右眼视物略模糊，复查视力0.2，眼底检查示视盘边界清，无明显水肿，考虑为术后炎症水肿所致，遵医嘱给予地塞米松注射液10mg静脉滴注，每日1次，共3天，术后第3天视力恢复至0.3。饮食与活动护理：饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后给予流质饮食（如米汤、藕粉），无不适可逐渐过渡至半流质饮食（如小米粥、烂面条）、软食，术后3天恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白（如鸡蛋、牛奶、清蒸鱼）、高维生素（如菠菜、西兰花、苹果）、易消化食物，避免辛辣（辣椒、生姜）、坚硬（坚果、骨头）食物，防止咀嚼时牵拉切口引起疼痛。患者术后第2天进食半流质饮食，无腹胀、腹痛，术后第3天过渡至软食。活动护理：术后1-2天卧床休息，可在床上缓慢翻身（避免压迫手术侧）、活动四肢；术后3天可协助患者坐起、床边站立，逐渐过渡至行走，告知患者活动时动作缓慢，防止体位性低血压。术后5天，患者可独立在病房内行走，无头晕不适。（六）健康教育与出院指导疾病与用药指导：向患者及家属讲解术后眼部肿胀、眼球运动受限为暂时性现象，一般1-2个月可恢复；发放术后用药清单，详细讲解每种药物的用法（如左氧氟沙星滴眼液每日4次，每次1滴，滴药前洗手，拉开下眼睑将药液滴入下穹窿部，闭眼5分钟）、疗程（左氧氟沙星滴眼液用2周，地塞米松滴眼液逐渐减量，第1周每日3次，第2周每日2次，第3周每日1次后停用）及不良反应（如地塞米松滴眼液长期使用可能导致眼压升高，需定期监测）。自我护理指导：指导患者术后1个月内避免剧烈运动（跑步、跳绳）、重体力劳动（搬重物），避免碰撞眼部；保持眼部清洁，勿用手揉眼；避免长时间用眼（看手机、电脑每次不超过30分钟，休息5-10分钟）；保持大便通畅，多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉）。随访与应急指导：告知患者术后1周、1个月、3个月、6个月到眼科门诊复查，复查项目包括视力、眼压、眼球突出度、CT（术后3个月）；若出现眼部疼痛加剧、视力突然下降、切口渗液、发热等异常情况，需立即就诊。为患者预留科室咨询电话，方便随时答疑。跌倒预防指导：告知家属出院后保持居家环境整洁，清除地面障碍物，卫生间安装扶手，夜间开启小夜灯；患者活动时可借助手杖辅助，穿防滑鞋，避免单独外出。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情观察精准及时：术前发现患者眼压升高、视力下降，及时报告医生给予降眼压治疗，避免视神经进一步损伤；术后密切监测视力、眼压及切口情况，早期识别术后炎症水肿导致的视力波动，通过激素治疗缓解症状，保障患者视力恢复。疼痛与焦虑管理有效：采用“药物+非药物”联合干预，患者疼痛VAS评分从6分降至2分，焦虑SAS评分从58分降至40分，睡眠质量明显改善，为手术顺利进行及术后康复奠定良好基础。并发症预防到位：严格执行无菌操作，术后患者未发生感染、出血等并发症；通过饮食指导、活动限制及药物干预，避免了便秘、跌倒等不良事件，患者手术切口甲级愈合，视力逐步恢复。健康教育实用易懂：采用手册、示范、口头讲解结合的方式，患者及家属能掌握术后护理要点，出院时能正确演示眼药水使用方法，复述随访计划，健康教育效果显著。（二）护理不足之处心理护理个性化不足：虽然缓解了患者对肿瘤性质和手术效果的焦虑，但未充分关注患