成人癫痫持续状态护理专家共识（2023版）课件

成人癫痫持续状态护理专家共识(2023版)专业护理指南与最佳实践目录第一章第二章第三章癫痫持续状态概述识别与诊断要点急救护理原则与流程目录第四章第五章第六章监护与支持护理并发症防控护理护理效果评价癫痫持续状态概述1.定义与分类癫痫持续状态通常定义为全面性强直-阵挛性发作持续超过5分钟，或非惊厥性部分性发作持续超过30分钟，或任何类型的癫痫发作在两次发作间期意识未完全恢复的情况下反复发生。时间定义根据临床表现可分为惊厥性癫痫持续状态（全面性或局灶性）和非惊厥性癫痫持续状态（表现为意识障碍或行为异常）。临床分类分为难治性癫痫持续状态（一线和二线抗癫痫药物联合应用仍不能控制）和超难治性癫痫持续状态（麻醉药物治疗24小时后仍发作或减药后复发）。药物反应分类代谢紊乱是最常见的并发症:代谢紊乱的发生率高达32%，包括乳酸酸血症、高钾血症等多种症状，凸显急诊处理中代谢监测的重要性。心肺功能并发症紧随其后:心肺功能并发症发生率为28%，如心律失常和肺水肿，提示需优先保障呼吸道通畅和氧合。肾功能损伤风险显著:急性肾衰竭等肾功能问题占比20%，与横纹肌溶解直接相关，需警惕肌红蛋白尿。综合管理是关键:植物神经症状和其他并发症合计20%，强调多系统联合干预的必要性。发病率与危害强直-阵挛表现典型表现为突然意识丧失、全身肌肉强直收缩（弓背、咬牙），继而转为阵挛性抽动（肢体抽动、口吐白沫），发作后进入昏睡状态。非惊厥性表现复杂部分性发作持续状态可表现为意识模糊、自动症（无目的咀嚼、摸索），易被误认为精神异常或梦游。诱发因素常见诱因包括抗癫痫药物突然停用、脑血管意外、脑炎、代谢紊乱等，儿童发热也是重要诱因之一。主要临床特点识别与诊断要点2.意识障碍癫痫持续状态早期常表现为意识模糊或完全丧失，患者对外界刺激无反应，可能伴随瞳孔散大、对光反射迟钝等症状。肌肉抽搐典型表现为全身强直阵挛发作，患者四肢伸直、头后仰，随即转为剧烈抖动，可能伴有舌咬伤或尿失禁。自主神经紊乱发作时可能出现心率增快、血压升高、体温上升等自主神经症状，严重时可导致心律失常或神经源性肺水肿。临床表现识别脑电图显示癫痫样放电是诊断癫痫持续状态的关键依据，可明确异常放电的起源和扩散方式。确诊依据通过脑电图监测可区分全面性发作与局灶性发作，指导临床用药选择和治疗方案制定。发作分型持续脑电图监测可实时评估抗癫痫药物的治疗效果，及时调整用药方案。治疗效果评估脑电图表现可反映脑功能损伤程度，慢波活动增多或背景活动抑制提示预后不良。预后判断脑电图监测的重要性心源性晕厥需通过心电图、心肌酶谱等检查排除心律失常或心肌梗死导致的意识丧失，这类疾病通常无抽搐后状态。代谢性脑病低血糖、肝性脑病等代谢紊乱可引起类似症状，但多有原发病史及相应实验室检查异常。精神性发作癔症性发作等心因性疾病虽表现类似，但脑电图无异常放电，且发作持续时间较长但无缺氧表现。与其他疾病鉴别急救护理原则与流程3.确保环境安全迅速移除患者周围的尖锐物品、硬物或高温物体，避免抽搐时碰撞受伤。若患者处于危险区域（如楼梯、水边），需在确保安全的前提下轻缓转移至平坦处。保护头部与呼吸道将患者平卧，头偏向一侧防止呕吐物阻塞气道，松开领口、腰带等紧身衣物。在头部下方垫软物（如衣物）以减少撞击风险，避免强行按压肢体导致骨折或肌肉拉伤。记录发作情况准确记录抽搐开始和持续时间，观察症状（如抽搐部位、意识状态、瞳孔变化）。若发作超过5分钟或反复发作，立即拨打急救电话并告知病史。急救原则与流程气道管理持续监测呼吸道通畅性，清理口鼻分泌物或呕吐物，避免误吸。若患者意识不清，采用侧卧位（恢复体位）防止舌根后坠。观察胸廓起伏、呼吸频率及是否存在发绀。若出现呼吸抑制或暂停，需准备人工通气支持，必要时配合急救人员进行气管插管。检查脉搏、血压及皮肤颜色，警惕心律失常或休克风险。癫痫持续状态可能导致自主神经功能紊乱，需密切监测血流动力学变化。抽搐可能引发高热或电解质紊乱（如低钠血症），需监测体温并及时物理降温，必要时静脉补液纠正代谢异常。呼吸功能监测循环系统评估体温与代谢管理生命支持评估及时给予抗癫痫药物(ASMs)静脉注射地西泮（安定）或咪达唑仑作为一线治疗，快速终止发作。若无法建立静脉通路，可经鼻腔或口腔黏膜给予咪达唑仑溶液。首选药物选择若一线药物无效，需静脉输注丙戊酸钠或苯巴比妥，严格按体重计算剂量，避免呼吸抑制等副作用。二线药物应用发作控制后，需根据患者病史调整长期抗癫痫方案（如左乙拉西坦、卡马西平），并监测血药浓度及肝肾功能。后续维持治疗监护与支持护理4.持续监测要求尽早开始持续脑电图监测，监测时间至少为24小时，以捕捉异常放电模式。护士需掌握简单异常脑电图波形识别技能，发现异常及时报告医生。设备管理要点脑电图监测需使用独立电源，避免其他医疗设备干扰信号质量。电极安装后需定期检查固定情况，尤其在翻身、振动排痰等操作后需重新确认电极位置准确性。皮肤保护措施对于Braden评分≤9分或血清白蛋白降低的患者，需定时观察头皮情况并微调电极位置。视频监测时需合理暴露抽搐特征部位（如四肢）同时做好隐私保护。010203脑电图监测与护理采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)和全面无反应性评分(FOUR)动态评估意识障碍程度，评分越低提示病情越危重。需结合STESS评分预测患者转归，当STESS<3分时死亡风险较低。GCS与FOUR评分应用对使用镇静/麻醉剂治疗者，采用Richmond镇静-躁动评分(RASS)每2-4小时评估1次。目标维持-1～0分，初始用药或调整方案后需10-30分钟密集评估直至达标。RASS镇静深度评估评估需整合瞳孔反应、肢体活动、疼痛刺激反应等体征。非惊厥性持续状态患者需特别注意细微的面部或手指抽搐等局部症状。多维度观察指标所有评估结果需按时间节点规范记录，形成趋势图以辅助判断治疗效果。意识状态突然恶化需立即通知医生并复查脑电图。动态记录原则意识状态评估工具呼吸功能监测持续观察呼吸频率、幅度、节律及血氧饱和度变化，备好气管插管用物。抗癫痫药物可能导致呼吸抑制，静脉给药时需加强动脉血气分析监测。动态监测血压、心率、乳酸及血流动力学指标。丙戊酸钠等药物易引发低血压，需建立双静脉通路，必要时遵医嘱使用升压药或扩容治疗。癫痫持续状态易并发脑水肿，需观察瞳孔变化及颅内压增高征象。保持床头抬高30°，控制输液速度，记录24小时出入量维持负平衡。循环系统管理并发症预防呼吸与循环监护要点并发症防控护理5.脑水肿：癫痫持续状态导致神经元异常放电和能量代谢紊乱，引起脑组织缺氧缺血，血管通透性增加使液体渗入脑实质。表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等，需通过CT/MRI影像学确认，甘露醇和呋塞米联合脱水治疗。吸入性肺炎：发作期咽喉反射减弱导致胃内容物误吸，出现发热、脓痰和肺部湿啰音。胸部X线显示肺下叶浸润影，需使用头孢曲松钠等广谱抗生素，严重者行支气管镜灌洗。横纹肌溶解症：肌肉持续强直收缩引发肌细胞破裂，表现为酱油色尿和肌酸激酶显著升高（常>5000U/L）。需快速补液稀释尿液，碱化尿液预防肾小管坏死，必要时血液净化治疗。多器官功能衰竭：持续性全身强直阵挛发作引发高代谢状态，表现为肌钙蛋白升高的心肌损伤、转氨酶升高的肝功能异常及肌红蛋白尿导致的急性肾损伤。需监测各器官功能指标，实施CRRT等器官支持治疗。常见并发症识别采用集束化护理策略，包括胃肠减压预防应激性溃疡（奥美拉唑静注）、低分子肝素预防深静脉血栓、冰毯物理降温控制中枢性高热等。多系统功能支持发作时立即侧卧位，及时吸痰清理口腔分泌物，对意识障碍者早期气管插管。建立人工气道后每2小时翻身拍背，使用氨溴索稀释痰液。气道保护方案持续心电监护下建立双静脉通路，一组用于抗癫痫药物输注，另一组用于纠正酸中毒（5%碳酸氢钠）和电解质紊乱。每4小时监测动脉血气和乳酸水平。代谢紊乱纠正防控策略实施颅高压监护管理通过颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）监测脑氧供需平衡，维持55-75%范围。配合经颅多普勒监测脑血流速度，早期发现脑血管痉挛。脑氧合监测控制体温在36-37℃（亚低温治疗），维持PaCO2在35-45mmHg，血糖控制在4.4-8.3mmol/L。使用依达拉奉清除氧自由基。神经保护措施每24小时复查头颅CT，观察脑室形态、中线移位及脑沟回变化。弥散加权成像（DWI）可早期发现缺血性脑损伤。影像学评估护理效果评价6.评估工具应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)：用于量化患者意识障碍程度，评估内容包括睁眼反应、语言反应和运动反应三方面，评分越低表明脑损伤越严重，需每2小时评估并记录变化趋势。FOUR全面无反应性评分：该工具特别适用于气管插管患者，通过眼球追踪、运动反应、脑干反射和呼吸模式四个维度评估，能更准确识别微小意识状态变化，指导镇静药物调整。RASS镇静深度评分：专门用于药物镇静效果评价，从+4(攻击性)到-5(无反应)分为10级，目标维持-1至0分(轻度镇静)，需在用药后30分钟内开始评估，之后每小时定期复查。脑电活动监测：持续脑电图监测至少24小时，重点识别癫痫样放电、周期性放电等异常波形，电极需避开颅骨缺损部位，每4小时检查电极阻抗确保信号质量，发现电持续状态立即报告医生。呼吸功能参数：包括呼吸频率(目标12-20次/分)、血氧饱和度(维持≥95%)、呼气末二氧化碳(35-45mmHg)三项核心指标，使用苯二氮䓬类药物时需每15分钟评估一次呼吸抑制风险。血流动力学指标：持续动脉血压监测(平均压≥65mmHg)、中心静脉压(8-12cmH2O)及乳酸值(<2mmol/L)，尤其关注丙戊酸钠引起的低血压和心率失常，每30分钟记录趋势变化。代谢平衡指标：每小时尿量(>0.5ml/kg/h)、血清钠(135-145mmol/L)和血糖(4.4-8.3mmol/L)监测，抗利尿激素异常分泌综合征是常见并发症，需警惕低钠血症引发的脑水肿。动态监测指标包含年龄、发作类型、既往病史等5项参数，总分≥3分预示死亡风险显著增高，需在入院6小时内完成评估