医院培训课件：《消化道出血护理教学查房》

消化道出血护理教学查房

CONTENTS查房流程1234病史回顾体格检查知识回顾护理问题护理措施5病史回顾基本信息姓名：56床

熊正英性别：女年龄：53岁

入院时间：2022-06-1222：25

入院方式：家属用轮椅推入院既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史。否认输血史，药物及食物过敏史。预防接种史不详。病情介绍主诉:“一天内解稀黑便3次”于2022-06-1222:25入院。现病史:患者及家属共诉患者患有“头痛”多年，在家自行服用“头痛粉”可缓解，近3天患者感头痛再发，每日服用“头痛粉”2-3包，6.12晨起出现解稀黑便一次，量多估计不清，便后未感特殊不适，继续外出务农，约11时许患者再次解稀黑便一次，便后出现头昏、乏力、黑朦，家人急送当地卫生院求治，给行血液分析示血红蛋白62g/L，遂救护车送我院进一步诊治，入院途中再次解黑色稀便一次（量约50ml），病程中患者无发热、昏迷、抽搐、咯血、呕血、心前区疼痛、呼吸困难、胸腹痛、血尿等症，门诊以“贫血原因待查”收入我科。入院时体温:36.7℃，脉搏:85次/分，呼吸:20次/分，血压:88/43mmHg，SPO2：92%一般情况差，神志清楚，对答切题，营养中等，重度贫血貌，皮肤黏膜及双眼睑结膜苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双眼睑结膜苍白，双眼瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。辅助检查2022.06.12八布卫生院血液分析示：HGB：62g/L；我院急诊血液分析示HGB：53g/L。2022.06.1223：03急查血红蛋白：54g/L。粪便：隐血（+）。血生化示：总蛋白(TP)43.1g/L;白蛋白(ALB)28.3g/L;胆碱脂酶(CHE)3692U/L;前白蛋白(PA)0.16g/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.81mmol/L。红细胞分布宽度(SD)51.8fL;凝血酶原时间14.9秒；凝血酶原百分比活动度67%；

入科后遵医嘱给内科一级护理、暂禁食、给抑酸护胃、补液、持续心电监护及双侧鼻导管低流量吸氧对症支持等处理。初步诊断：1、黑便原因待查消化性溃疡并出血？2、失血性贫血(重度)3、头痛待查

治疗于2022.06.1300:15开始静脉输入“O”型Rh阳性悬浮红细胞2.0u(血袋号为22012309)02:30结束，整个输血过程无不良反应，嘱观察无迟发性反应。于2022.06.1310:50开始静脉输入“O”型Rh阳性悬浮红细胞2.0u(血袋号为22012309)12:40结束，整个输血过程无不良反应，嘱观察无迟发性反应。2022.06.13入院后解黑色稀便1次，量约50ml。2022.06.14

08;30血红蛋白；69g/L。于2022.06.1411:55开始静脉输入“O”型Rh阳性悬浮红细胞2.0u(血袋号为2201556142)14:15结束，整个输血过程无不良反应，嘱观察无迟发性反应。2022.06.15复查血红蛋白：85g/L，2022.06.16复查血红蛋白；94g/L。2022.06.17解黄色大便1次。2022.6.16胃镜:胃窦多发性溃疡。护理问题1.潜在并发症

血容量不足。2.活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关、3.有受伤的危险:创伤、误吸、窒息与气囊长时间压迫食管和胃底黏膜、血液或分泌物返流入气管、气囊阻塞气道等有关。4.恐惧

与患者健康或生命受到威胁有关。5.知识缺乏

缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治知识。

护理措施（一）有效循环血容量不足：1、体位：嘱病人取平卧位卧床休息，下肢略抬高，保持呼吸道通畅并给予吸氧治疗。2、治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，给予止血护胃补液等对症治疗，立即配血，做好输血准备。并观察用药和输血反应。3、病情监测：（1）严密监测病人生命体征，进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。（2）准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。（3）观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。估计出血量：①大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。②出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。③胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。④柏油便提示出血量为500ml－1000ml。（4）定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止。4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。大出血的急救及护理(1)大出血的急救及护理，①通过病情观察初步判断患者是否正在大出血，立即通知医生、备齐抢救物品及药品、开通两条以上粗直静脉通路(以肘正中静脉、颈外静脉、股静脉为主，有条件者最好开通中心静脉通路)，同时留取血标本、配血。②快速遵医嘱给予止血药物及补液，配血完成后立即取血、输血;③患者出现呕血即去枕平卧，头偏向一侧，必要时经口鼻抽吸积血;④给予吸氧及心电监护，严密观家生命体征及意识状态，可5~10min测量一次生命体征，注意保暖;⑤及时、客观、准确记录抢救经过;⑥安慰患者及家属，缓解紧张和恐惧情绪;⑦经治疗无法止血者做好其他治疗相关准备，止血成功后绝对卧床休息、禁食;⑧落实各项安全防范措施，做好交接班。（二）活动无耐力1、休息与活动：休息与活动少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。协助卧床患者取舒适体位并按时翻身(休克患者取头低足高位)，协助完成生活护理，注意保暖，治疗和护理工作有计划、集中进行，以保证患者的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。2、安全和护理：安全的护理轻症患者可起身稍事活动，可如厕大小便。但有活动性出血时患者常因有便意而如厕，在排便时或便后起立时易晕厥。指导患者坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，必要时由护士陪同如厕或床上排便。重症患者应多巡视，用床栏加以保护。3、饮食护理急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步这渡到正常饮食。4、生活护理：协助病人进行日常生活活动，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。（三）知识缺乏和焦虑与恐惧：（1）关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻病人的思想疑虑。（2）指导病人应在医生指导下积极治疗原发病，一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必须使用时，应加用保持胃黏膜药物。同时生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，避免过渡劳累。饮食要定时定节，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。[健康教育]1.疾病预防指导(1)注意饮食卫生和规律;进食营养丰富、易消化的食物，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料;避免过饥或暴饮暴食;戒除烟酒。(2)生活规律，劳逸结合，保持乐观情绪。避免过度劳累和长期精神紧张。(3)严格遵医嘱用药，按时、按量、按疗程服药，