医疗机构感染控制制度及操作流程

医疗机构感染控制制度及操作流程一、感染控制制度概述医疗机构感染控制（以下简称“感控”）制度是保障医疗质量与安全的核心体系，旨在通过标准化管理降低患者、医务人员及环境间的感染传播风险，维护医患群体健康。其制定需以《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法规为依据，结合医疗机构功能定位、诊疗特点及感染风险分布，构建“预防为主、全程管控、责任到人”的管理框架。二、核心制度内容（一）组织管理体系医疗机构需建立三级感控管理网络：医院感染管理委员会：由院领导、临床科室、感控、护理、后勤等部门负责人组成，负责统筹制度制定、资源调配及重大感染事件决策。感染管理部门：独立设置或与相关科室整合（如感控科、感控办），承担日常监测、培训、督导及技术指导工作。科室感控小组：以科主任、护士长为核心，全员参与，落实本科室感控措施，上报感染事件。（二）重点部门感控管理不同诊疗区域因操作侵入性、患者免疫力等因素，感染风险存在差异，需针对性管控：手术室/介入室：严格分区（清洁区、污染区、无菌区），手术器械需经“清洗-消毒-灭菌”全流程处理；术中遵循无菌操作，限制无关人员流动，术后终末消毒（如空气层流净化、物表消毒）。重症医学科（ICU）：实施“一人一策”感控，呼吸机管道、监护仪等设备专人专用并及时消毒；多重耐药菌（MDRO）感染患者采取单间隔离，医护操作前后强化手卫生。消毒供应中心：遵循“回收-分类-清洗-消毒-检查包装-灭菌-储存发放”闭环管理，灭菌效果通过物理、化学、生物监测三重验证（如压力蒸汽灭菌生物监测每周一次）。内镜中心：软式内镜采用“酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程，消毒后需干燥、无菌储存；硬式内镜优先压力蒸汽灭菌，不耐热器械选用低温灭菌（如环氧乙烷）。（三）人员感控管理培训与考核：新入职人员需完成感控岗前培训（如手卫生、职业防护、消毒技术），在岗人员每年接受不少于4学时的继续教育，考核合格后方可上岗。职业防护：接触血液、体液时佩戴手套、口罩、护目镜；处理锐器时禁止回套针帽，使用后放入防刺容器；发生职业暴露（如针刺伤）时，立即启动应急处理流程（见后文操作流程）。健康监测：医务人员定期体检，结核、乙肝等易感人群按需接种疫苗；感染性疾病患者（如流感、诺如病毒）需暂时调离诊疗岗位，待康复后返岗。（四）器械与环境管理医疗器械：重复使用器械遵循“谁使用、谁负责”原则，使用后及时预处理（如去除血迹、分泌物），再送供应中心集中处置；一次性器械严禁重复使用，用后按医疗废物处理。环境清洁：诊疗区域划分清洁、污染通道，物表采用“由洁到污”擦拭顺序，高频接触表面（如床栏、开关、扶手）每日至少消毒2次；空气消毒根据区域类型选择（如手术室用层流，普通病房用紫外线或空气消毒机）。（五）抗菌药物管理合理使用：严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》，根据药敏试验结果选择抗菌药物，限制预防用药（如Ⅰ类切口手术预防用药不超过24小时）。耐药菌监测：临床科室定期送检标本，感控部门联合微生物室分析MDRO分布，对高发科室开展针对性干预（如加强消毒、限制抗菌药物使用）。（六）医疗废物管理分类收集：分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物，分别装入对应颜色垃圾袋（如感染性用黄色，损伤性用利器盒），禁止混装。处置流程：医疗废物日产日清，暂存时间不超过48小时；转运前双人核对，填写交接记录，最终交由有资质的机构集中处置。三、关键操作流程（一）手卫生操作流程时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后。方法：1.流动水洗手：取适量洗手液，按“内（掌心相对）-外（手心对手背）-夹（指缝交叉）-弓（手指弯曲互扣）-大（拇指环绕）-立（指尖搓掌心）-腕（手腕旋转）”七步揉搓≥15秒，流水冲净后用一次性擦手巾或干手器干燥。2.手消毒：无可见污染物时，取足量速干手消毒剂，覆盖双手所有皮肤，揉搓至干燥（步骤同七步洗手法）。（二）消毒灭菌操作流程1.器械清洗灭菌（以手术器械为例）预处理：术后器械立即去除污染物，用含酶清洗剂浸泡（水温≤45℃），避免干涸。清洗：手工清洗（复杂器械）或机械清洗（普通器械），确保关节、齿槽等部位洗净；清洗后用软水或纯化水漂洗，去除残留清洗剂。消毒：采用热力消毒（如煮沸、流通蒸汽）或化学消毒（如含氯消毒剂），消毒后干燥。灭菌：压力蒸汽灭菌（适用于耐高温器械，参数：121℃/102kPa，15分钟；或134℃/205kPa，3分钟）；低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体）适用于不耐热器械，灭菌后需通风去除残留。监测：每批次灭菌物品放置化学指示卡，每周开展生物监测（如嗜热脂肪杆菌芽孢），确保灭菌合格。2.环境消毒流程空气消毒：有人环境首选空气消毒机（每立方米≥1.5W，持续运行）；无人环境可用紫外线照射（强度≥70μW/cm²，照射时间≥30分钟），照射后通风30分钟。物表消毒：采用500mg/L含氯消毒剂或等效消毒湿巾，擦拭2次，作用时间≥10分钟；特殊感染（如朊病毒、气性坏疽）需用2000mg/L含氯消毒剂，作用60分钟。（三）职业暴露应急处理流程以针刺伤为例：1.局部处理：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液（禁止局部挤压），用肥皂水和流动水冲洗伤口≥5分钟，再用碘伏或75%酒精消毒。2.报告与评估：24小时内报告感控部门，填写《职业暴露登记表》；评估暴露源（如患者是否为乙肝、HIV阳性），必要时检测暴露者基线抗体。3.预防用药：若暴露源为乙肝阳性，暴露者无抗体或抗体不足时，24小时内注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗；HIV暴露则需在2小时内启动抗反转录病毒药物预防。（四）疑似感染暴发处置流程1.发现与报告：科室发现3例及以上同类感染（如手术部位感染、导管相关感染），立即报告感控科；感控科核实后，2小时内上报分管领导及属地疾控部门。2.应急处置：隔离患者：将疑似感染患者单间隔离，限制探视，医护人员专人负责。加强消毒：对患者诊疗环境、器械进行终末消毒，增加消毒频次（如每4小时一次）。追溯感染源：开展病例回顾、环境采样、器械灭菌监测，分析感染链（如是否为器械污染、医务人员带菌）。3.调查与改进：联合临床、微生物、感控等部门开展流行病学调查，明确暴发原因后，修订制度（如优化器械灭菌流程、加强人员培训），并向全院通报。四、质量控制与持续改进（一）监测体系环境监测：每月对手术室、ICU等区域进行空气、物表、手卫生监测，菌落数需符合标准（如手术室空气细菌数≤200CFU/m³，物表≤5CFU/cm²）。器械监测：每批次灭菌器械进行化学监测，每月生物监测；内镜消毒后每月开展微生物监测（细菌数≤20CFU/件，无致病菌）。感染监测：感控部门每日收集住院患者感染信息，统计感染率、MDRO检出率等指标，识别聚集性病例。（二）数据分析与反馈每月召开感控委员会会议，分析监测数据，针对高风险环节（如某科室导管相关感染率升高）制定整改措施；每季度发布《感控质量报告》，向临床科室反馈问题并跟踪整改效果。（三）PDCA循环应用采用“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环优化制度：计划：根据监测结果，确定改进目标（如降低手卫生依从性不足问题）。执行：开展针对性培训（如手卫生情景模拟）、增设手消毒剂装置。检查：抽查手卫生依从性、正确率，对比改进前后数据。处理：将有效措施纳入制度，对无效措施分析原因并调整。五、应急处理机制（一）感染暴发应急预案明确“分级响应”机制：Ⅳ级（一般）：科室内部3-5例同类感染，由科室感控小组主导处置，感控科指导。Ⅲ级（较大）：全院6-9例或跨科室感染，启动院级预案，分管领导牵头。Ⅱ级（重大）：≥10例或出现死亡病例，上报属地疾控，联合开展处置。（二）突发公共卫生事件应对如新冠疫情、诺如病毒暴发时，需：快速启动预检分诊，设置发热/腹泻患者专用通道，落实“一人一诊一室”。强化医务人员防护（如N95口罩、面屏、防护服），开展核酸/抗原筛查。增加环境消