医院科室感染控制工作实施细则

医院科室感染控制工作实施细则为有效预防与控制医院感染，保障患者、医务人员及其他人员健康安全，提升医疗质量，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，结合科室诊疗工作实际，制定本实施细则。一、总则（一）目的通过规范诊疗操作、环境管理、废物处置等全流程感染防控行为，降低医院感染发生风险，保障医疗安全与质量。（二）适用范围本细则适用于科室全体医务人员、保洁人员、陪护人员及探视人员，覆盖诊疗、护理、清洁、废物处置等全流程工作。（三）基本原则坚持“预防为主、科学规范、全员参与、持续改进”，将感染控制融入日常诊疗行为，落实全环节、全岗位管理。二、组织管理（一）感染管理小组构成科室成立以科主任为组长、护士长为副组长，感控医生、感控护士及相关岗位人员为成员的感染管理小组。小组每季度召开会议，分析感染防控现状，部署改进措施。（二）岗位职责科主任：全面负责科室感染防控工作，审批感控计划，协调资源保障措施落实。护士长：牵头日常感控管理，监督护理操作规范，组织环境清洁与消毒质量检查，指导感控护士开展工作。感控医生/护士：负责感染病例监测、数据上报，参与制定科室感控流程，开展医护人员技能培训与考核。医务人员：严格执行手卫生、无菌操作等规范，及时报告感染病例，参与感控质量改进。保洁/后勤人员：按要求实施环境清洁、医疗废物处置，配合完成消毒效果监测。三、重点环节感染控制（一）手卫生管理设施配备：诊疗区域每2个诊疗单元配备1台速干手消毒剂；洗手池采用非手触式水龙头，配备洗手液、干手用品，标识清晰。执行规范：医务人员在接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触环境后，严格执行“七步洗手法”，揉搓时间≥15秒；特殊感染患者诊疗后，需使用流动水+洗手液洗手。监督考核：感控小组每月抽查手卫生依从性，通过现场观察、手卫生知识测试等方式，将结果纳入个人绩效考核。（二）医疗器械与物品管理复用器械：严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，器械使用后立即去除污染物，送消毒供应中心处理；特殊感染器械（如朊病毒、气性坏疽患者使用的）需单独包装、标识，先消毒再清洗。一次性用品：严禁重复使用一次性医疗器械、器具，用后按感染性废物处置；高值耗材使用前核查有效期、包装完整性，疑似污染时立即更换。设备表面消毒：监护仪、呼吸机等设备表面，每日诊疗结束后用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，污染时随时消毒；键盘、鼠标等高频接触物表，每班次消毒1次。（三）环境管理清洁消毒频率：普通病房地面、物表每日清洁2次，污染时即刻消毒；感染性疾病病房、隔离室地面用1000mg/L含氯消毒剂拖拭，物表擦拭，每日至少3次。空气管理：普通病房每日通风2次，每次≥30分钟；层流手术室、ICU等洁净区域按要求监测空气质量，非洁净区域每周空气消毒1次（紫外线或空气消毒机）。医疗废物处置：感染性废物、损伤性废物分类收集，装入专用黄色包装袋，锐器放入防刺容器，日产日清；转运前检查包装完整性，登记重量、去向。（四）患者与陪护管理感染患者隔离：确诊或疑似感染性疾病患者，根据传播途径（空气、飞沫、接触）实施单间或同病种隔离，悬挂隔离标识，限制探视；医护人员诊疗时穿隔离衣、戴手套，操作后严格手卫生。陪护探视管理：陪护人员需持健康证，每日体温监测；探视者限1人/次，时间≤30分钟，进入病房前洗手、戴口罩，禁止串病房。（五）抗菌药物管理临床医师严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验结果选择抗菌药物，避免长期、广谱抗菌药物滥用；感控小组每季度分析抗菌药物使用强度、耐药菌检出率，提出优化建议。四、监测与评估（一）感染病例监测感控医生每日查阅病历，主动监测手术部位感染、导管相关感染等重点病例，发现感染后24小时内上报医院感染管理科，填写《医院感染病例报告卡》。（二）环境卫生学监测每月对治疗室、处置室物表、空气进行采样监测，每季度监测医务人员手卫生效果；发现消毒效果不达标时，立即追溯原因并整改。（三）风险评估感控小组每半年开展感染风险评估，分析手术切口、侵入性操作等环节的感染隐患，制定针对性改进措施（如优化手术器械灭菌流程、加强导管维护培训）。五、培训与宣教（一）人员培训新入职医务人员岗前培训需包含感控知识（手卫生、消毒隔离），考核合格后方可上岗；在职人员每年接受不少于8学时的感控培训，内容涵盖最新规范、应急处置（如职业暴露处理）。（二）患者及家属宣教通过病房宣传栏、口头指导等方式，宣教手卫生方法、探视注意事项、感染性疾病防护知识；对感染患者家属重点讲解隔离要求，避免交叉感染。六、监督与改进（一）内部监督科室感控小组每周自查，重点检查手卫生执行、器械消毒、医疗废物处置等环节；医院感染管理科每月抽查，反馈问题并跟踪整改。（二）问题整改对检查中发现的问题（如手卫生依从性低、消毒记录不完整），采用“PDCA”循环管理：分析原因（如设施不足、培训不到位）→制定整改措施（如增加手消剂、强化培训）→落实整改→效果评价（复查依从性、记录完整性）。（三）持续改进每季度召开感控总结会，分析监测数据、不良事件（如职业暴露、感染暴发），优化工作流程（如简化器械消毒步骤、调整环境清洁频率），形成“监测-分