死因监测的质量控制课件

主要内容死因监测质量控制死亡病例报告质量分析医院死亡病例分析实例分析质量控制质量控制是进行死因监测工作重要组成部分，各级疾控机构和各级医疗工作都要充分认识到：如果没有质量的保证我们的数据将失去其价值。1、例会制度乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：每月组织死因相关会议，县（区）CDC参加。医院：定期召开死亡报告讨论会，提高《死亡医学证明书》的填报质量。县（区）CDC：每月召集辖区各级医院相关工作人员，讨论和布置死亡报告等相关事宜。市级CDC：应每年召开年会进行工作研讨，交流等。2、医疗机构死亡报告管理制度应建立健全死因登记报告管理制度，将此项工作纳入医院综合考核内容。明确相关科室职责，由专人负责全院的《死亡医学证明书》的收集、整理、核查、盖章等工作，并进行台帐登记，建立死亡登记册。3、核查制度乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保科：对村（社区）卫生人员填报不清的个案，需查阅原始资料，或入户调查。县及县以上医疗机构：安排专门人员及时审核辖区内医院上报的《死亡医学证明书》。4、死亡信息补漏制度户籍管理信息：派出所殡葬信息：殡葬管理部门孕产妇保健资料：妇保、计生社区（村）死亡信息：居委会（村委会）5、婴儿死亡漏报检查制度各医疗单位：填报婴儿死亡情况一览表，每月定期将上月死亡于产房、儿科病房、门诊（急诊）等部门的婴儿死亡上报给医院所在地的区、县疾控中心。区、县疾控中心：定期与当地妇幼保健机构、计生、统计等机构核对婴幼儿死亡情况。6、漏报调查制度定期对死因报告单位抽样进行漏报调查。医疗机构内每周对发生于急诊室和病房的死亡进行漏报检查工作，如发现漏报，应及时补报。区县CDC每月与公安、民政、妇幼、社区等相关部门核对数据，发现漏报，应及时补报每年对本单位的漏报情况及原因进行分析总结，报属地区县疾病预防控制机构，并应针对问题提出解决方案以减少漏报。按照属地区县疾病预防控制机构的漏报调查方案组织并实施居民漏报调查。7、档案管理制度相关部门建立死亡信息（原始记录、死亡登记册、各种报表和计算机数据库）管理制度。县（区）CDC安排专人对资料进行管理。原始及电子数据应使用有效方式保存。各地死亡信息，未经省级卫生行政部门批准，不得擅自公布；需要利用信息，应按照各级CDC信息管理的有关规定和制度执行。任何单位或个人不得向外提供、转让、出售死亡数据库。个案资料未经家属同意不得向其他部门和个人提供。8、人员培训制度市级CDC：每年组织对区县从事死因登记报告工作的专业人员进行相关技术方案、流行病学与卫生统计学、国际疾病分类标准等相关知识的培训。死因编码人员以及各级疾控机构从事死因登记报告工作的其他人员：应经国家或省级培训，考核合格者实行注册登记。8、人员培训制度（续）县（区）CDC：每年对辖区内医疗机构的死因报告专管员、临床医生、防保医生、村医有针对性地进行业务知识培训。医疗机构：每年对院内相关人员和新上岗人员进行培训。医务人员：必须参加“关于正确填写死亡医学证明书”课程的培训，每年至少一次，并将此纳入医院对医务人员的考核。9、工作考核制度各级卫生行政部门：定期组织开展辖区内死因登记报告工作考核，并纳入单位考核内容。上级疾控机构：定期对下级单位死亡报告与统计工作进行检查、评估。检查、评估结果以简报形式上报和反馈。县（区）疾控机构：定期（每年1～2次）对辖区内开具《死亡医学证明书》的单位的死亡登记报告工作进行督导、检查，记录检查情况，定期进行通报。督导评估督导评估方法采用听取汇报、填写调查问卷、现场资料核查、网络报告现场操作等方法对下级上报的工作进度报告或报表进行评估，并向下级反馈评估意见。督导评估形式上级CDC对下级CDC各级CDC对本辖区医疗机构医疗机构内部组织的督导评估督导评估内容上级CDC对下级CDC督导评估内容组织建设、岗位职责、人员配备及稳定性、经费投入、硬件设备。网络建设、网络报告能力及直报账户的管理。参加上级疾控部门例会、培训情况，对管理人员的专业知识、现场操作进行考核，对其中存在的问题及时指导。上级CDC对下级CDC

督导评估内容(续)审核和报告及时性和准确性；分析报告或报表上报的及时性和准确性。例会制度、工作检查制度的执行，医务人员的培训。档案管理，包括纸质资料和电子数据的保存。调查资料的利用情况及分析质量，核对死亡信息情况。及时收集各级提出的建议和意见。

各级CDC对医疗机构督导评估内容组织建设、规章制度、人员及设备的配备等。网络建设、网络报告能力及直报账户的管理。管理模式，规章制度的建立及执行。主管院长定期听取网络报告工作情况汇报及对问题的协调解决情况。各级CDC对医疗机构督导评估内容(续)参加例会及培训情况，对管理及报告人员的专业知识、现场操作进行考核，对其中存在的问题及时指导。报告及时性、准确性、修改的及时性、《居民死亡医学证明书》寄送的及时性、和医生填写质量进行评价。档案管理情况，包括《居民死亡医学证明书》第一联和电子数据。及时收集各级提出的建议和意见。医疗机构内部自我督导评估内容报告管理网络的各个环节运行情况。网络建设、网络报告及直报账户的管理。死亡个案报告科室参加各级培训的情况。各科室填写《居民死亡医学证明书》的及时性和填写质量。定期开展院内死亡漏报调查：要求各种原始死亡记录与网报数量核对，查缺补漏。督导评估指标主要包括：组织管理、网络建设、网络直报率、培训次数和人数、直报人员问卷评分、报告质量与及时性、漏报率、资料利用与分析等评价指标。报告信息质量评价评价指标重点评价卡片填写质量，死因准确性，漏报率。主要评价指标有：卡片质量、未审核卡片数、及时性、县（区）零、缺报率、报告单位漏报率、死亡数波动情况。评价指标（续1）卡片质量：包括死亡卡填写质量、录入质量、根本死因判断错误的比例、根本死因常见编码不准确的比例。评价指标（续2）根本死因常见编码不准确：基本规则问题（编码长度等）症状或体征（R类）伤害无外部原因或其意图不明（Y10－Y34，Y87.2）心血管病缺乏诊断意义（I47.2,I49.0,I46,I50,I51.4,I51.1,I51.6,I51.9,I70.9）肿瘤未指明位置(C76.-,C80.-,C97.-)其他错误如呼衰、肾衰、肝衰(J96.-,K72.-,N17-N19)评价指标（续3）未审核卡片数：未经当地县（区）级CDC审核的卡片数量。及时性：分为“填卡到报告”、“报告到审核”两个时间，分别评价直报单位报告及时性以及县区CDC对报告卡审核的及时性，报告及时性仅对县及以上医疗机构进行评价。评价指标（续4）县（区）零、缺报率：以县（区）为单位，统计被查询行政区域内的县区零、缺报（死亡报告数为零）率。报告单位漏报率（现场评价指标）：住院病案死亡明细、死亡证明书存根、死因台帐登记、门诊死亡记录（含急门诊日志、抢救登记、死亡讨论）与网络报告数符合情况，未进行网络报告的属于漏报。

评价方式和频次评价方式：网络报告资料考评与现场考评相结合。评价频次：区（县）CDC对辖区全部报告单位的考评至少半年一次。上级CDC对下级CDC每年全面考评一次，并对报告单位进行抽查。信息报告关键环节的质量控制主要环节质量控制内容死亡信息收集查缺补漏死亡卡填写逻辑错误、缺漏项死因链的填写按要求填写死亡卡网上录入与原卡片是否相符根本死因的确定与死因编码审核、分析数据质量控制指标要求根本死因编码正确率达到98%粗死亡率应符合当地人口和社会经济水平，一般不低于6‰老死项目填写合理，老死比例不超过总死亡的1%死因不明（R95-R99）比例不超过总死亡的5%北京市各级机构质控工作市级疾控机构质控工作每年至少召开1次工作会议和技术培训会议每年2月底前完成本市的年度死亡监测数据的审核和分析组织实施全市死因统计工作的检查和考核，每年至少一次负责日常技术指导，定期赴现场督导，检查死因监测工作开展情况，协调解决死因监测工作中出现的问题区（县）疾控机构质控工作组织对辖区内责任报告单位和报告人员的死因监测工作进行督导、质控和培训（含以会代训）。负责对收到的《死亡证》进行认真审核,对报告质量不符合要求者，应及时组织调查核实，进行补充或更正，并及时查找原因，采取改进措施。区（县）疾控机构质控工作死因监测资料中，死因分类为诊断不明及其他原因的死亡个案占全部死亡的比例不超过5％如超出该指标，应及时组织补充调查，核实死亡原因。同时应组织对责任报告人员进行培训和考核。区（县）疾控机构质控工作上报数据质量要求粗死亡率应在5‰以上证明书合格率：90%以上原因不明(R编码)小于5%根本死因判断正确率：90%以上根本编码正确率：98%以上录入一致率：90%以上报告率(网络):99%报告合格率高于95%审核合格率高于95%各级医疗机构质控工作应按规定及时上报《死亡证》第二联，上报数量与本医院开具的《死亡证》数量应相符，符合率应为100％。医疗机构出具的《死亡证》，应按要求填写，字迹应工整，易于辨认，项目填写应正确和完整。对于不合格的《死亡证》应重新核实并按照要求填写；《死亡证》中的主要变量逻辑关系应成立各级医疗机构质控工作医疗机构应根据《死亡证》正确判断根本死亡原因，并按照ICD-10进行编码。建立健全医院死亡登记报告管理制度，定期开展自查。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内发生的在家死亡的个案进行入户调查。各级医疗机构质控工作按时参加当地疾控机构组织的业务培训及例会。每年对院内相关人员和新上岗人员进行培训。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）还应定期召集例会，对辖区内死因监测工作人员进行培训和指导，定期检查所辖基层医生的工作质量。死亡病例报告质量调查主要内容医院死亡病例漏报调查死亡医学证明书填写的质量调查死亡病例报告准确性死亡病例报告一致性医院死亡病例漏报调查医疗机构死亡病例漏报的定义：医院有死亡病例，未在网络直报系统中报告漏报发生的环节

医院是否开展死亡病例网络直报工作

有死亡病例，但临床医生未填写死亡医学证明书（从急诊、住院登记中抽查死亡病例）临床医生填写了死亡医学证明书，但网络直报人员未将其录入到网络直报系统，这实际上是由医院网络直报人员工作失职而引起的漏报死亡医学证明一联与二联的数是否相符医院死亡病例漏报调查对急诊和住院部进行漏报调查。将急诊和住院部抽查出的50-100个（不满50按实际数调查）死亡病例（重点查死亡医学证明书存根、死亡登记簿、病案死亡明细）与网络直报系统中的报告卡片进行核对。

抽查其相应的死亡医学证明书，对填写质量作评价，要求：卡片填写清楚可认，各项合乎逻辑填写完整无缺漏项,地址详细至街道门牌号疾病名称规范(不能用缩写、俗称)死亡原因按照ICD-10要求填写，逻辑顺序成立死亡医学证明书填写的质量调查影响死亡医学证明书质量的因素培训不到位，医师不懂如何正确填写医疗机构缺乏管理制度，对本院出具的“死亡报告”未进行审核与自查，造成临床医师对“死亡报告”的重要性及严肃性缺乏认识，重视程度不够各级疾病预防控制中心对医疗机构的管理、指导、监督与检查力度不够或缺乏反馈机制，对填写错误报告没有反馈信息死亡医学证明书填写的质量调查常见死亡原因的填写错误或不当

1.死亡原因逻辑顺序错误：常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。2、疾病诊断名称不规范

填写疾病的英文名称或者缩写例：AIDS/ARDS/CHD/DM……疾病名用简称、俗称代替：

如：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。常见死亡原因的填写错误或不当

常见死亡原因的填写错误或不当3、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；Ⅰ（a）多脏器功能衰竭常见死亡原因的填写错误或不当4、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；

常见死亡原因的填写错误或不当

5、传染病而未核实具体病种6、肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，7、未特指的心脏病8、未特指的先天异常9、未特指疾病的孕产妇死亡；填写为：Ⅰ（a）恶病质,肺部肿瘤?常见死亡原因的填写错误或不当10、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；填写为：Ⅰ（a）脑疝(G93.5)

（b）重度颅脑外伤(S06.2)(C)车祸11、

根本死亡原因报告在死亡原因第Ⅱ部分，由其导致的疾病放在第Ⅰ部分。常见死亡原因的填写错误或不当

填写为：Ⅰ（a）肺部感染(J9８.402)其他:肺癌(C34.9)根本死因准确性

此项工作与死亡医学证明书质量的调查同时进行，抽查死亡医学证明书，组织编码人员根据医生填写的死因链，按照《国际疾病分类第十版（ICD-10）》原则确定根本死因和进行编码，部位编码要求到亚部位，即四位编码。与网上报告卡片中的根本死因进行核对,相符为正确。根本死因正确率：＝正确卡片数／查卡数×％死亡病例报告准确性目前网络直报常见死因错误死因链有，但把直接死因（a）判断为根本死因，大部分表现为心衰、呼衰、肾衰、肝衰、心脏停搏等；腹泻、肠炎（这样的写法令编码人员无法判断是感染性腹泻还是慢性肠炎）；肺部感染（能确认是肺炎的，应该写标准名称，不然影响编码）未与其他死因联系。伤害仅写内部原因（临床表现），而无外因；有外因时企图不明（如农药中毒无法判断是意外还是自杀）因病发作导致伤害