凝血相关知识

人纤维蛋白原临床应用与推广策略

王飞

2017.09目录12345临床应用推广策略止血药分类出血性疾病与凝血异常基础理论基础理论血液组成成分表血液血细胞（45%）血浆（55%）代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。红细胞、白细胞和血小板水（91％）蛋白质（7％）：白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等。脂质（1％）：卵磷脂、胆固醇等。糖类（0.1％）：葡萄糖等。无机盐类（0．9％）：Na＋、K＋、Ca2＋

、

Mg2＋

、Cl－、HCO3

－。5血浆制品（一）白蛋白免疫球蛋白凝血因子凝血酶原复合物冷沉淀人凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子Ⅷ纤维蛋白原血管性血友病因子纤维粘连蛋白凝血因子ⅩⅢ凝血因子VIII浓缩剂凝血因子IX浓缩剂凝血过程表皮损伤

创伤接触活化(内源性)途径

外源性途径

组织因子(组织因子途径抑制物)抗凝血酶

凝血酶原

凝血酶纤维蛋白纤维蛋白酶原交联纤维蛋白凝块激活蛋白C

蛋白S

蛋白C+

血栓调节蛋白抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶出血性疾病与凝血异常出血性疾病数量异常质量异常先天性获得性紫癜血管壁异常血小板异常凝血因子异常遗传性：血友病A、B遗传性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ因子纤维蛋白原缺乏症获得性：维生素K依赖性凝血因子缺乏症肝脏疾病导致的凝血因子异常获得性凝血因子抑制物出血性疾病继发性纤溶亢进，如弥散性血管内凝血DIC纤维蛋白溶解亢进病理性循环抗凝所致复合性因素所致出血弥散性血管内凝血DIC重症肝病2026/1/3013凝血功能障碍常见原因类型主要疾病感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术严重软组织创伤、器官移植等出血性疾病常见实验室检查-凝血四项

出血时间(BT)：出血时间测定器法2.3～9.5min。

血小板数量：(100～300)×109/L(10万～30万/mm3)

凝血酶原时间(PT)：11～14s

凝血酶原时间比值(PTR)：0.85～1.15

凝血酶原活动度(PA)：70％～l30％

国际标准化比值(INR)：0.8～1.2

活化部分凝血活酶时间(APTT)：26～36s

凝血酶时间(TT)：16～18s血浆纤维蛋白原含量测(FIB)：2～4g/L

凝血酶-抗凝血酶III(TAT)复合物：1.0～4.1ug/LD-Dimer：20～400ug/L“3P”试验：阳性

血小板形态：大小适中，可见分散和成簇。

血小板黏附试验：0.58～0.75(转动法)；0.20～O.60(玻珠法)。

血小板聚集试验：ADP(血小板聚集诱导剂)1.0umol时，最大聚集率为62.7％±l6.1％。

血小板自身抗体测定

(1)血小板相关自身抗体：PAIgG0～78.8ng/107PLT(ELISA法)；PAIgM0～7ng/107PLT(ELISA法)；PAIgA0～2ng/107PLT(ELISA法)。

(2)GPⅡb-IIIa自身抗体：阴性。

(3)药物相关性自身抗体：阴性。

(4)同种抗血小板自身抗体：阴性。应用血栓弹力图和旋转式血栓弹力监测制定治疗方案ThrombRes.2012Dec;130Suppl2:S15-9.围手术期凝血功能监测对更好地了解出血原因、指导止血治疗及预测麻醉和手术过程中的出血风险尤为重要。目前，血栓弹力图（TEG）和旋转式血栓弹力监测（ROTEM）可用于即时评估全血粘弹性的凝血功能。血块形成血块溶解凝固时间数据处理传感器活化剂入杯最大血凝块硬度（MA,MCF）血块形成率（α，K，CFT）数据处理传感器活化剂入杯针扭力线针旋转轴血块裂解率（Lyxx,CLxx）止血药分类止血药的分类2026/1/30止血药的分类2026/1/30止血药的分类2026/1/30止血药的分类2026/1/30FFP、冷沉淀与FIB2026/1/30新鲜冰冻血浆FFP：

本品系单采获得的血浆或全血采集后6～8小时内在4℃离心制备的血浆迅速在-30℃以下冰冻成块即制成。冰冻状态一直持续到应用之前。使用时融化，融化后等于新鲜液体血浆。FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。FFP和全血一样具有传播艾滋病、乙型肝炎丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险，不适当的和无效的输注并不可取，因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。目前常见的FFP不合理应用有如下几种情况。FFP、冷沉淀与FIB2026/1/30冷沉淀：

冷沉淀是FFP在1-5度条件下所形成的不溶解的白色沉淀物，加热至37度是呈溶解状态。目前在国内应用仍较普遍，但国外发达国家已废用。每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml±5ml/袋，1个单位。其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等。缺点：1ABO配型2病毒难以灭活3同FFP，增加循环负荷临床应用『适应症』

1.先天性纤维蛋白原减少或缺乏症

2.获得性纤维蛋白原减少症：严重肝脏损伤；肝硬化；弥散性血管内凝血；产后大出血和因大手术、外伤或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍（凝血障碍即出血）2026/1/30Transfusion.2014May;54(5):1389-405指南使用时机纤维蛋白原阈值与治疗目标值美国麻醉学会围术期输血<0.8-1g/L英国血液学委员会标准大量失血<1g/LUK血液服务局输血1g/L斯堪的那维亚麻醉协会指南大量出血>1g/L德国医学协会血液及血浆制品治疗1g/L奥地利麻醉、复苏与重症监护学会创伤相关的大量出血1.5-2g/L英国爱尔兰麻醉委员会大量出血<1g/L意大利输血医学及免疫血液学会大量出血尚无目标值，推荐增加1g/L创伤出血高级处理特别工作小组创伤后出血<1.5-2g/L欧洲麻醉学会围术期严重出血<1.5-2g/L权威指南推荐：

纤维蛋白原水平应作为止血治疗的目标纤维蛋白原治疗路径Blood.2015Feb26;125(9):1387-93.临床出血的严重程度考虑早期氨甲环酸1g1g输入超过8小时凝血功能监测：纤维蛋白原水平、血小板计数、PT/APTT、INR、ROTEM/TEG维持内稳态：正常体温、正常血钙、正常PH纤维蛋白原水平<1.5-2g/L和/或FIBTEMA10<6-8mm纤维蛋白原（25-50mg/kg）或冷沉淀（8-10U）血小板计数＜100*103/mm3INR＞1.7，血容量减少浓缩血小板（8-10U）FFP（20-30mL/kg）大量输血方案血液科2026/1/30血液科ISTH/SSC最新共识

推荐Fib<1.5g/L时DIC患者使用人纤维蛋白原阮晓岚，李胜等.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2015,15(9):993～999血液科2026/1/30肝病科肝病科2026/1/30肝衰竭的病人纤原正常但由于凝血功能异常仍然补充纤维蛋白原凭经验补1g，无理论依据产科2026/1/30产科欧美及中国权威指南/共识推荐

纤维蛋白原在围术期的使用AnnThoracSurg.2011Mar;91(3):944-82.EurJAnaesthesiol.2017Jun;34(6):332-395.纤维蛋白原可用于纠正围术期凝血功能低下2026/1/30心脏外科肝胆外科2026/1/30北京大学人民医院肝移植术中：常规使用纤维蛋白原联合凝血酶原复合物25对2026/1/30创伤6．3纤维蛋白原与冷沉淀推荐28：如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1．5—2．0g／L，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1c)；建议起始剂量纤维蛋白原为3—4g。这相当于15—20单位的单采冷沉淀或者3～4g纤维蛋白原。重复剂量必须在血栓弹力图以及对纤维蛋白原水平进行实验室评估的基础上使用(2c)。创伤australianpublicassessmentreportfouhumanfibrinogenaustralianpublicassessmentreportfouhumanfibrinogen推广策略内科推广策略

-血液科、急诊科、ICU、产科、肝病科1、通过推广指南及人纤维蛋白原治疗在临床上的获益，让医生认可获得性纤维蛋白减少症即FIB<1.5-2g/L，补充纤维蛋白原2、传递纤维蛋白原与冷沉淀相比的优势，差异化冷沉淀1、通过推广指南及人纤维蛋白原治疗在临床上的获益，让医生认可补充纤维蛋白原可以保证患者围术期凝血功能正常。安全性良好，正常剂量不增加血栓风险2、传递纤维蛋白原与冷沉淀相比的优势，差异化冷沉淀外科推广策略

-心外科、肝胆外科、胃肠外科目标医生2、选择冷沉淀的医生4、不用药无治疗观念的医生3、选择其他止血药物的医生目标医生首选纤原的医生行为：首选纤原观念：认可补充纤维蛋白原可以纠正低纤原水平用药规范，遵守指南传递信息：通过传递纤维蛋白原剂量与体内浓度提升关系和安全剂量数据，让医生足剂量足疗程使用首选冷沉淀的医生行为：首选冷沉淀观念：认可补充纤原可以纠正低纤原水平用药规范，遵守指南对纤原制品与冷沉淀差异不了解传递信息：传递纤维蛋白原与冷沉淀相比的优势，让医生认识到使用纤维蛋白原制品更安全有效选择其他止血药物的医生行为：选择其他止血药物观念：认可其他药物的疗效认为纤原只有严重出血时才会使用担心使用纤原会出现血栓传递观念：纤维蛋白原<1.5-2g/L，虽然出血症状不严重或无出血，但指南推荐补充。提早使用，预防严重出血纤原可以与其他药物联合纤原安全，不增加血栓风险不用药无治疗观念的医生行为：不用药观念：其他治疗方案可以满足临床需求认为出血并不影响治疗传递观念：出血是多种疾病或手术的并发症，影响患者预后纤维蛋白原<1.5