病毒性肺炎诊疗指南(2025年版)

病毒性肺炎诊疗指南(2025年版)病毒性肺炎是由多种病毒感染引起的肺部炎症，临床以发热、咳嗽、呼吸急促为主要表现，部分患者可进展为重症或危重症，甚至合并多器官功能障碍。本指南基于近年病毒学研究进展、临床诊疗数据及循证医学证据，围绕流行病学特征、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗策略及重症管理等核心环节，系统阐述2025年版诊疗规范。一、流行病学特征与病原学特点病毒性肺炎的病原体覆盖RNA病毒与DNA病毒两大类，常见致病原包括：1.呼吸道RNA病毒：流感病毒（A/B型）、严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）、呼吸道合胞病毒（RSV）、人偏肺病毒（hMPV）、副流感病毒（PIV）；2.DNA病毒：腺病毒（AdV）、人疱疹病毒（HHV，如EB病毒、巨细胞病毒）等。传播途径以飞沫传播、气溶胶传播及接触传播为主，部分病毒（如SARS-CoV-2、流感病毒）存在较强的人际传播能力。高危人群包括：年龄＜5岁的婴幼儿（尤其＜2岁）、年龄＞65岁的老年人、合并基础疾病（慢性心肺疾病、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫缺陷）者、长期使用免疫抑制剂或激素者，以及妊娠期女性。流行特征受病毒变异、季节因素及人群免疫水平影响显著：流感病毒多流行于冬春季节，RSV高发于秋末至早春，腺病毒感染可全年发生但夏季易在密集人群（如学校、托幼机构）暴发，SARS-CoV-2变异株（如XBB系列）则呈现季节性与散发并存的特点。二、临床表现与病情分级病毒性肺炎的临床表现因病毒类型、患者年龄及免疫状态而异，可分为四型：（一）轻型多见于免疫功能正常的儿童或青壮年，或感染低毒力病毒株者。症状轻微，表现为低热（体温＜38.5℃）、干咳、乏力，无气促或呼吸困难；肺部体征不明显，听诊可闻及散在干啰音；胸部影像学无肺炎表现或仅见局限性淡薄影。（二）普通型为最常见类型，表现为中高热（体温≥38.5℃）、咳嗽加剧（可伴少量白黏痰）、乏力、肌肉酸痛（流感病毒感染时显著）；部分患者出现咽痛、鼻塞、流涕（鼻病毒或冠状病毒感染）、嗅觉/味觉减退（SARS-CoV-2感染）；呼吸频率增快（成人＞20次/分，儿童＞年龄对应正常范围），血氧饱和度（SpO₂）≥94%（静息状态下吸空气）；胸部CT可见单侧或双侧肺野磨玻璃影、斑片状浸润影，以肺外周带或下叶为主。（三）重型符合以下任意一条可诊断：-成人：呼吸频率≥30次/分；静息状态下SpO₂≤93%（吸空气）；动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；-儿童：呼吸频率≥70次/分（＜2月龄）、≥50次/分（2月龄~1岁）、≥40次/分（1~5岁）、≥30次/分（＞5岁）；拒食或喂养困难伴脱水；鼻翼扇动、三凹征或发绀；-影像学显示24~48小时内肺部渗出影进展＞50%；-合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症或脓毒症休克早期表现（如意识改变、乳酸＞2mmol/L）。（四）危重型出现以下情况之一：-呼吸衰竭需机械通气（无创或有创）；-休克（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，经液体复苏后无改善）；-合并其他器官功能衰竭（如急性肾损伤、肝衰竭、心力衰竭、凝血功能障碍）。注：SARS-CoV-2感染可能以嗅觉/味觉减退为首发症状；RSV感染在婴幼儿中易出现喘息、三凹征；腺病毒肺炎多见于儿童，易进展为大叶性实变、肺坏死；巨细胞病毒肺炎常见于器官移植或HIV感染者，常伴发热、干咳及全身消耗症状。三、辅助检查规范（一）实验室检查1.血常规：早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少（尤其SARS-CoV-2、流感病毒感染）；重症患者可出现血小板减少。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）轻至中度升高（通常＜100mg/L），降钙素原（PCT）多正常（继发细菌感染时显著升高）；白介素-6（IL-6）、铁蛋白在重症患者中显著升高，提示炎症风暴。3.病原学检测：-核酸检测（金标准）：采用实时荧光定量PCR（RT-PCR）或快速核酸扩增技术（如恒温扩增），检测呼吸道标本（鼻咽拭子、痰、肺泡灌洗液）中的病毒核酸，需在症状出现后5~7天内采集（部分病毒如RSV可延长至10天）。-抗原检测：适用于流感病毒、SARS-CoV-2的快速筛查，敏感性略低于核酸检测，但可在30分钟内出结果，适合基层或急诊场景。-血清学检测：检测特异性IgM（感染后5~7天阳性）和IgG（感染后14天左右阳性），用于回顾性诊断或流行病学调查，急性期与恢复期双份血清抗体滴度4倍以上升高有确诊意义。（二）影像学检查1.胸部X线：早期可无明显异常，进展期可见肺纹理增粗、网格状阴影或斑片状模糊影；2.胸部CT（首选）：典型表现为磨玻璃影（GGO），可伴小叶间隔增厚（“铺路石征”），重症患者可见实变影、肺内网格影（纤维化早期）；SARS-CoV-2感染以双肺外周带、下叶背段分布为主；腺病毒肺炎易出现大叶性实变、胸腔积液；RSV感染可见支气管周围浸润、肺气肿。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断：满足以下3项中任意2项：-流行病学史（发病前7天内接触过确诊病例或到过流行区域）；-呼吸道症状（发热、咳嗽、气促）；-影像学显示肺炎特征。2.确诊诊断：临床诊断基础上，病原学检测阳性（核酸、抗原或血清学证据）。（二）鉴别诊断1.细菌性肺炎：起病急骤，高热伴寒战，咳脓性痰；血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，PCT＞0.5ng/mL；影像学多为肺叶或肺段实变，可见支气管充气征。2.支原体/衣原体肺炎：多见于儿童及青少年，发热可持续1~2周，咳嗽剧烈（阵发性刺激性干咳）；血清支原体IgM抗体阳性，影像学呈间质性改变或节段性实变。3.非感染性肺疾病：-过敏性肺炎：有明确过敏原接触史，发热轻，伴皮疹、嗜酸性粒细胞升高；-药物性肺损伤：有化疗药、免疫检查点抑制剂等用药史，影像学以GGO或机化性肺炎为主；-心源性肺水肿：有心血管基础病，咳粉红色泡沫痰，BNP显著升高，影像学可见KerleyB线、肺门蝶翼状阴影。五、治疗策略治疗原则为“早期识别、分层干预、防治重症”，根据病情严重程度制定个体化方案。（一）抗病毒治疗关键原则：发病后5天内（最好48小时内）启动，重症患者可延长至7天。1.流感病毒：-神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（成人75mgbid，疗程5天；1岁以上儿童按体重调整剂量）、帕拉米韦（成人300~600mgivqd，疗程1~5天）；-聚合酶酸性蛋白（PA）抑制剂：玛巴洛沙韦（成人40mg/次，仅需单次口服；≥5岁儿童按体重调整），对奥司他韦耐药株有效。2.SARS-CoV-2：-3CL蛋白酶抑制剂：奈玛特韦/利托那韦（Nirmatrelvir/Ritonavir，成人300mg/100mgbid，疗程5天），适用于轻型/普通型且进展为重症高风险人群（年龄＞60岁、糖尿病、肥胖等）；-RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）抑制剂：莫诺拉韦（Molnupiravir，成人800mgbid，疗程5天），妊娠及哺乳期女性禁用；-中和抗体：针对当前流行变异株的单克隆抗体（如Sotrovimab、Evusheld），用于免疫抑制患者的暴露后预防或早期治疗。3.RSV：-帕利珠单抗（Palivizumab）：人源化单克隆抗体，用于早产儿、先天性心脏病等高危婴幼儿的预防（每月1次，共5次）；-玛巴洛沙韦（研究阶段）：部分小型试验显示对RSV有抑制作用，需进一步验证。4.腺病毒：-西多福韦（Cidofovir）：5mg/kgivq周（需联用丙磺舒及水化），用于免疫缺陷患者的重症感染；-更昔洛韦（Ganciclovir）：对部分腺病毒血清型有效（如AdV-5），剂量5mg/kgbid，疗程2~3周。注意事项：抗病毒药物需根据患者肝肾功能调整剂量，避免与经CYP3A4代谢的药物联用（如他汀类、钙通道阻滞剂）；妊娠及哺乳期女性用药需权衡利弊，推荐奥司他韦（B类）、帕利珠单抗（B类）等相对安全的药物。（二）对症支持治疗1.氧疗与呼吸支持：-目标：维持SpO₂≥95%（非高原地区）或≥92%（高原地区）；-鼻导管/面罩吸氧：适用于轻中度低氧（SpO₂90%~94%），氧流量逐步调整至4~8L/min；-高流量鼻导管氧疗（HFNC）：用于呼吸频率增快（＞25次/分）、SpO₂＜92%的患者，流量40~60L/min，FiO₂0.4~1.0；-无创正压通气（NIV）：指征为呼吸窘迫（呼吸频率≥30次/分）、PaO₂/FiO₂200~300mmHg，模式选择CPAP或BiPAP，初始压力IPAP8~12cmH₂O，EPAP4~5cmH₂O；-有创机械通气：NIV失败（4小时内无改善）、PaO₂/FiO₂＜200mmHg或意识障碍时启用，采用肺保护性通气策略（潮气量4~6mL/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O），必要时联合俯卧位通气（每天12~16小时）。2.炎症调控：-糖皮质激素：仅用于重症/危重型且IL-6、铁蛋白显著升高者（如SARS-CoV-2感染），推荐地塞米松6mgqd（或甲泼尼龙0.5~1mg/kgqd），疗程5~7天，避免超过10天；-白细胞介素-6受体拮抗剂：托珠单抗（4~8mg/kgiv，单次或分两次），用于IL-6＞100pg/mL且病情快速进展者，需监测感染指标。3.并发症处理：-继发细菌感染：经验性使用β-内酰胺类（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星），根据痰培养调整；-血栓预防：重症患者常规使用低分子肝素（4000~5000IUqd），D-二聚体显著升高者可增加剂量；-急性肾损伤：限制液体入量（量出为入），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（三）重症与危重症管理1.ICU转运指征：呼吸衰竭需有创通气、休克、多器官功能障碍（MODS）。2.多学科协作：由呼吸与危重症医学科、感染科、药学部、营养科组成团队，动态评估病情（每4~6小时记录生命体征、血气分析、炎症指标）。3.循环支持：休克患者首先快速补液（晶体液500~1000mL/小时），无效时加用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05~2μg/kg/min），目标平均动脉压≥65mmHg。4.营养支持：肠内营养优先（鼻饲或口服），热量需求25~30kcal/kg/d，蛋白质1.2~2.0g/kg/d；肠内不耐受时予肠外营养，监测血糖（控制在7.8~10.0mmol/L）。六、预防与随访（一）预防措施1.疫苗接种：-流感疫苗：每年接种（优先三价/四价灭活疫苗），重点人群（儿童、老年人、医务人员）接种率≥80%；-SARS-CoV-2疫苗：高危人群接种二价或多价疫苗（覆盖当前流行变异株），加强针间隔6~12个月；-RSV疫苗：2023年获批的重组融合蛋白疫苗（针对60岁以上老年人及孕妇），推荐接种；-腺病毒疫苗：仅用于军队等特殊人群，普通人群无常规接种指征。2.暴露后预防：-流感密切接触者：奥司他韦75mgqd，疗程7天；-SARS-CoV-2高风险暴露者（如免疫缺陷患者）：口服奈玛特韦/利托那韦（疗程5天）或注射中和抗体。3.个人防护：佩戴医用外科口罩（人群密集场所）、勤洗手（肥皂或含酒精洗手液）、保持社交距离（≥1米）、定期室内通风（每日3次，每次30分钟）。（二）随访管理1.出院标准：体温正常＞3天，症状明显缓解，SpO₂≥94%（吸空气），影像学渗出影较前吸收≥50%，病原学检测阴性（连续2次，间隔24小时）。2.出院后随访：