护士长夜查房制度

护士长夜查房制度汇报人:XXXX2026.01.27CONTENTS目录01

制度背景与核心价值02

组织管理与职责分工03

标准化操作流程04

检查内容与质量标准CONTENTS目录05

记录与反馈机制06

质量控制与持续改进07

培训考核与案例分析制度背景与核心价值01制度建立的背景与意义

制度建立的背景夜间是病房工作的高风险时段，患者病情变化快、陪护人员警惕性降低，护理人力相对不足，易出现工作松散、疏漏等情况，需强化夜间护理质量管理与风险防控。

制度建立的目的明确护士长夜查房的职责与流程，确保夜间护理工作规范化、制度化，提升护理服务质量和患者满意度，保障患者夜间诊疗安全。

制度建立的意义通过夜查房及时发现和解决护理工作中存在的问题，保障患者安全与健康，促进护理团队沟通协作，优化护理流程，提高整体护理工作效率与质量。夜查房的核心目标体系

质量监管：强化制度与规范执行督查各病区护理核心制度（如查对制度、交接班制度）、技术操作规范（如无菌操作、用药安全）及消毒隔离要求的执行情况，及时发现并纠正不规范行为。

风险防控：排查隐患与提前干预重点排查夜间护理安全隐患（如患者跌倒风险、设备运行故障、应急物资短缺），提前干预可能引发不良事件的潜在问题。

应急处置：协调解决突发问题快速协调解决夜间临床护理突发问题（如危重患者病情变化、护理人员人力不足、医患沟通纠纷），保障患者夜间诊疗安全。

信息传递：搭建护理工作衔接桥梁将夜间发现的问题、处置情况准确反馈至相关科室及护理部，确保护理质量改进的连续性，实现“夜间-日间”护理工作有效衔接。法规依据与政策支撑

国家层面核心法规依据《中华人民共和国护士条例》《医疗机构管理条例》等国家法规，明确护士执业规范与医疗机构运营要求，为夜查房制度提供根本法律框架。

行业标准与规范参照《医院护理管理规范》《病房管理标准》等行业标准，细化护理质量控制、患者安全管理等具体要求，指导夜查房标准化实施。

医院内部管理制度结合医院实际制定《护士长夜查房制度》，明确查房频次（一、二、三级医院每周分别不少于1次、3次）、记录规范及问题处置流程，确保制度落地。夜间护理质量安全的重要性01夜间护理风险高发的原因夜间患者病情变化快（如术后出血、心脑血管意外等），陪护人员警惕性降低，护理人员相对较少，易出现工作松散、疏漏等情况，是护理不良事件的高风险时段。02保障患者夜间安全的核心防线护士长夜查房能及时发现潜在的安全隐患，如患者跌倒风险、设备运行故障、应急物资短缺等，提前干预可能引发不良事件的问题，确保患者夜间诊疗安全。03确保护理质量连续性的关键环节通过夜查房检查护理核心制度、技术操作规范及消毒隔离要求的执行情况，纠正不规范行为，保证夜间与日间护理质量的无缝衔接，提升整体护理服务水平。04促进护理团队能力提升的有效途径夜查房中护士长对当班护士进行现场指导，帮助解决疑难问题，对不规范操作给予纠正，有助于提升护士专业素质和应急处理能力，增强团队责任心与质量意识。组织管理与职责分工02夜查房值班安排机制统筹调度与排班制定由护理部质控专员负责每月25日前制定下月《护士长夜查房值班表》，结合护士长所在科室、专业方向及个人特殊情况合理排班，确保每日1名护士长在岗，无空岗、漏岗。公示与信息告知值班表通过医院OA系统、护士长工作群公示，并同步至行政总值班、各病区护士站，明确当日值班护士长姓名、联系电话及覆盖区域，方便夜间紧急联络。调班管理规范护士长因特殊原因需调班时，需提前48小时向护理部提交《调班申请》，说明原因及拟替代人员（需为其他符合资质护士长且双方协商一致），经审批同意后方可调班，严禁擅自调班或委托非护士长代班。护士长夜查房核心职责护理质量与安全督查

检查夜班护士核心制度执行情况，如查对制度、分级护理落实；督查无菌操作规范、药品管理（含毒麻药品）及消毒隔离执行，确保医疗废物分类处置合规。危重患者护理指导

重点巡查危重患者、术后患者及特殊治疗患者，核查病情观察记录、管道护理（在位与通畅）、皮肤压疮预防措施落实，提供专业护理技术指导。应急事件处置与协调

参与大型抢救并协助组织指挥，协调解决夜间护理人力不足、设备故障等问题；遇突发公共卫生事件或重大护理缺陷，5分钟内上报护理部及行政总值班。护士工作状态与纪律管理

检查护士在岗情况、仪容仪表及劳动纪律，对脱岗、违规操作等行为现场纠正并记录；发现好人好事及时表扬，对差错事故进行帮助教育。信息记录与反馈汇报

规范填写《护士长夜查房记录本》，详细记录问题、处置措施及整改结果；次日向护理部提交书面记录并口头汇报，重要事项跟踪评价至闭环。夜班护理人员配合要求

工作任务完成与环境维护按时完成各项护理任务，保持病房环境整洁，操作时做到"四轻"，工作间及治疗室需24小时保洁。

病情反馈与需求沟通及时反馈患者的病情变化及护理需求，每日与患者沟通不少于2次，患者病情变化时要及时向家属交待并说明处理措施。

操作规程与制度遵循严格遵循护理操作规程及无菌操作原则，准确、及时完成各项治疗护理，确保护理质量与患者安全。

查房协作与整改落实积极配合护士长夜查房工作，对查房中发现的问题及时整改，按要求记录相关情况，协助护士长掌握病房动态。多部门协作机制

01护理部与行政总值班协同机制每日19:30前，值班护士长需与医院行政总值班对接，共同制定当晚查房路线，优先覆盖危重患者集中病区、当日新入院患者较多病区及近期出现护理问题的病区，确保22:00前完成首轮全区域巡视。

02跨科室资源调配机制遇大型抢救或公共卫生突发事件，值班护士长有权调动全院护理资源，协调相关科室（如急诊科、手术室、ICU）医护力量，确保抢救工作高效开展，并及时上报院总值班及护理部。

03问题反馈与整改联动机制夜查房中发现的科室共性问题，次日7:45前反馈给当事科室护士长；涉及多部门协作的问题（如设备故障、后勤保障），同步提交行政总值班协调解决，形成“发现-反馈-整改-追踪”闭环管理。

04信息共享与交接机制值班护士长需在《护士长夜查房记录本》中详细记录查房情况，次日8:00前与行政总值班签字确认，同时向护理部提交书面报告及口头汇报，确保夜间护理动态信息在多部门间有效传递。标准化操作流程03查房前准备工作规范

人员资质与状态准备由主管护师及以上资质的值班护士长或夜班组长负责，需具备夜间应急处理能力，提前10分钟到岗，查阅交班记录，调整至良好工作状态。

患者信息核查要点通过电子病历或护理记录单，确认患者基本信息、当前医嘱、既往异常情况，重点关注危重患者、术后患者、特殊治疗患者的病情变化及护理重点。

物品准备与性能检查携带“夜查房专用包”，包含手电筒、血压计、听诊器、体温表等基础评估工具，压疮预防垫等护理干预物品，以及记录工具，提前检查所有物品性能确保完好。

环境与设备状态核查检查走廊照明、病房温湿度，确认监护仪、输液泵、氧气装置等设备运行正常，电源线路无老化，提前告知患者及家属查房事宜，拉好隔帘保护隐私。夜间巡视路线与时间管理

科学规划巡视路线根据患者病情和护理需求，制定合理的查房路线，优先覆盖危重患者集中病区、当日新入院患者较多病区及近期出现护理问题的病区，确保所有病房和患者都能得到及时关注，避免遗漏或重复。

关键时间节点把控每日19:00前到达首个查房区域，22:00前完成首轮全区域巡视，凌晨2:00-4:00完成重点区域（ICU、急诊科、新生儿科）二次巡视，次日7:30前完成晨间交接前复查，涵盖交接班、凌晨高危时段及晨间准备等关键节点。

特殊情况灵活调整遇到特殊情况或突发事件时，如大型抢救、公共卫生事件等，应灵活调整查房路线和时间，确保患者得到及时、有效的护理，必要时与行政总值班协同处理。重点环节检查流程患者状况与护理质量检查重点查看危重患者生命体征、意识状态、疼痛程度及皮肤状况，检查护理记录的完整性和准确性，确保分级护理措施落实到位，如按时巡视、管道护理规范。护理操作与制度执行检查核查夜班护士在岗情况、仪容仪表及劳动纪律，检查无菌操作、用药安全（如双人核对）、消毒隔离制度执行情况，确保医疗废物分类处置规范。环境与物资安全检查检查病房、治疗室环境卫生，物品摆放整齐；核查急救药品和器械基数、有效期及完好状态，确保仪器设备处于备用状态，消除安全隐患。问题处置与记录流程对发现的问题当场指导整改，重大问题及时上报并记录；填写《护士长夜查房记录本》，详细记录问题描述、整改措施及结果，次日向护理部提交记录并口头汇报。问题处置与应急响应流程即时问题处置规范对轻微问题（如护理记录不规范）当场指导整改并记录；对严重问题（如用药错误）立即叫停不规范行为，组织现场处置并安抚患者，确保整改到位。重大事件上报机制遇重大事件（如心跳骤停、职业暴露、公共卫生事件），5分钟内电话上报护理部主任及行政总值班，次日8:30前提交书面处置报告，不得迟报、漏报、瞒报。大型抢救组织流程发生大型抢救时，亲临现场协助院领导组织、指导并参与抢救；遇公共卫生突发事件，第一时间应急处理并上报院总值班，记录于值班记录本。疑难问题协调解决指导并协助解决护理工作中的疑难问题，技术困难及时指导；病房共性问题提交护理部在护士长会议上讨论解决，确保问题有效处理。检查内容与质量标准04患者病情监测要点

生命体征动态监测重点监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，危重患者每30分钟至1小时测量1次，术后患者每2小时复测生命体征，异常值（如收缩压<90mmHg或>180mmHg）立即报告医生并记录。

意识状态与疼痛评估采用GCS评分评估意识状态，记录嗜睡、昏迷等异常表现；使用NRS评分量化疼痛程度，术后及癌症患者疼痛评分>4分时及时给予镇痛干预，30分钟后复评效果。

管路护理与引流液观察检查导尿管、胃管、引流管等在位通畅情况，记录引流液颜色（如术后24小时内血性液转为淡红色为正常）、量（胸腔闭式引流液每小时<100ml）及性质，发现异常立即处理。

高危风险动态识别评估患者跌倒/坠床风险（如使用Morse评分表）、压疮风险（Braden评分<12分需加强防护），检查床栏固定、约束带使用规范，每2小时协助高危患者翻身并记录。护理操作规范检查无菌操作执行情况检查护士在进行静脉输液、吸痰、导尿等操作时手卫生、操作前环境消毒等无菌操作规范的落实情况，确保符合院感防控要求。用药安全与查对制度核查夜班护士对患者用药的核对情况，包括双人核对、特殊药品（毒麻药品、精神药品）管理是否符合规定，输液卡签名是否完整。技术操作标准符合性抽查夜间常用护理操作的规范性，如静脉输液的穿刺技术、管路固定是否妥当，观察操作过程是否严格遵循技术操作标准。护理记录书写规范检查护理记录的完整性、准确性和及时性，重点关注危重患者护理记录是否客观、真实、准确，是否符合书写规范要求。病房环境与安全管理病区环境规范保持病房秩序良好，卫生清洁，包括病区、护士站、办公室物品摆放整齐；合理使用水电，杜绝浪费。确保平车、轮椅功能完好且清洁备用。患者安全防护重点排查患者跌倒风险，检查床栏是否拉起、约束带使用是否规范；关注患者隐私保护，操作时及时拉好隔帘。确保病房地面干燥无障碍物，走廊照明适度。药品与设备安全检查急救药品和物品基数相符、无过期、摆放整齐，仪器设备处于完好备用状态；高危药品、麻醉及精神类药品管理符合规定，做到账物相符、专柜存放。消毒隔离执行核查治疗室、处置室等区域消毒隔离制度落实情况，医疗废物分类处置规范，无菌物品使用和保管符合要求，确保医疗环境安全。药品与器械管理标准

药品存放与核对规范检查药品存放是否符合温湿度要求，有无过期、变质现象。严格执行双人核对制度，确保特殊药品（如毒麻药品、精神药品）管理符合规定，基数与实际使用相符，清点交接记录规范。

急救物品与器械备用状态核查各病区急救药品、吸氧设备、除颤仪等应急物资是否齐全、在效期内，仪器设备性能完好，处于备用状态，确保紧急情况下能即时投入使用。

无菌物品管理要求检查无菌物品的使用、保管情况，确保无菌包包装合格、在效期内，无菌罐按时交换并做好登记，治疗室、无菌室定时消毒，符合院感防控标准。核心制度执行情况检查

查对制度执行检查重点核查夜班护士对患者身份识别（如双人核对腕带信息）、用药安全（如输液卡与医嘱单匹配）及特殊药品（毒麻、精神药品）使用双签名的执行情况，确保“三查七对”制度落实到位。

分级护理制度落实检查检查护士是否按护理级别定时巡视病房，如特级护理每30分钟-1小时巡视1次、一级护理每1-2小时巡视1次，观察危重患者生命体征监测记录及基础护理（如翻身、叩背）执行情况。

消毒隔离制度执行检查核查治疗室、处置室消毒记录（如紫外线消毒时间、消毒液浓度监测），医疗废物分类处置是否规范（感染性废物密封存放、锐器盒及时更换），医务人员手卫生依从性及防护用品使用是否符合院感要求。

交接班制度执行检查检查夜班护士床头交接班质量，是否清晰交接危重患者病情、管道护理、皮肤状况及未完成事项，交接记录是否完整、准确，确保“床旁交接-记录核对-重点复述”流程规范执行。记录与反馈机制05夜查房记录规范要求

记录内容完整性标准需包含查房时间（精确至分钟）、参与人员、查房区域；患者病情变化、护理措施落实情况；发现的问题（具体科室及当事人）、整改措施及结果；好人好事或违纪行为的具体描述。

记录书写规范性要求使用护理部统一印制的《护士长夜查房记录本》，字迹清晰、表述准确、简明扼要；记录需客观真实，避免主观臆断；涉及患者隐私信息需加密处理，严格遵守医疗保密规定。

问题处置闭环记录对轻微问题记录“问题描述-整改措施-整改结果”；严重问题需详细记录事件经过、处置流程、上报对象及时间；重大事件需另附《夜间重大事件处置报告》，次日8:30前提交护理部。

签名与交接管理值班护士长每日8:00前完成记录并签名，同时由行政总值班签字确认联合巡视情况；次日与护理部交接时需提交书面记录并进行口头汇报，确保信息传递的连续性和可追溯性。问题反馈与整改流程

01问题记录规范值班护士长需在《护士长夜查房记录本》中详细记录问题，包括科室、具体问题描述、当事人（可不写姓名）、整改措施及结果，并由当班护士签名确认护理缺陷。

02即时反馈机制对轻微问题当场指导整改；严重问题立即叫停并组织处置，同时安抚患者；重大事件（如心跳骤停、职业暴露）5分钟内上报护理部总值及行政总值班。

03整改跟踪要求护理部每月汇总夜查房问题，形成书面报告并通报全院；对共性问题组织护士长会议讨论，个性化问题与科室护士长沟通，明确整改时限并跟踪落实。

04质量改进闭环将夜查房结果纳入科室质量考核，与绩效、评优挂钩；对反复出现的问题启动根本原因分析（RCA），优化制度流程，确保护理质量持续改进。交接班管理要求

交接时间与人员规范每日18:45前，值班护士长需到护理部签到，领取《护士长夜查房记录本》及通讯设备，19:00前到达首个查房区域；次日8:00前完成交班，不得迟到早退。

交接内容与记录标准需交接查房发现的问题、处置措施、危重患者情况及需跟进事项，记录需包含问题描述、整改结果、当事人（可标注“夜班护士A”等），并由行政总值班签字确认。

特殊情况处理机制遇调班需提前48小时提交《调班申请》，经护理部审批；无法当面交接时，须通过口头或电话告知，避免脱节；因交接不当导致漏查，责任人将被处罚100元/次。质量控制与持续改进06夜查房质量监督体系

监督主体与职责分工护理部负责组织全院护士长代表护理部对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，质控科协同做好夜查房质量监督与评估。

检查记录与问题确认护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。

问题汇总与通报机制护理部每月作检查汇总书面报告，并向全院护士长通报检查存在问题，确保信息及时传达。

质量改进与奖惩措施对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理；对护理工作出色的护理单元和值班护士给予表扬。常见问题分析与改进措施夜间护理常见问题梳理问题主要集中在：护理记录书写不规范（如危重患者记录不及时）、无菌操作执行不到位（如手卫生依从性低）、药品管理疏漏（如毒麻药基数不符）、高危患者巡视频次不足（如术后患者未按级别护理要求巡视）。问题成因分析根本原因包括：夜班人力配置紧张导致工作负荷过重、年轻护士应急处理能力不足、部分人员制度意识淡薄、督查反馈机制未形成闭环。针对性改进措施1.优化排班机制，确保夜班护士与患者配比合理；2.开展夜间专项技能培训（如急救演练、仪器操作）；3.建立"问题-整改-追踪"闭环管理，护理部每月通报夜查房问题整改率；4.推广电子护理记录实时质控系统，自动预警填写缺陷。持续质量改进机制实施PDCA循环管理：每月汇总夜查房数据，通过柏拉图分析确定TOP3问题（如2025年第三季度显示"管道护理不规范"占比32%），制定改进方案并在下一季度验证效果，确保护理质量螺旋式上升。PDCA循环在质量改进中的应用

计划阶段（Plan）：明确目标与制定方案针对护士长夜查房中发现的共性问题（如消毒隔离不规范、护理记录不完整），护理部每月制定质量改进计划，明确整改目标、责任科室、完成时限及考核标准，如2026年第一季度重点提升危重患者管道护理合格率至95%。

执行阶段（Do）：落实措施与过程监控各科室根据计划开展专项培训（如管道护理操作演练）、修订SOP（如消毒隔离流程），夜查房护士长通过《护理质量检测情况反馈本》实时记录整改措施执行情况，对执行偏差及时现场指导。

检查阶段（Check）：效果评估与数据对比护理部每月汇总夜查房记录，通过数据对比分析改进效果，如对比整改前后3个月的管道护理缺陷率、护理记录合格率，同时结合患者满意度调查（如夜间护理服务评分）验证改进成效。

处理阶段（Act）：标准化与持续改进对确有成效的改进措施（如"高危药品单独存放标识管理"）纳入医院护理质量管理标准，形成制度文件；对未达标的问题（如个别科室手卫生依从性不足），启动下一轮PDCA循环，直至问题闭环解决。培训考核与案例分析