淹溺所致ARDS个案护理

淹溺所致ARDS个案护理一、案例背景与评估（一）入院基本情况患者张某，男，45岁，因“溺水后意识障碍、呼吸困难2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。主诉：溺水后意识不清伴呼吸急促2小时。现病史：患者2小时前在户外淡水湖钓鱼时不慎失足落水，同行人员发现后约20分钟将其救起，救起时患者意识模糊、呼吸微弱，立即予现场心肺复苏（胸外按压+人工呼吸）10分钟后恢复自主呼吸，但仍意识不清、呼吸急促，急诊途中予鼻导管吸氧（氧流量8L/min），监测血氧饱和度（SpO2）波动于82%-88%，血压80-90/50-60mmHg，遂急诊入我院。既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。（二）身体评估入院查体：体温（T）36.2℃，脉搏（P）128次/分，呼吸（R）34次/分，血压（BP）85/55mmHg，SpO285%（鼻导管吸氧8L/min）。意识呈嗜睡状，呼之能睁眼，不能正确回答问题，GCS评分10分（睁眼2分、语言3分、运动5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇发绀，口腔内可见少量淡水及污物残留（已清理）；颈软无抵抗，胸廓对称，呼吸急促且节律不规则，双肺呼吸音粗，满布湿性啰音，未闻及干性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；四肢末梢凉，甲床发绀，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查血常规：白细胞13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白145g/L，血小板230×10^9/L；血气分析（鼻导管吸氧8L/min）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO2）42mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）30mmHg，碳酸氢根（HCO3-）15mmol/L，碱剩余（BE）-8mmol/L，氧合指数150mmHg；生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.5mmol/L，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐110μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，肌酸激酶同工酶25ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L；胸片：双肺野可见弥漫性斑片状、云絮状高密度影，以双肺中下叶为主，肺门结构模糊，心影大小形态正常，肋膈角清晰。（四）病情严重程度评估根据柏林ARDS诊断标准，患者溺水后急性起病（发病<72小时），伴呼吸窘迫，胸片示双肺弥漫性浸润影，氧合指数150mmHg（未使用PEEP），符合中度ARDS诊断；同时存在休克（血压85/55mmHg、末梢凉）、代谢性酸中毒（pH7.28、BE-8mmol/L），GCS评分10分提示轻度脑损伤，属危急重症，遂转入ICU进一步治疗。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与淹溺后肺泡-毛细血管膜损伤致肺水肿、肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关。证据：呼吸急促（R34次/分），口唇发绀，SpO285%（鼻导管吸氧8L/min），血气分析示PaO242mmHg、氧合指数150mmHg，胸片示双肺弥漫性浸润影。（二）组织灌注不足与溺水后液体丢失、血管扩张致循环血量不足、休克有关。证据：血压85/55mmHg，脉搏128次/分，四肢末梢凉、甲床发绀，血尿素氮8.2mmol/L（轻度升高）。（三）意识障碍（嗜睡）与淹溺后脑组织缺氧、脑缺血致脑功能受损有关。证据：嗜睡，呼之能睁眼但不能正确回答问题，GCS评分10分。（四）体温过低与溺水后淡水浸泡致热量大量丢失、机体产热不足有关。证据：入院时体温36.2℃（低于正常范围下限）。（五）有感染的风险与溺水后呼吸道污染（口腔污物残留）、机械通气（侵入性操作）、机体抵抗力下降有关。证据：血常规示白细胞13.5×10^9/L、中性粒细胞百分比85.2%（轻度升高），口腔内曾有污物残留。（六）焦虑（患者家属）与患者病情危急、治疗费用高、预后不确定有关。证据：家属入院时烦躁，反复询问病情，情绪紧张。（七）知识缺乏（患者及家属）与对淹溺所致ARDS的病因、治疗护理措施及出院后注意事项不了解有关。证据：家属询问“为何呼吸困难严重”“何时能康复”，患者清醒后对治疗方案存疑。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时）呼吸频率降至20-24次/分，SpO2维持在92%以上（机械通气支持下），血气分析示PaO2≥60mmHg、氧合指数≥200mmHg、pH7.35-7.45；血压维持在90-120/60-80mmHg，脉搏降至100次/分以下，四肢末梢转暖、甲床发绀消失，尿量≥0.5mL/（kg・h）；意识改善，GCS评分≥12分，能简单回答问题；体温恢复至36.5-37.5℃；家属焦虑缓解，配合治疗护理。（二）中期目标（入院3-7天）呼吸功能进一步改善，机械通气参数下调（PEEP5-8cmH2O、FiO2<40%），氧合指数≥300mmHg，无呼吸机相关肺炎；循环稳定，停用血管活性药物，血压、心率正常，血尿素氮、血肌酐恢复正常；意识完全清醒（GCS评分15分），能正常沟通；感染指标（血常规、降钙素原）正常，无感染征象；患者及家属掌握疾病基础知识与护理配合要点。（三）长期目标（入院2周-出院）成功脱机拔管，自主呼吸正常，空气环境下SpO2≥95%，血气分析指标正常；各器官功能正常，无后遗症；患者及家属掌握出院后自我护理知识（呼吸道护理、饮食、活动、复查），能应对日常问题；患者心理状态良好，可回归正常生活。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能支持护理机械通气护理：患者入院后立即气管插管，采用同步间歇指令通气（SIMV）+呼气末正压（PEEP）模式，初始参数：潮气量360mL（6mL/kg，体重60kg），呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，吸入氧浓度（FiO2）60%，PEEP10cmH2O。每班检查呼吸机管路连接（无漏气、打折），确认参数与医嘱一致，记录设备运行状态。PEEP与氧合监测：入院6小时复查血气：pH7.32、PaO255mmHg、PaCO233mmHg、氧合指数183mmHg，遵医嘱将PEEP上调至12cmH2O；12小时后血气：pH7.36、PaO268mmHg、PaCO235mmHg、氧合指数227mmHg，FiO2降至50%；24小时后血气：pH7.38、PaO275mmHg、PaCO236mmHg、氧合指数250mmHg，维持PEEP12cmH2O、FiO245%。期间每4小时测SpO2，每6-8小时复查血气，避免氧中毒与肺损伤。气道湿化护理：采用加热湿化器，设置温度37℃、湿度100%，每日更换湿化器内灭菌注射用水，观察痰液黏稠度，确保气道湿润。吸痰护理：严格无菌操作，吸痰前予100%FiO2通气2分钟，选用直径为气管插管内径1/2-2/3的吸痰管，动作轻柔，时间<15秒，负压-80至-120mmHg。入院前3天痰液为淡黄色稀薄痰，每日吸痰6-8次；4天后痰液减少，每日3-4次，每次吸痰后记录痰液性状与量。呼吸机相关肺炎（VAP）预防：抬高床头30°-45°，每日评估拔管指征；每4小时用0.02%氯己定溶液做口腔护理；每周更换呼吸机管路（污染时及时更换）；监测体温与感染指标，早期识别感染。呼吸功能锻炼：患者意识清醒后，指导缩唇呼吸（鼻吸口呼，吸呼比1:2）、腹式呼吸（一手放腹部、一手放胸部，吸气时腹隆、呼气时腹陷），每日3次，每次10-15分钟；脱机前予压力支持通气（PSV）过渡，逐渐降低PS水平，评估自主呼吸能力。（二）循环功能维护护理补液护理：遵医嘱予复方氯化钠注射液补液，首日量2000-2500mL（40-50mL/kg），初始速度50滴/分，血压升至90/60mmHg以上后调至30-40滴/分，避免加重肺水肿。每日记录24小时出入量，维持负平衡（-500至-1000mL），每小时测尿量，确保≥30mL/h（0.5mL/kg・h），尿量不足时及时报告医生调整方案。血管活性药物护理：入院后予多巴胺静脉泵入，初始剂量5μg/（kg・min）（浓度200mg/50mL，泵速3mL/h），每15-30分钟测血压，血压<90/60mmHg时增至8-10μg/（kg・min）。观察有无心律失常、末梢循环障碍，若心率>130次/分或末梢苍白加重，及时报告。48小时后血压稳定在100-110/70-80mmHg，逐渐减量，72小时后停用。循环监测：每小时记录生命体征，观察末梢循环（四肢温度、甲床颜色、毛细血管充盈时间，>3秒提示障碍）；监测心电图，每日测电解质（重点血钾3.5-5.5mmol/L），避免心律失常。（三）意识障碍护理体位护理：抬高床头30°，头偏向一侧防误吸；每2小时翻身1次（动作轻柔，避免拖拉），翻身时固定管路，防打折脱落。安全护理：加床档防坠床，用约束带适当约束双上肢（松紧可伸入1指），每2小时放松1次（15-30分钟），观察约束部位皮肤。营养支持护理：入院48小时意识清醒（GCS12分），予鼻饲瑞素（初始50mL/h，温度38-40℃），用营养泵控制速度，耐受后每日增50mL/h至100-120mL/h（满足1500-1800kcal/d）。鼻饲前后抬高床头30°-45°，每日换固定贴，每周换鼻饲管，每4小时做口腔护理。感官刺激护理：定时用温和语言沟通，告知病情；协助睁眼观察环境（视觉刺激）；按摩四肢（触觉刺激），促进意识恢复。（四）体温管理复温护理：用38-40℃温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟等大血管处（每次15-20分钟），擦后保暖；用50℃热水袋（毛巾包裹）暖手脚，每30分钟查温度与皮肤，防烫伤。体温监测：每1小时测体温，升至36.5℃以上减少复温措施；>37.5℃警惕感染，及时报告并监测感染指标。入院12小时体温恢复至36.8℃，改为每4小时监测。（五）感染预防与控制呼吸道清洁：入院时清理口腔污物（意识不清时吸净分泌物），气管插管后每4小时做口腔护理；定期翻身拍背（手指并拢合掌，由下向上、由外向内轻拍，每次3-5分钟），拍背后吸痰。无菌操作：吸痰、插管护理、静脉穿刺时戴无菌手套、口罩、帽子，操作前后洗手或用速干手消毒剂；一次性用品按规定更换，非一次性物品严格消毒，防交叉感染。抗生素护理：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g每8小时静脉滴注，输注前查过敏史，速度30-40滴/分，观察皮疹、呼吸困难等反应；每日测血常规，每3天测降钙素原，评估感染控制情况。入院5天血常规示白细胞8.5×10^9/L、中性粒细胞65.3%，降钙素原0.1ng/mL，停用抗生素。（六）心理护理家属护理：入院时主动沟通，告知病情、治疗方案与预后，解答疑问；每日定时反馈病情（呼吸、意识、循环）；鼓励家属表达感受，给予安慰，帮其树立信心。患者护理：意识清醒后用通俗语言解释疾病与治疗目的，减轻恐惧；了解患者需求（疼痛、不适）并处理；鼓励配合治疗，告知康复锻炼重要性，增强信心。（七）健康教育住院期间教育：讲解疾病病因、表现与治疗；指导家属协助翻身拍背、观察病情；告知肠内营养饮食禁忌（忌辛辣），出院后需高蛋白（鸡蛋、牛奶）、高维生素（蔬菜、水果）饮食。出院前教育：指导呼吸功能锻炼（缩唇、腹式呼吸，每日3次、每次15-20分钟）；避免剧烈运动，逐渐增活动量；注意保暖防感冒；出院后1周、1个月复查胸片与肺功能，不适及时就医；继续服降压药（硝苯地平缓释片20mgbid），监测血压并复诊调药。（八）病情监测生命体征：每小时记录T、P、R、BP、SpO2，异常（T>38℃、P>120次/分、R>30次/分、BP<90/60mmHg或>160/100mmHg、SpO2<92%）及时报告。意识状态：每2小时评GCS评分，观察对刺激的反应，评分下降时报告。呼吸功能：观察呼吸频率、节律、深度，监测呼吸机参数与胸片，定期查血气。循环功能：监测心率、血压、尿量与出入量，每日查电解质与肾功能，观察末梢循环。感染指标：每日查血常规，每3天查降钙素原，观察痰液性状，异常时报告。五、护理反思与改进（一）护理成功之处呼吸支持及时：入院即予机械通气，动态调参数，氧合指数从150mmHg升至300mmHg以上，无VAP。循环维护到位：合理补液与用血管活性药，血压、脉搏恢复正常，末梢循环改善，肾功能正常。感染控制良好：清洁呼吸道、无菌操作与合理用抗生素，感染指标5天内正常。意识护理有效：体位、安全与感官刺激护理，48小时意识清醒，无坠床、压疮。（二）护理不足之处肠内营养启动晚：入院48小时才启动，早期依赖静脉营养，增加肠道菌群失调风险。家属沟通