淹溺后脑缺氧脑保护个案护理

淹溺后脑缺氧脑保护个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，52岁，已婚，农民，于2024年3月15日14:30因“溺水后意识障碍3小时”急诊入院。入院时由家属陪同，家属代诉患者当日11:00在自家鱼塘捕鱼时不慎失足落水，落水后约10分钟被同行村民发现并救起，救起时患者无自主呼吸、心跳，现场立即行心肺复苏（胸外按压+人工呼吸），持续约8分钟后患者恢复自主呼吸（频率10次/分，浅慢）、心跳（心率80次/分，律齐），但仍处于昏迷状态，随即由120急救车转运至我院，转运途中给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），监测生命体征：体温35.8℃，脉搏85次/分，呼吸12次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%。（二）现病史患者落水前无明显不适，未服用特殊药物，落水时长约10分钟（家属估算），救起后出现意识丧失，呼之不应，无抽搐、呕吐，无大小便失禁。急救车转运途中，患者呼吸仍浅慢，偶有呛咳，咳出少量白色泡沫痰。入院后查体：意识昏迷，GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；口唇发绀，咽部有少量泡沫分泌物；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（约2次/分）；四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。（三）既往史与个人史既往有高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无手术、外伤史；无药物、食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两，均未戒断；家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无遗传病病史。（四）身体评估生命体征：入院时体温35.8℃（腋温），脉搏90次/分，呼吸12次/分（浅慢），血压145/90mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min下）；意识与神经系统：意识昏迷，GCS评分5分（睁眼反应1分，无语言反应1分，肢体活动3分）；双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；四肢肌张力增高（上肢呈屈曲状，下肢呈伸直状），肌力检查无法配合，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴氏征（+）、查多克征（+）；呼吸系统：口唇发绀，呼吸模式为浅慢呼吸，胸廓起伏对称；双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及中量湿性啰音，未闻及干性啰音；循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音；消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音减弱，约2次/分；泌尿系统：入院时已留置导尿管，尿液呈淡黄色，尿量约20ml/h（低于正常范围）；皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，指端发绀，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无红肿、破损。（五）辅助检查血常规（2024-03-1515:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血气分析（2024-03-1515:10，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.22（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂55mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），SaO₂89%（参考值95-100%）；生化检查（2024-03-1515:30）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖8.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐80μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）50U/L（参考值0-40U/L）；头颅CT（2024-03-1516:00）：双侧大脑半球散在低密度影，脑沟、脑回模糊，脑室系统未见明显扩张，中线结构无移位，提示弥漫性脑水肿；脑电图（2024-03-1518:00）：全脑弥漫性慢波（θ波、δ波为主），未见棘波、尖波，提示脑功能抑制；胸部CT（2024-03-1516:30）：双肺下叶散在斑片状渗出影，肺间质轻度增厚，气管、支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结，提示吸入性肺炎；心电图（2024-03-1514:40）：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常；尿常规（2024-03-1517:00）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与淹溺后脑缺氧导致脑组织水肿、神经细胞损伤有关依据：患者入院时意识昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔对光反射迟钝，头颅CT提示弥漫性脑水肿，脑电图示全脑弥漫性慢波，符合脑缺氧后意识障碍表现。（二）气体交换受损：与吸入性肺炎、肺间质水肿、呼吸中枢抑制有关依据：患者口唇发绀，SpO₂88%（吸氧状态下），血气分析示pH7.22、PaO₂65mmHg、PaCO₂55mmHg，胸部CT提示双肺下叶渗出影，双肺可闻及湿性啰音，存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，符合气体交换受损诊断。（三）有受伤的风险：与意识障碍、肢体肌张力增高、躁动潜在可能有关依据：患者处于昏迷状态，无法自主控制肢体活动，四肢肌张力增高（上肢屈曲、下肢伸直），易发生坠床、肢体碰撞；若后续出现躁动，可能导致导管脱出（如导尿管、吸氧管）或皮肤擦伤，存在明确受伤风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍无法自主进食、应激状态下机体高代谢有关依据：患者昏迷无法经口进食，血清白蛋白34g/L（低于正常下限），血糖8.5mmol/L（应激性升高），血常规示白细胞及中性粒细胞升高（提示感染应激），机体处于高消耗状态，若不及时补充营养，易出现营养失衡。（五）潜在并发症：颅内压增高、肺部感染加重、电解质紊乱、多器官功能障碍综合征依据：淹溺后脑缺氧易引发脑水肿，进而导致颅内压增高；吸入性肺炎若控制不佳，可能进展为重症肺炎；应激状态下胃肠功能紊乱、补液不当易致电解质紊乱；脑缺氧、感染、应激等多重因素叠加，可能诱发心、肾、肝等多器官功能损伤，存在上述并发症发生风险。三、护理计划与目标（一）意识障碍护理目标短期目标（入院1周内）：GCS评分提升至8分以上，双侧瞳孔对光反射转为灵敏，肢体肌张力逐渐恢复正常；长期目标（入院2周内）：意识逐渐转清，能遵嘱完成简单动作（如睁眼、握手），脑电图慢波减少，脑功能逐步恢复。（二）气体交换受损护理目标短期目标（入院3天内）：SpO₂维持在95%以上，血气分析pH恢复至7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg，双肺湿性啰音减少；长期目标（入院1周内）：脱离吸氧或仅需低流量吸氧（≤3L/min），肺部渗出影吸收，呼吸功能恢复正常。（三）有受伤风险护理目标住院期间无坠床、碰撞、导管脱出、压疮等意外伤害发生，皮肤黏膜保持完整，肢体无损伤。（四）营养失调护理目标短期目标（入院1周内）：血清白蛋白提升至35g/L以上，血糖控制在6-10mmol/L，每日尿量维持在1500ml以上；长期目标（入院2周内）：体重维持在65-70kg（患者身高175cm，BMI正常范围22-24kg/m²），能耐受肠内营养，无腹胀、腹泻等不耐受表现。（五）潜在并发症预防目标住院期间颅内压维持在正常范围（成人70-200mmH₂O），肺部感染无加重（白细胞、CRP恢复正常），电解质维持在正常水平，肝肾功能指标稳定，未发生多器官功能障碍。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理干预病情动态监测：每1小时采用GCS评分评估意识状态，记录睁眼反应、语言反应、肢体活动变化；每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，重点观察血压波动（若收缩压＞160mmHg或＜90mmHg，立即报告医生）；每4小时观察瞳孔大小（正常3-4mm）、对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示颅内压增高或脑疝可能，立即通知医生并做好抢救准备。入院第3天，患者GCS评分提升至7分（E2V1M4），能自主睁眼，对疼痛刺激有肢体回缩反应，瞳孔对光反射转为灵敏。脑保护综合措施：（1）体位护理：保持头部抬高30°，头偏向一侧（防止呕吐误吸），促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止脑损伤加重；（2）体温控制：入院时患者体温35.8℃，给予保暖（加盖毛毯、调节病室温度至24℃），待体温升至36℃后，维持体温在36-37℃（避免高热加重脑代谢）；入院第2天患者出现发热（体温38.6℃），采用冰袋冷敷额头、颈部（避开颈动脉窦），冰毯降温（设定温度37℃），遵医嘱静脉滴注对乙酰氨基酚0.5g，4小时后体温降至37.2℃；（3）血糖管理：每4小时监测指尖血糖，入院时血糖8.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素4U皮下注射，后续根据血糖调整用量，将血糖控制在6-10mmol/L；入院第4天，患者血糖稳定在7-8mmol/L，改为每6小时监测1次。促醒护理：每日9:00、14:00、19:00进行促醒干预，每次30分钟：（1）听觉刺激：播放患者家属录制的语音（如子女呼唤、日常对话），音量控制在60分贝（患者耳旁可闻），观察肢体有无活动反应；（2）视觉刺激：用手电筒交替照射双侧眼睛（每次照射10秒，间隔20秒），观察瞳孔对光反射及眼球运动；（3）触觉刺激：用温水毛巾擦拭四肢、躯干，按摩肢体肌肉（从远端到近端，每次10分钟），促进血液循环；入院第5天，患者对听觉刺激有眼球转动反应，第7天能遵嘱完成握手动作，GCS评分提升至9分。（二）气体交换受损的护理干预呼吸支持调整：（1）入院时给予经鼻高流量吸氧（氧浓度40%，流量40L/min），监测SpO₂，若持续＜92%，遵医嘱行气管插管；入院第1天18:00，患者SpO₂降至87%，血气分析PaO₂58mmHg，立即行气管插管，连接呼吸机辅助通气，模式设定为SIMV+PSV，潮气量500ml（按体重68kg计算，7ml/kg），呼吸频率14次/分，PEEP6cmH₂O，氧浓度50%；（2）每8小时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数：入院第2天，血气分析pH7.32、PaO₂75mmHg、PaCO₂48mmHg，将氧浓度降至45%，PEEP维持6cmH₂O；入院第3天，血气分析pH7.38、PaO₂85mmHg、PaCO₂42mmHg，将氧浓度降至40%；入院第5天，患者自主呼吸增强，改为压力支持通气（PSV）模式，压力12cmH₂O，氧浓度35%，第7天成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（流量3L/min），SpO₂维持在96%以上。呼吸道管理：（1）吸痰护理：按需吸痰（患者出现咳嗽、气道湿啰音或呼吸机报警时），吸痰前给予100%氧浓度2分钟，吸痰管选择型号12F（直径4mm），负压控制在150-200mmHg，插入深度为气管插管深度+2cm，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道；吸痰后观察痰液颜色（入院初期为白色泡沫痰，第3天转为透明黏液痰）、量（每日约20-30ml），若出现血性痰或黄绿色脓痰，提示气道损伤或感染加重，及时报告医生；（2）雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入，每日3次，每次20分钟，雾化后拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出；（3）人工气道护理：气管插管期间，每日更换牙垫、固定带，观察口腔黏膜有无破损（入院第4天发现左侧颊黏膜红肿，给予康复新液涂抹，每日2次，2天后红肿消退）；气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4小时监测1次，防止气囊漏气或压迫气道黏膜。肺部感染控制：（1）抗生素应用护理：遵医嘱静脉滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时1次，输注时间控制在30分钟以上，观察用药后有无皮疹、腹泻等不良反应（患者用药期间无明显不适）；每日监测血常规、CRP（入院第1天CRP35mg/L，第5天降至10mg/L），评估感染控制效果；（2）病室环境管理：保持病室空气流通，每日通风2次，每次30分钟，通风时为患者保暖；病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，采用空气净化器消毒，每日2次，每次2小时，减少空气中细菌浓度。（三）有受伤风险的护理干预安全防护措施：（1）防坠床：床栏全程拉起并固定（双侧床栏均锁定），床头放置“防坠床”警示标识；床旁放置软枕，防止患者头部、肢体碰撞床栏；（2）防导管脱出：气管插管、导尿管均采用高举平台法固定，粘贴标识注明留置时间；每日检查导管固定情况，若发现固定带松动，及时更换；对躁动倾向患者（入院第4天患者出现轻度躁动），遵医嘱使用约束带（宽绷带约束双侧腕部），松紧度以能伸入一指为宜，每2小时松解约束带1次，观察肢体肤色（有无发绀）、温度（是否冰凉）、感觉（患者清醒后询问有无麻木），避免约束过紧导致血液循环障碍；（3）压疮预防：使用气垫床（压力设定为25mmHg），每2小时翻身1次（翻身顺序：仰卧→左侧卧→俯卧→右侧卧），翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；每日用温水擦拭皮肤2次（水温38-40℃），擦拭后涂抹润肤露（尤其骨突部位）；评估皮肤情况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟，入院期间患者皮肤均保持完整，无压疮发生。意外事件应急准备：床旁备齐抢救用物（如吸引器、气管切开包、除颤仪），若发生导管脱出，立即采取对应措施（如气管插管脱出，立即给予面罩吸氧，通知医生重新插管）；制定坠床应急预案，组织护理人员演练，确保发生意外时能快速处理。（四）营养失调的护理干预营养支持实施：（1）肠内营养启动：入院第2天，患者生命体征稳定后，遵医嘱留置14号硅胶胃管，插入深度55cm（从鼻尖至剑突距离），通过回抽胃液（pH4.0，呈淡黄色）、听诊气过水声（剑突下听到“咕噜”声）确认胃管在位；初始给予温开水50ml鼻饲，观察2小时无腹胀、呕吐后，给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含能量150kcal），初始速度15ml/h（低于常规20ml/h，预防胃肠不耐受），用营养泵控制输注速度；（2）营养方案调整：入院第3天，患者无腹胀，将速度提升至30ml/h；第5天提升至60ml/h，每日总能量约1440kcal（接近计算需求1524kcal）；第7天患者意识转清，能少量经口进食流质（如米汤），逐渐减少肠内营养量，第10天拔除胃管，完全经口进食。营养监测与调整：（1）指标监测：每周1次监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，入院第7天血清白蛋白升至36g/L，前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L，仍偏低，继续加强营养）；每日记录出入量，维持出入量平衡（每日补液量2000-2500ml，尿量1500-2000ml）；（2）不耐受处理：入院第4天，患者出现腹胀（腹围较前增加3cm），暂停肠内营养2小时，给予腹部顺时针按摩（每次15分钟，每日3次），遵医嘱口服乳果糖10ml，24小时后腹胀缓解，恢复肠内营养输注。（五）潜在并发症的护理干预颅内压增高的预防与护理：（1）颅内压监测：入院第3天，患者意识障碍无明显改善（GCS评分7分），遵医嘱行颅内压监测（侧脑室穿刺置管），监测值初始为180mmH₂O（接近正常上限），每1小时记录1次；若颅内压＞200mmH₂O，立即报告医生，遵医嘱静脉滴注20%甘露醇125ml（30分钟内滴完），滴注后30分钟复查颅内压，通常可降至120-150mmH₂O；（2）诱因控制：避免剧烈咳嗽（若患者咳嗽，协助按压腹部减轻腹压）、便秘（给予乳果糖10ml每日1次，保持大便通畅）、躁动（躁动时遵医嘱静脉推注咪达唑仑2mg），防止颅内压骤升；入院第5天，患者颅内压稳定在120-150mmH₂O，拔除颅内压监测管。电解质紊乱的监测与护理：每12小时监测血钾、血钠、血氯，入院第4天，患者血钾降至3.4mmol/L（低于正常下限），遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾15ml静脉滴注（浓度0.3%，符合安全标准），滴注速度40滴/分（约20mmol/h），避免速度过快导致心律失常；滴注期间每4小时监测血钾，24小时后血钾恢复至3.6mmol/L；住院期间未发生低钠血症、低氯血症。多器官功能监测：每日监测肝肾功能（肌酐、尿素氮、ALT、AST），入院第1天AST50U/L（轻度升高），第5天恢复至35U/L；每日监测心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白），均在正常范围；观察末梢循环（指端温度、颜色），若出现指端发绀、皮温降低，提示循环障碍，立即给予保暖、调整体位，必要时遵医嘱使用血管活性药物；住院期间患者肝肾功能、循环功能均稳定，未发生多器官功能障碍。五、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点脑保护措施及时有效：早期实施头部抬高、体温控制、血糖管理等综合脑保护措施，配合规律促醒干预，患者意识恢复较快，入院1周GCS评分提升至9分，较预期目标提前，说明脑保护方案符合临床需求；呼吸功能管理到位：气管插管后严格执行呼吸道护理流程，按需吸痰、规范雾化，配合抗生素应用，患者肺部感染控制良好，入院7