亚急性感染性心内膜炎草绿色链球菌个案护理

亚急性感染性心内膜炎草绿色链球菌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，农民，因“反复发热20天，加重伴胸闷、气促3天”于2025年3月10日入院。患者20天前无明显诱因出现发热，体温波动在37.8℃-38.5℃，以午后及夜间明显，伴乏力、纳差，无寒战、咳嗽、咳痰，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述症状加重，体温升至39.2℃，同时出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入心内科。患者既往有“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”病史10年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史；吸烟20年，每日约10支，饮酒20年，每日约半斤白酒。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度94%（自然空气下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm，搏动范围约2.0cm×2.0cm，心前区未触及震颤，心界向左下扩大。心率112次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化检查（2025年3月10日门诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L。3.凝血功能检查（2025年3月10日门诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.血沉（2025年3月10日门诊）：65mm/h。5.C反应蛋白（2025年3月10日门诊）：85mg/L。6.血培养（2025年3月10日入院后）：入院后即刻在寒战高热时采集静脉血3套（每套含需氧瓶、厌氧瓶各1个，每瓶血量10ml），分别送细菌培养及药敏试验。3月13日血培养结果回报：草绿色链球菌生长，药敏试验示对青霉素G、头孢曲松钠、万古霉素敏感，对红霉素、克林霉素耐药。7.心电图（2025年3月10日入院后）：心房颤动，心室率110-120次/分，ST-T段无明显异常。8.心脏超声（2025年3月11日入院后）：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中度），瓣叶增厚、钙化，瓣口面积1.2cm²，二尖瓣赘生物形成（大小约0.8cm×1.0cm，位于瓣叶左心房面），主动脉瓣关闭不全（轻度），左心房扩大（前后径45mm），左心室舒张末期内径50mm，射血分数55%。9.胸部X线片（2025年3月10日门诊）：双肺纹理增多、增粗，模糊，双肺下野可见散在小斑片状模糊影，心影增大，呈梨形心改变。10.尿常规（2025年3月10日入院后）：尿蛋白（+），红细胞（+），白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-）。（四）疾病诊断与分期根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，入院后诊断为：1.亚急性感染性心内膜炎（草绿色链球菌感染），风湿性心脏病二尖瓣狭窄（中度）二尖瓣赘生物形成心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.肺部感染。二、护理问题与诊断（一）体温过高与草绿色链球菌感染引起的全身炎症反应有关依据：患者入院时体温38.9℃，既往反复发热20天，体温波动在37.8℃-39.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，血沉及C反应蛋白增高，血培养检出草绿色链球菌。（二）感染与草绿色链球菌感染累及心脏瓣膜及可能的血行播散有关依据：患者血培养检出草绿色链球菌，心脏超声提示二尖瓣赘生物形成，存在风湿性心脏病基础疾病，易导致细菌定植感染，且目前有发热、乏力等感染症状。（三）心输出量减少与二尖瓣狭窄、心房颤动导致心脏泵血功能下降有关依据：患者有胸闷、气促症状，活动后加重，心界向左下扩大，心率112次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，心脏超声示左心房扩大，二尖瓣狭窄（中度），射血分数55%（处于正常下限）。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、食欲下降有关依据：患者乏力、纳差20天，白蛋白32g/L（低于正常范围），体重较入院前1个月下降3kg。（五）焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后及治疗效果有关依据：患者精神萎靡，入院后频繁向医护人员询问病情，情绪紧张，夜间睡眠差。（六）潜在并发症：栓塞（脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞等）、心力衰竭加重、感染性休克、急性肾功能衰竭依据：患者存在二尖瓣赘生物，赘生物脱落易引起栓塞；基础心脏病为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，感染及心律失常可诱发心力衰竭加重；严重感染若未及时控制可导致感染性休克；尿常规提示尿蛋白（+）、红细胞（+），可能存在肾脏受累，有发展为急性肾功能衰竭的风险。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患者体温在3天内控制在38.0℃以下，7天内恢复正常，发热引起的不适症状缓解。2.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；根据体温情况采取物理降温或药物降温措施；保证患者充足的液体摄入；遵医嘱准确应用抗生素控制感染。（二）感染护理计划与目标1.护理目标：患者感染得到有效控制，体温恢复正常，血培养转阴，血沉及C反应蛋白降至正常范围，感染症状消失。2.护理计划：严格遵医嘱给予足量、足疗程的敏感抗生素治疗，注意观察药物疗效及不良反应；严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；密切观察患者感染症状及体征的变化；正确采集血培养标本。（三）心输出量减少护理计划与目标1.护理目标：患者胸闷、气促症状缓解，心功能改善至Ⅱ级（NYHA分级），心率控制在80-100次/分，血压维持在正常范围，血氧饱和度≥95%。2.护理计划：保证患者充足休息，限制体力活动；给予低盐饮食；遵医嘱应用强心、利尿、扩血管及抗心律失常药物；密切监测生命体征、心率、心律、心功能及尿量变化。（四）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者食欲改善，进食量增加，白蛋白水平在2周内恢复至35g/L以上，体重在1个月内恢复至入院前水平或有所增加。2.护理计划：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；根据患者口味调整饮食种类，少量多餐；遵医嘱给予营养支持治疗；定期监测体重、白蛋白等营养指标。（五）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，夜间睡眠质量改善。2.护理计划：加强与患者的沟通交流，向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、预后及注意事项；耐心解答患者的疑问，给予心理支持；创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足睡眠。（六）潜在并发症护理计划与目标1.护理目标：患者无栓塞、心力衰竭加重、感染性休克、急性肾功能衰竭等并发症发生，或并发症发生时能得到及时发现和处理。2.护理计划：密切观察患者有无栓塞征象（如突发头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍、胸痛、咯血、腰痛、血尿等）；监测心功能指标，观察心力衰竭症状有无加重；监测生命体征、意识状态、尿量等，警惕感染性休克及急性肾功能衰竭的发生；遵医嘱采取预防并发症的措施。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.体温监测：入院后每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。3月10日入院时体温38.9℃，给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温38.5℃；14:00体温升至39.1℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后复测体温38.2℃；18:00体温38.0℃；22:00体温37.8℃。3月11日起体温逐渐下降，3月13日体温恢复正常（36.8℃-37.2℃），改为每日测量体温4次。2.降温护理：当体温超过38.5℃时，首先采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前区、腹部及足底。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服，并观察药物疗效及不良反应，防止出汗过多引起虚脱。降温过程中密切观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，如有异常及时处理。3.液体补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉补液，每日补液量约1500-2000ml，确保液体平衡。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者直接吹风，及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，增加患者舒适度。（二）感染的护理干预1.抗生素应用护理：根据血培养药敏试验结果，遵医嘱给予青霉素G钠400万U静脉滴注，每6小时一次，联合头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次。严格按照医嘱时间、剂量准确给药，确保药物在体内维持有效的血药浓度。青霉素类药物使用前严格执行皮试制度，皮试阴性后方可使用。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，一旦发生过敏反应，立即停止输液，遵医嘱给予抗过敏治疗。同时观察药物的其他不良反应，如青霉素G钠可能引起的胃肠道反应、神经系统反应，头孢曲松钠可能引起的肝功能异常等，定期复查血常规、肝肾功能等指标。2.无菌操作：严格执行无菌技术操作，尤其是静脉穿刺、导尿等侵入性操作时，严格消毒皮肤，避免医源性感染。更换输液器、注射器等物品时，严格遵守无菌操作原则。保持患者皮肤黏膜清洁，加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，预防口腔感染。3.血培养标本采集：入院后已采集血培养标本3套，在抗生素治疗过程中，根据病情需要，于体温再次升高时或抗生素使用满7天后再次采集血培养标本2套，以监测感染控制情况。采集血培养标本时，严格按照无菌操作规范进行，首先消毒皮肤（直径≥5cm），待消毒剂干燥后再进行穿刺，采血后注意消毒瓶塞，避免污染。4.病情观察：密切观察患者发热、乏力、纳差等感染症状的变化，监测血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标的变化。3月13日复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.0%；血沉45mm/h；C反应蛋白50mg/L，较入院时明显下降，提示感染得到初步控制。3月20日复查血培养结果回报：无细菌生长。（三）心输出量减少的护理干预1.休息与活动：给予患者半卧位休息，限制体力活动，避免情绪激动和过度劳累，以减少心脏负担。根据患者心功能恢复情况，逐渐增加活动量，如从床上活动、床边站立到室内行走，活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、心悸等不适症状，如有不适立即停止活动，卧床休息。2.饮食护理：给予低盐饮食（每日食盐摄入量≤3g），避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。少食多餐，避免过饱，以减轻胃肠道负担，防止加重心脏负荷。3.用药护理：遵医嘱给予地高辛0.125mg口服，每日一次，以增强心肌收缩力；呋塞米20mg口服，每日一次，以利尿消肿，减轻心脏负荷；螺内酯20mg口服，每日一次，以保钾利尿；美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日一次，以控制心室率。用药过程中，密切观察药物疗效及不良反应，如地高辛可能引起的心律失常、胃肠道反应、神经系统反应，定期监测地高辛血药浓度（3月15日监测地高辛血药浓度1.2ng/ml，在正常范围）；呋塞米可能引起的电解质紊乱，定期监测血钾、血钠等电解质指标（3月15日复查血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L）；美托洛尔可能引起的心动过缓、血压下降等，监测心率、血压变化。4.病情监测：密切监测患者生命体征、心率、心律变化，每4小时测量一次心率、血压，记录心电图变化。使用心电监护仪监测心率、心律、血氧饱和度，发现心房颤动心室率过快（＞120次/分）或过慢（＜60次/分）、心律失常等情况，及时报告医生处理。监测患者胸闷、气促症状的变化，记录24小时尿量，以评估心功能及利尿效果。3月15日患者胸闷、气促症状明显缓解，可在床上进行轻微活动；3月20日复查心脏超声：左心房前后径42mm，较入院时缩小，射血分数58%。（四）营养失调的护理干预1.饮食指导：与营养师共同制定患者的饮食计划，给予高热量（每日约125.5-146.4kJ/kg）、高蛋白（每日约1.5-2.0g/kg）、高维生素的易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。根据患者口味和食欲情况，调整饮食种类和烹饪方式，如患者喜欢清淡口味，可采用蒸、煮、炖等烹饪方法，避免油腻、辛辣刺激性食物。少量多餐，每日5-6餐，以增加进食量。2.营养支持：因患者白蛋白32g/L，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，以补充蛋白质，提高胶体渗透压。同时给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次，以补充必需氨基酸，促进蛋白质合成。3.饮食监测：每日记录患者的进食量和饮食种类，评估患者的营养摄入情况。每周测量体重一次，监测体重变化。3月20日复查白蛋白35g/L，体重较入院时增加1kg，营养状况得到改善。（五）焦虑的护理干预1.沟通交流：加强与患者的沟通交流，每日至少与患者沟通2次，每次沟通时间不少于15分钟。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解亚急性感染性心内膜炎的病因、发病机制、治疗方案（如抗生素治疗的疗程、重要性）、预后及注意事项，让患者及家属对疾病有充分的了解，减轻因认知不足引起的焦虑。2.心理支持：耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予心理安慰和支持。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪表示理解和同情。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.环境改善：创造安静、舒适、整洁的住院环境，保持病室温度、湿度适宜，光线柔和。减少不必要的噪音干扰，保证患者充足的睡眠。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。3月15日患者情绪明显好转，能主动与医护人员交流，夜间睡眠质量改善，平均睡眠时间达到6-7小时。（六）潜在并发症的护理干预1.栓塞的预防与护理：密切观察患者有无栓塞征象，如突发头痛、呕吐、意识障碍、肢体麻木、活动障碍等脑栓塞表现；突发胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞表现；腰痛、血尿等肾栓塞表现。告知患者如出现上述症状，立即报告医护人员。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日两次，以预防血栓形成和栓塞。注射低分子肝素钙时，选择腹部脐周皮下注射，轮换注射部位，避免同一部位反复注射，注射后按压穿刺点5-10分钟，防止出血。定期监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、国际标准化比值等。2.心力衰竭加重的预防与护理：严格控制患者的液体摄入量和输液速度，避免输液过快过多加重心脏负担。密切观察患者有无呼吸困难加重、端坐呼吸、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）、下肢水肿等心力衰竭加重的表现。如出现心力衰竭加重，立即给予患者端坐位，双下肢下垂，高流量吸氧（4-6L/min），遵医嘱给予吗啡、呋塞米、硝普钠等药物治疗，并监测生命体征、尿量等变化。3.感染性休克的预防与护理：密切监测患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和颜色等。如出现体温骤降、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率加快、意识模糊、皮肤湿冷等感染性休克表现，立即报告医生，遵医嘱给予补液、升压、抗感染等治疗，迅速建立两条静脉通路，保证药物和液体的输入。4.急性肾功能衰竭的预防与护理：密切监测患者尿量、尿常规、肾功能指标的变化，保持每日尿量在1000ml以上。鼓励患者多饮水，保证充足的液体摄入，以增加尿量，冲洗尿路。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。3月20日复查尿常规：尿蛋白（±），红细胞（-）；肾功能：尿素氮5.8mmol/L，肌酐80μmol/L，均在正常范围，提示肾脏受累情况得到改善。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温监测与降温护理及时有效：入院后严格按照护理计划监测体温，根据体温变化采取物理降温与药物降温相结合的措施，患者体温在3天内控制在38.0℃以下，7天内恢复正常，有效缓解了发热引起的不适症状。2.抗生素应用护理规范：严格遵医嘱给予敏感抗生素治疗，准确掌握药物的使用时间、剂量和方法，密切观察药物不良反应，定期监测相关指标，确保了抗生素治疗的有效性和安全性，患者感染在2周内得到有效控制，血培养转阴。3.并发症预防到位：密切观察患者有无栓塞、心力衰竭加重等并发症的征象，及时采取预防措施，如给予低分子肝素钙预防栓塞，控制液体摄入量和输液速度预防心力衰竭加重等，患者在住院期间未发生任何并发症。（二）护理不足1.患者饮食指导的个性化不足：虽然给予了患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食指导，但在