休克代偿期中度个案护理

休克代偿期中度个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，农民，住院号：2025XXXX，于2025年X月X日14:00以“急性化脓性阑尾炎术后36小时，发热伴心慌、出冷汗2小时”急诊收入我院普通外科。患者身高172cm，体重65kg，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好。（二）主诉急性化脓性阑尾炎术后36小时，发热伴心慌、出冷汗2小时。（三）现病史患者于入院前3天无明显诱因出现转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无腹泻、黑便。当地卫生院查腹部超声提示“急性阑尾炎”，于入院前36小时（即2025年X月X日2:00）在当地卫生院行“腹腔镜下急性化脓性阑尾炎切除术”，术中见阑尾肿胀明显，表面覆脓性分泌物，腹腔内少量淡黄色渗液（约50ml），术后给予头孢曲松钠（2.0g/次，每日1次）静脉滴注抗感染、补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g，每日1次）等治疗。术后患者生命体征平稳，腹痛缓解，可进少量流质饮食，每日尿量约1500-1800ml。入院前2小时（即2025年X月X日12:00），患者无明显诱因出现发热，自测体温38.8℃，伴心慌、出冷汗，自觉乏力明显，无寒战、胸痛、呼吸困难，无腹痛加剧、恶心呕吐。家属发现患者精神状态变差，遂紧急送至我院，急诊查体温38.9℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，SpO292%（未吸氧），血常规提示“白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%”，急诊以“阑尾切除术后感染、感染性休克代偿期”收入院。（四）既往史高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无血压波动明显情况。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（五）体格检查生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏118次/分（律齐，强弱尚可），呼吸24次/分（浅快，节律规整），血压95/60mmHg，SpO292%（未吸氧），体重65kg，BMI21.8kg/m²。全身检查：意识清楚，呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题尚准确；全身皮肤黏膜干燥，颜面、四肢皮肤湿冷，甲床略苍白，无发绀、黄染，无皮疹、出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈静脉充盈可，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。专科检查：腹腔镜手术切口位于脐部及右下腹（2处，直径约0.5cm、1.0cm），切口敷料可见少量淡黄色渗液，无明显渗血，切口周围皮肤红肿，范围约2cm×3cm，触之皮温升高，压痛明显，无反跳痛；全腹轻压痛，以右下腹为著，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分；肛门指检未触及异常，指套退出无血染。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规（入院时，2025年X月X日14:30）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。血生化（入院时，2025年X月X日14:40）：谷丙转氨酶35U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值15-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），肌酐112μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），乳酸2.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。凝血功能（入院时，2025年X月X日15:00）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。动脉血气分析（入院时，未吸氧，2025年X月X日15:10）：pH7.35（参考值7.35-7.45），PaO268mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO232mmHg（参考值35-45mmHg），BE-3.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO3⁻18.5mmol/L（参考值22-27mmol/L）。腹部超声（入院时，2025年X月X日15:30）：腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约1.5cm（位于右下腹），未见明显脓肿形成；肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；门静脉、肝静脉血流未见异常。手术切口分泌物涂片（入院时，2025年X月X日15:40）：可见大量革兰氏阴性杆菌，少量革兰氏阳性球菌。（七）病情评估患者为急性化脓性阑尾炎术后36小时，出现发热（体温38.9℃）、心慌（脉搏118次/分）、血压轻度下降（95/60mmHg）、皮肤湿冷、嗜睡、尿量减少（入院前2小时尿量约30ml）、乳酸升高（2.8mmol/L）、血尿素氮轻度升高（8.5mmol/L），结合切口渗液、腹腔少量积液及血常规提示感染，符合“感染性休克（代偿期中度）”诊断。目前患者意识尚清，血压未显著降低（收缩压＞90mmHg），无明显发绀，凝血功能正常，提示休克仍处于代偿阶段，但存在感染加重、液体不足、气体交换受损风险，需立即采取抗感染、液体复苏、生命体征监测等干预措施，防止病情进展至休克失代偿期。二、护理问题与诊断（一）感染性休克（代偿期中度）与急性化脓性阑尾炎术后腹腔感染、切口感染导致炎症反应激活有关；依据：患者术后出现发热（38.9℃）、脉搏加快（118次/分）、血压轻度下降（95/60mmHg）、皮肤湿冷、乳酸升高（2.8mmol/L）、血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，切口分泌物可见革兰氏阴性杆菌。（二）体温过高与腹腔感染、切口感染引发的炎症反应有关；依据：患者入院时体温38.9℃，切口周围皮温升高，血常规提示感染指标升高。（三）体液不足与感染导致血管扩张、液体渗漏及术后液体摄入不足有关；依据：患者皮肤黏膜干燥、皮肤湿冷、尿量减少（入院前2小时约30ml）、血钠轻度降低（135mmol/L）、血尿素氮轻度升高（8.5mmol/L）。（四）气体交换受损与休克导致肺灌注不足、呼吸频率加快（24次/分）有关；依据：患者未吸氧时SpO292%，动脉血气提示PaO268mmHg（低于正常）、PaCO232mmHg（呼吸性碱中毒代偿）。（五）焦虑与病情突然加重、对休克及术后并发症认知不足、担心治疗效果有关；依据：患者嗜睡状态下仍表现出烦躁，家属频繁询问病情，情绪紧张。（六）知识缺乏（患者及家属）与对急性阑尾炎术后并发症（感染、休克）的诱因、表现及应对措施认知不足有关；依据：患者及家属未及时识别术后发热、心慌为感染加重信号，入院时对治疗方案存在疑问。（七）有皮肤完整性受损的风险与休克导致皮肤灌注不足、长期卧床有关；依据：患者目前皮肤湿冷，若病情持续或卧床时间延长，可能出现皮肤压红、破损。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院后24小时内）感染控制：体温降至38℃以下，白细胞计数降至12×10⁹/L以下，切口渗液减少，无新增腹腔积液。休克纠正：血压维持在100-120/65-80mmHg，脉搏≤100次/分，乳酸降至2.0mmol/L以下，尿量恢复至≥0.5ml/（kg・h）（即≥32.5ml/h）。体液平衡：皮肤黏膜湿润，血钠、血氯恢复正常，血尿素氮降至8.0mmol/L以下。气体交换：未吸氧时SpO2≥95%，动脉血气PaO2≥80mmHg，呼吸频率降至18-22次/分。心理状态：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗；家属掌握病情基本情况，情绪稳定。（二）远期目标（入院后72小时内）感染完全控制：体温恢复正常（36.5-37.5℃），血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标正常，切口愈合良好，无渗液、红肿，腹腔积液吸收。休克完全纠正：生命体征稳定（血压120-130/80-85mmHg，脉搏60-80次/分，呼吸16-20次/分），乳酸、肝肾功能指标正常，尿量正常（每日1500-2000ml）。并发症预防：无皮肤破损、肺部感染、深静脉血栓等并发症。健康认知：患者及家属能准确描述术后感染、休克的早期表现及应对措施，掌握切口护理、饮食及活动注意事项。（三）护理计划要点病情监测：每15-30分钟监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2），每4小时监测血常规、乳酸、血生化，每6小时监测动脉血气，记录24小时出入量，观察意识、皮肤黏膜及切口情况。感染控制：遵医嘱给予广谱抗生素抗感染，做好切口护理及分泌物培养，观察感染指标变化。液体复苏：快速补液纠正体液不足，根据血压、尿量、CVP调整补液速度及种类。体温管理：采用物理降温结合药物降温，控制体温在38℃以下，避免体温过高加重病情。气体交换维护：给予吸氧，保持呼吸道通畅，监测氧合指标，必要时调整氧疗方式。心理护理：加强与患者及家属沟通，解释病情及治疗方案，缓解焦虑情绪。健康教育：分阶段向患者及家属讲解疾病知识、护理要点，指导自我观察及康复注意事项。皮肤护理：每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估生命体征监测：入院后立即给予多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，每15分钟记录1次，待生命体征平稳（血压≥100/60mmHg，脉搏≤100次/分，SpO2≥95%）后改为每30分钟记录1次，6小时后改为每1小时记录1次。入院时（14:00）体温38.9℃、脉搏118次/分、呼吸24次/分、血压95/60mmHg、SpO292%；14:30复测体温38.7℃、脉搏112次/分、呼吸23次/分、血压98/62mmHg、SpO294%（吸氧后）；15:00体温38.5℃、脉搏108次/分、呼吸22次/分、血压102/65mmHg、SpO296%，生命体征逐渐平稳。意识与皮肤监测：每30分钟观察患者意识状态（嗜睡→清醒），记录皮肤颜色、温度、湿度及甲床充盈情况。入院时患者嗜睡，皮肤湿冷、甲床略苍白；16:00患者意识转清，能主动交流，皮肤湿冷缓解，甲床充盈时间恢复至2秒（正常＜3秒）。实验室指标监测：入院后1小时内完成血常规、血生化、乳酸、凝血功能、动脉血气检查，之后每4小时复查血常规、乳酸，每6小时复查动脉血气，每12小时复查血生化。18:00复查乳酸降至2.3mmol/L，22:00降至1.9mmol/L；次日6:00血常规提示白细胞12.8×10⁹/L、中性粒细胞百分比82.5%，感染指标较前下降；次日8:00血生化提示血钠137mmol/L、血尿素氮7.8mmol/L，体液不足改善。出入量监测：使用精准量杯记录每小时尿量，使用称重法记录呕吐物、引流液（若有）量，记录饮水量、静脉补液量。入院后立即留置导尿管，监测每小时尿量：14:00-15:00尿量35ml（0.54ml/kg/h），15:00-16:00尿量40ml（0.62ml/kg/h），16:00-17:00尿量45ml（0.69ml/kg/h），逐渐恢复至正常范围；24小时总入量3800ml（静脉补液3200ml，口服500ml），总出量1800ml（尿量1600ml，汗液及呼吸蒸发200ml），出入量基本平衡。切口与腹腔情况监测：每2小时观察切口渗液量、颜色、性质，测量切口红肿范围，触诊皮温。入院时切口有少量淡黄色渗液，红肿范围2cm×3cm；18:00渗液减少，红肿范围缩小至1.5cm×2cm；次日8:00渗液基本消失，红肿范围缩小至1cm×1cm，皮温恢复正常。（二）感染控制干预抗生素应用护理：遵医嘱于入院后30分钟内给予“哌拉西林他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml”静脉滴注（滴注时间30分钟），每8小时1次，同时留取切口分泌物及静脉血标本做细菌培养及药敏试验（48小时后回报：大肠埃希菌阳性，对哌拉西林他唑巴坦钠敏感）。输液前严格核对药物名称、剂量、有效期，输液过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心等不良反应，共用药7天，无药物不良反应发生。切口护理：入院后1小时内更换切口敷料，采用无菌操作技术，先用生理盐水棉球擦拭切口周围渗液，再用碘伏消毒切口及周围皮肤（消毒范围直径≥5cm），最后覆盖无菌纱布并固定。之后每6小时更换1次敷料，若渗液较多则及时更换。更换敷料时观察切口有无红肿、渗血、化脓，记录渗液量及性质，同时采集分泌物标本送检。腹腔感染观察与护理：密切观察患者腹痛、腹胀情况，监测腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张），结合腹部超声结果评估腹腔积液变化。入院后24小时复查腹部超声，提示腹腔积液深度降至0.8cm；48小时后复查，腹腔积液基本吸收。期间患者未出现腹痛加剧、反跳痛，肠鸣音逐渐恢复至4次/分（正常4-5次/分）。环境与无菌护理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视前洗手、戴口罩；护理操作（如静脉穿刺、导尿、换药）严格执行无菌技术，防止交叉感染。（三）液体复苏与体液平衡维护补液方案执行：遵医嘱实施液体复苏，初始补液选择平衡盐溶液（乳酸林格氏液），入院后第一个小时快速补液1000ml（输液速度200滴/分），之后根据血压、尿量、CVP调整补液速度。入院后2小时（16:00）监测CVP为6cmH2O（参考值8-12cmH2O），遵医嘱将补液速度调整为150滴/分，继续补充平衡盐溶液；18:00CVP升至8cmH2O，血压105/68mmHg，尿量40ml/h，将补液速度调整为100滴/分；22:00CVP维持在10cmH2O，血压110/70mmHg，尿量45ml/h，改为常规补液速度（60-80滴/分）。补液种类调整：初始以晶体液（平衡盐溶液）为主，入院后6小时（20:00）患者血白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），遵医嘱给予“人血白蛋白10g+0.9%氯化钠注射液50ml”静脉滴注（滴注时间60分钟），每日1次，共3天，纠正低蛋白血症，减少血管渗漏。电解质与血糖监测：每6小时监测血钾、血钠、血糖，根据结果调整补液成分。入院时血糖8.9mmol/L，遵医嘱在补液中加入胰岛素（按4g葡萄糖加1U胰岛素），监测血糖波动在6.5-7.8mmol/L；入院时血钾3.8mmol/L，无需补钾，次日复查血钾3.6mmol/L，遵医嘱在补液中加入10%氯化钾注射液（浓度≤0.3%），防止低钾血症。液体耐受性观察：补液过程中密切观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺水肿表现，监测肺部呼吸音。入院后12小时（2:00）患者出现轻微咳嗽，双肺呼吸音清，无湿啰音，考虑为补液速度偏快，将输液速度从80滴/分降至60滴/分，30分钟后咳嗽缓解，未再出现肺水肿症状。（四）体温管理干预物理降温：入院时体温38.9℃，首先采用温水擦浴降温，用32-34℃温水擦拭患者腹股沟、腋窝、颈部、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底（防止寒战）。擦浴后30分钟复测体温降至38.5℃；16:00体温再次升至38.7℃，采用冰袋降温，将冰袋用毛巾包裹后置于腋窝、腹股沟处，每30分钟更换冰袋位置（防止冻伤），1小时后体温降至38.2℃。药物降温：当物理降温效果不佳（体温＞38.5℃）时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（17:00），服药后1小时体温降至37.9℃；21:00体温再次升至38.3℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，30分钟后体温降至37.5℃，之后未再出现高热。降温后护理：降温过程中观察患者出汗情况，及时更换潮湿衣物及床单，保持皮肤干燥；鼓励患者少量多次饮用温开水（每次50-100ml），补充水分丢失；监测体温变化，每1小时复测1次，直至体温稳定在38℃以下。（五）气体交换维护氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，监测SpO2变化。入院时SpO292%，吸氧30分钟后升至94%，1小时后升至96%；当患者呼吸频率降至20次/分、SpO2持续≥95%（24小时后），将氧流量调整为2L/min，48小时后患者SpO2维持在97-98%，遵医嘱停止吸氧。呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背（从下向上、从外向内），促进肺部通气，防止肺部感染。患者入院后因乏力，咳嗽无力，护理人员采用“按压胸骨上窝刺激咳嗽”方法，帮助患者排出少量白色黏痰，未出现肺部感染。血气分析监测：每6小时采集动脉血（桡动脉）做血气分析，根据PaO2、PaCO2、pH结果调整氧疗方案。入院时PaO268mmHg，吸氧后6小时（20:00）PaO2升至82mmHg，PaCO235mmHg，pH7.38，气体交换改善；次日8:00血气分析提示PaO290mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.2mmol/L，气体交换恢复正常。（六）心理护理与健康教育心理护理：入院后患者因病情突然加重，出现烦躁、焦虑，护理人员每1-2小时与患者沟通一次，用通俗易懂的语言解释“感染性休克代偿期”的含义（说明目前病情可控，及时治疗可恢复），介绍治疗方案（如抗生素、补液的作用），减轻患者恐惧。同时与家属沟通，告知病情进展及护理措施，解答家属疑问（如“为什么要快速输液”“什么时候能好转”），鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。入院后24小时，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合翻身、服药；家属情绪稳定，能协助观察患者病情变化。分阶段健康教育：（1）急性期（入院后1-2天）：重点讲解病情观察要点，告知患者及家属“发热、心慌、腹痛加剧、尿量减少”是病情加重的信号，需及时告知医护人员；指导家属协助患者翻身、擦汗，保持皮肤清洁。（2）稳定期（入院后3-5天）：讲解切口护理方法，告知患者切口避免沾水，若出现渗液、红肿需及时处理；指导患者进食流质饮食（如米汤、稀粥），逐渐过渡到半流质饮食（如面条、鸡蛋羹），避免辛辣、油腻食物。（3）康复期（入院后6-7天）：指导患者适当下床活动（从床边站立开始，逐渐过渡到室内行走），促进胃肠功能恢复；讲解出院后注意事项，如继续服用抗生素（遵医嘱）、定期复查血常规及腹部超声、出现不适及时就诊。（七）皮肤护理与并发症预防压疮预防：每2小时协助患者翻身一次（采用左侧卧→平卧→右侧卧交替），翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；保持床单平整、干燥，无褶皱、碎屑；每日用温水擦拭皮肤2次，涂抹润肤露（尤其肘部、足跟等易受压部位），保持皮肤滋润。住院期间患者皮肤完整，无压红、破损。深静脉血栓预防：在患者病情稳定后（入院后24小时），指导患者进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10-15分钟，每2小时一次），促进下肢血液循环；观察下肢有无肿胀、疼痛，监测下肢周径（每日测量膝下10cm处周径，双侧对比），住院期间患者下肢无肿胀，周径无明显差异，未发生深静脉血栓。泌尿系统护理：留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，更换引流袋1次（严格无菌操作）；保持引流管通畅，避免扭曲、受压；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），稀释尿液，防止尿路感染。入院后48小时，患者病情稳定，遵医嘱拔除导尿管，拔管后患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛，尿常规检查正常（无白细胞、红细胞）。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情识别及时：入院时通过对患者生命体征、意识、皮肤、尿量及实验室指标的综合评估，快速识别出“感染性休克代偿期中度”，为早期干预争取时间，避免病情进展至失代偿期。干预措施精准：严格按照护理计划执行抗感染、液体复苏、体温管理等措施，如在液体复苏中根据CVP、血压、尿量动态调整补液速度及种类，在体温管理中结合物理降温与药物降温，确保干预效果。多维度监测全面：除常规生命体征监测外，加强对乳酸、CVP、出入量、切口及腹腔情况的监测，及时发现病情变化（如补液过程中出现轻微咳嗽，及时调整输液速度），保障患者安全。人文护理到位：通过心理护理缓解患者及家属焦虑，分阶段健康教育提高患者及家属疾病认知，体现“以患者为中心”的护理理念，患者及家属满意度较高（出院时满意度评分98分）。（二）护理过程中存在的不足CVP监测延迟：患者入院时已存在体液不足及休克风险，但因科室临时缺少中心静脉导管穿刺包，CVP监测延迟至入院后2小时才完成，导致初始补液速度调整缺乏精准依据，可能增加补液不足或过量风险。健康教育深度不足：在急性期健康教育中，仅向患者及家属讲解病情观察要点，未结合患者具体情况（如高血压病史）讲解用药注意事项（如休克纠正后硝苯地平缓释片的服用时机），导致患者出院前仍对“高血压药物与抗生素能否同时服用”存在疑问。疼痛评估缺失：