心血管病健康管理专家共识摘要

心血管病健康管理专家共识摘要心血管疾病（CVD）是全球范围内导致死亡与残疾的主要病因之一，我国心血管病患病率及死亡率呈持续上升趋势，已成为影响居民健康预期寿命的核心公共卫生问题。为规范心血管病健康管理实践、提升疾病防控效率，国内多学科专家基于循证医学证据与临床实践经验，形成本专家共识，旨在为医疗从业者、健康管理机构及患者提供科学、实用的管理指导。一、健康管理核心目标与范围心血管病健康管理以全周期风险防控为核心，覆盖疾病“预防-诊断-治疗-康复-长期管理”全流程，针对不同人群（健康人群、高危人群、患病人群）制定分层管理策略，最终实现“降低发病风险、改善疾病预后、提升生活质量”的目标。管理范围涵盖动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、高血压、心力衰竭、心律失常等常见心血管疾病，同时关注代谢综合征、慢性肾病等共病对心血管健康的影响。二、分层风险评估体系（一）人群分层1.健康人群：评估传统危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动）及家族史，结合年龄、性别等基础信息，识别“心血管病潜在高危个体”。2.高危人群：包括ASCVD一级预防人群（如合并多种危险因素者）、高血压伴靶器官损害者、糖尿病患者等，需强化风险监测与早期干预。3.患病人群：依据疾病类型（如急性冠脉综合征、慢性心衰）、并发症情况（如心肾综合征）及治疗反应，评估再发风险与远期预后。（二）评估工具与指标推荐整合临床指标（血压、血脂、血糖、心率）、生物标志物（hs-CRP、NT-proBNP、脂蛋白(a)）及功能学检查（颈动脉超声、冠脉钙化积分、运动平板试验），必要时结合基因检测（如FH致病基因）完善风险分层。对于糖尿病患者，需同步评估糖尿病视网膜病变、尿白蛋白肌酐比等微血管并发症，以全面反映心血管风险。三、多维度管理策略（一）生活方式干预1.饮食管理：推荐“地中海饮食模式”为基础的膳食结构，强调增加全谷物、新鲜蔬果、鱼类、坚果摄入，限制饱和脂肪（如红肉、黄油）、反式脂肪及添加糖（如甜饮料），每日食盐摄入量控制在5g以内，食用油≤25g。对于高血压患者，可结合“DASH饮食”强化钾、钙摄入。2.运动干预：建议每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳），并每周加入2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。心衰稳定期患者可在专业指导下开展“心脏康复运动”，逐步提升运动耐量。3.心理与睡眠管理：通过正念冥想、认知行为疗法缓解焦虑/抑郁情绪（心血管病患者抑郁发生率约20%-30%），同时保证每日7-8小时睡眠，筛查并干预睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等睡眠障碍。（二）疾病全程管理1.急性期救治：强调“时间就是心肌/大脑”，急性心梗、脑卒中患者需通过胸痛中心、卒中中心绿色通道实现“快速诊断-再灌注治疗（溶栓/介入）”，Door-to-Balloon时间（入院到球囊扩张）应≤90分钟。2.慢性病管理：高血压：优先选择长效降压药（如ACEI、ARB、CCB），根据血压波动规律（如“晨峰血压”）调整服药时间，目标血压一般＜130/80mmHg（合并糖尿病/肾病者）或＜140/90mmHg（一般人群）。血脂异常：以LDL-C为核心靶点，ASCVD患者需降至＜1.8mmol/L（极高危）或＜2.6mmol/L（高危），非他汀类药物（依折麦布、PCSK9抑制剂）可作为他汀不耐受或未达标时的补充。心力衰竭：遵循“金三角”（ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+MRA）治疗，结合SGLT2抑制剂（如达格列净）改善预后，定期评估心功能（NT-proBNP、超声心动图）及容量状态。（三）多学科协作模式构建“心内科+营养科+心理科+社区卫生服务中心”的联动体系：医院端负责复杂病例诊疗、康复方案制定；社区端承担慢性病随访、健康宣教；家庭端通过智能设备（如血压计、手环）实现数据实时上传，形成“医院-社区-家庭”三级闭环管理。对于合并糖尿病、慢性肾病的患者，需联合内分泌科、肾内科制定“心肾同治”“心糖共管”方案。四、实施路径与质量控制（一）信息化管理依托“互联网+医疗”平台，建立患者电子健康档案，整合门诊、住院、居家监测数据，实现风险预警（如血压/血糖异常自动提醒）、用药依从性管理（智能药盒、短信提醒）及远程随访（视频问诊、在线答疑）。（二）质量评估指标定期监测核心指标：血压控制达标率（如＜140/90mmHg的比例）、血脂达标率（LDL-C目标值达成率）、患者戒烟率、运动参与率、再住院率及心血管事件发生率，以动态优化管理方案。（三）患者教育与自我管理通过“线下讲座+线上课程”普及心血管健康知识，指导患者掌握“症状识别（如胸痛、呼吸困难）、急救措施（如硝酸甘油使用、心肺复苏）、指标监测（家庭血压/血糖记录）”技能，提升自我管理能力。五、展望与建议未来心血管病健康管理需向“精准化、数字化、全周期”方向发展：一方面，利用人工智能（AI）分析多组学数据（基因组、代谢组）实现风险精准预测；另一方面，通过可穿戴设备（如ECG手环）、AI辅助诊断系统提升管理效率。建议政策层面加大对社区健康管理中心的投入，完善“预防-治疗-康复”医保支付衔接，推动心血管病管理从“疾病治疗”向“健康维护”转型。本共识为心血管病健康管理提供了系统性框架