人身意外险理赔审核实务题库

人身意外险理赔审核实务题库前言人身意外险理赔审核是保险服务的核心环节，既关系到被保险人合法权益的及时兑现，也需防范欺诈、误赔等风险。本题库聚焦理赔审核实务，通过理论题、实务操作题、案例分析题的组合，系统梳理审核要点、调查方法与合规逻辑，助力理赔人员夯实专业能力，提升审核质效。第一章基础理论与政策依据一、单选题1.人身意外伤害保险的核心保险责任触发条件是（）。A.被保险人突发疾病身故B.非本意、外来的、突发的客观事件C.被保险人因故意行为导致的伤残D.被保险人长期慢性损伤解析：意外险的“意外”需满足非本意（非故意）、外来（外部原因导致）、突发（瞬间或短时间内发生）三个要件，疾病、故意行为、慢性损伤均不符合，故选B。2.某意外险条款约定“免赔额100元，赔付比例80%”，被保险人意外医疗花费1000元，应赔付金额为（）。A.720元B.800元C.900元D.1000元解析：赔付金额=（总费用-免赔额）×赔付比例=（____）×80%=720元，故选A。二、多选题3.人身意外险理赔审核需遵循的原则包括（）。A.重合同、守信用B.主动、迅速、准确、合理C.先核损后赔付D.仅以被保险人陈述为依据解析：理赔审核需遵循保险法与行业惯例，A是契约精神体现，B是理赔服务的“八字方针”，C是流程逻辑（先确定损失再赔付）；D错误，需结合证据链核实，故选ABC。第二章理赔材料审核实务一、单选题4.被保险人因意外摔伤申请理赔，以下材料中最核心的医疗证明是（）。A.住院病案首页B.诊断证明书（注明“意外摔伤”及伤情）C.费用结算清单D.出院记录解析：诊断证明需明确受伤原因（意外）和伤情，是判断保险责任的关键依据，故选B。5.审核被保险人的伤残鉴定报告时，需重点核查的是（）。A.鉴定机构是否具备资质B.鉴定日期是否在事故后180日内（条款无特殊约定时）C.鉴定标准是否与条款约定一致（如《人身保险伤残评定标准》）D.以上全部解析：伤残鉴定需满足机构资质、时间合规（通常事故后180日或治疗终结）、标准匹配（条款约定的评定标准），故选D。二、案例分析题6.案例：被保险人李某提交理赔申请，称“在家中意外滑倒致左腕骨折”，提交的材料包括：①诊断证明（左腕克雷氏骨折）、②门诊病历（记载“患者自述滑倒受伤”）、③X光片（左腕骨折）、④费用发票（金额2000元）。审核人员发现，门诊病历的“受伤经过”部分笔迹与其他内容不一致，且李某近期有民间借贷纠纷。问题：审核人员应采取哪些措施进一步核实？解析：材料溯源：联系接诊医生核实受伤经过的真实性，比对病历笔迹与医生/患者的书写习惯；场景调查：实地走访李某家中，查看地面材质、防滑措施，模拟滑倒场景是否符合骨折成因；背景核查：通过大数据或第三方调查，核实李某的债务情况，判断是否存在“以伤骗保”动机；沟通验证：与李某当面沟通受伤细节（如滑倒姿势、受力点、就医过程），观察陈述是否与证据链一致。第三章事故真实性调查与核实一、单选题7.被保险人声称“驾驶电动车与机动车碰撞受伤”，但交警部门无事故认定书，以下核实方法最有效的是（）。A.要求被保险人补充手写事故说明B.调取事发路段监控录像C.询问机动车驾驶员（若能联系到）D.检查被保险人电动车的损伤情况解析：监控录像是客观证据，能直接还原事故过程，相比主观说明、单方询问或车辆损伤（可能事后伪造）更具说服力，故选B。8.对于“高空坠落”类意外事故，调查的核心要点是（）。A.坠落高度是否符合条款“高空”定义（如≥2米）B.坠落原因（意外/自杀/故意行为）C.地面受力点的损伤痕迹D.以上全部解析：高空坠落需同时核实高度（条款约定的“高空”标准）、原因（排除免责情形）、现场痕迹（验证坠落过程），故选D。二、多选题9.以下哪些线索可能提示事故真实性存疑？（）A.被保险人陈述的受伤时间与医院接诊时间间隔过长（无合理理由）B.病历记载的伤情与事故场景（如“滑倒”）的损伤机制不符C.同一时间段内多家保险公司收到该被保险人的理赔申请D.被保险人拒绝配合调查或提供的联系方式无效解析：A（时间逻辑矛盾）、B（伤情与场景不符）、C（重复投保骗保嫌疑）、D（逃避调查）均为常见疑点，故选ABCD。第四章特殊场景理赔审核要点一、单选题10.被保险人在境外旅游期间因“突发急性心肌梗死”住院，投保的意外险（不含急性病责任）是否理赔？（）A.理赔，因为是境外突发情况B.不理赔，因为心肌梗死属于疾病C.理赔，因为意外险包含紧急医疗救援D.需看是否购买了附加境外医疗险解析：意外险核心责任是“意外”，疾病（如心梗）不属于保障范围；紧急救援是服务（如送返），非医疗费用赔付；附加医疗险需单独投保，故选B。11.建筑工人投保“建工意外险”，在非工作时间（下班后）因饮酒后失足坠楼，理赔结论应为（）。A.理赔，因为是在工地范围内B.不理赔，因为“醉酒”属于免责条款C.理赔，因为坠楼是意外事件D.需看条款是否约定“工作时间/场所”限制解析：建工意外险通常保障“工作时间、工作场所内的意外”，且“醉酒”属于免责事由（多数条款约定），故选B（若条款无工作时间限制，但醉酒免责仍适用）。二、案例分析题12.案例：被保险人王某投保“综合意外险”，在泰国旅游时“骑摩托车与汽车相撞”，提交的材料包括：①泰国医院的诊断证明（软组织挫伤）、②中文翻译件、③当地警方的事故报告（泰文版）、④医疗费用收据（泰铢计价）。问题：审核时需重点关注哪些要点？解析：材料合规性：诊断证明、事故报告的翻译件需由正规翻译机构出具，确保内容准确；责任认定：核查警方报告中王某的责任比例（如是否无证驾驶、酒驾，若为主要责任，部分条款可能免责）；费用合理性：通过汇率换算、当地医疗价格调研，判断费用是否合理（避免虚报、重复报销）；条款匹配：确认意外险是否包含“境外意外医疗”责任，及是否有“驾驶无有效证件机动车”等免责条款。第五章合规与反欺诈审核一、单选题13.以下行为属于保险欺诈的是（）。A.被保险人因疏忽未告知既往病史（非故意）B.受益人故意隐瞒被保险人的自杀行为（条款免责）C.被保险人因意外受伤后，扩大治疗范围（如过度检查）D.代理人销售时未明确说明免责条款解析：A是过失未告知，非欺诈；B是故意隐瞒免责情形，属于欺诈；C是道德风险（扩大损失），但需结合主观故意；D是销售误导，非被保险人欺诈。故选B（若C有故意扩大的主观故意，也属欺诈，但题目中B更典型）。14.理赔审核中发现被保险人“故意自伤”，依据《保险法》，保险公司应（）。A.全额赔付，因为是意外事件B.拒赔，因为“故意自伤”属于免责条款C.赔付50%，协商解决D.向公安机关报案后再决定解析：《保险法》及意外险条款通常将“故意自伤”列为免责事由，保险公司应拒赔，故选B。二、多选题15.为防范理赔欺诈，保险公司可采取的措施包括（）。A.建立被保险人理赔信息共享平台（跨公司核查重复理赔）B.引入第三方调查机构（如侦探公司）核实事故C.利用大数据分析（如就医记录、出行轨迹）筛查疑点D.加强理赔人员反欺诈培训解析：A（共享信息防重复骗保）、C（大数据筛查）、D（人员能力）均为有效措施；B中“侦探公司”资质存疑，应委托合法合规的调查