血液透析并发症诊断与临床处理方案

血液透析作为终末期肾病患者的核心替代治疗手段，在维持生命的同时，各类并发症的发生会显著影响患者生存质量与长期预后。及时识别并发症的临床特征、实施精准诊断与规范处理，是改善患者结局的关键环节。本文结合临床实践与循证医学证据，系统阐述常见血液透析并发症的诊断思路与处理策略，为临床诊疗提供实用参考。一、血管通路相关并发症（一）动静脉内瘘狭窄或血栓形成诊断要点：临床表现：内瘘侧肢体肿胀、疼痛，触诊时震颤减弱/消失，听诊杂音变弱甚至消失；辅助检查：超声多普勒可明确狭窄部位、程度及血栓范围，数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准。处理方案：血栓形成：发病6小时内可尝试经内瘘导管行尿激酶溶栓（剂量依体重、血栓负荷个体化调整）；若溶栓无效或病程较长，急诊行血栓切除术或血管成形术。狭窄：球囊血管成形术（PTA）为首选干预手段；对于PTA失败或多段狭窄者，考虑外科重建内瘘或转位内瘘。预防措施：每3个月超声评估内瘘血流动力学，指导患者避免内瘘受压、定期湿热敷以改善局部循环。（二）中心静脉导管相关感染诊断要点：临床表现：导管出口处红肿、渗液，伴发热（体温＞38℃）、寒战；实验室检查：血培养（导管尖端+外周血）阳性，且导管尖端菌落数＞15CFU（排除皮肤污染可能）。处理方案：局部感染：出口处清洁后涂抹莫匹罗星软膏，每日2次；导管相关性菌血症：根据药敏结果选择抗生素（如耐甲氧西林金葡菌感染选用万古霉素），疗程2～4周；若感染反复或合并脓毒症，拔除导管并更换位置重新置管。预防措施：置管时严格无菌操作，每周定期换药，指导患者保持导管周围清洁干燥。二、透析相关性低血压（IDH）诊断要点：透析中或透析后2小时内，收缩压较基线下降≥20mmHg（或平均动脉压下降≥10mmHg），伴头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛甚至意识障碍；需排除血容量不足（超滤量过多）、心源性因素（心律失常、心力衰竭等）。处理方案：紧急处理：立即减慢/暂停超滤，抬高床头，快速输注生理盐水100～200ml；若症状不缓解，予50%葡萄糖40～60ml或白蛋白（5～10g）纠正渗透压。长期管理：对反复发作IDH者，调整透析方案（低温透析35.5～36.5℃、梯度钠透析、延长透析时间或降低超滤率）。预防措施：透析前采用生物电阻抗/超声精准评估干体重，避免超滤量过度；透析中密切监测血压，对糖尿病、老年等高危患者提前干预。三、电解质与酸碱失衡（一）高钾血症诊断要点：透析中/间期出现肌肉无力、心律失常（T波高尖、QT间期缩短）；血清钾＞5.5mmol/L（需结合心电图综合判断，因透析患者存在细胞内钾外移可能）。处理方案：紧急透析：伴严重心律失常或肌无力时，立即启动血液透析（选择低钾/无钾透析液，超滤量依容量状态调整）；间期管理：限制钾摄入（＜2g/d），避免保钾药物（如螺内酯），口服降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钠）。预防措施：透析间期定期监测血钾，根据结果调整透析液钾浓度（1～3mmol/L）。（二）代谢性酸中毒诊断要点：临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力、食欲减退；实验室检查示血pH＜7.35、碳酸氢根＜22mmol/L、阴离子间隙增大。处理方案：透析中：调整透析液碳酸氢根浓度（30～35mmol/L），增加透析频率/时间；间期管理：口服碳酸氢钠（1～3g/d），纠正慢性酸中毒以预防肾性骨病。预防措施：定期监测血气分析，根据结果调整透析液成分及口服碱剂剂量。四、感染性并发症（一）血行感染（脓毒症）诊断要点：透析中突发高热、寒战，伴全身炎症反应（C反应蛋白升高、降钙素原阳性）；血培养阳性（需排除导管污染）。处理方案：经验性抗感染：初始选用广谱抗生素（如头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素），覆盖革兰氏阳性/阴性菌；目标性治疗：根据药敏结果调整抗生素，疗程至少2周；支持治疗：补液、血管活性药物维持血压，纠正电解质紊乱。预防措施：严格无菌操作，定期评估导管必要性，尽早拔除无功能导管。（二）腹膜炎（血液透析合并腹腔感染）诊断要点：腹痛、腹肌紧张，腹腔穿刺液白细胞＞100/μl、中性粒细胞比例＞50%；需排除肠道穿孔等外科急腹症。处理方案：腹腔冲洗：生理盐水反复冲洗腹腔，清除脓性分泌物；抗生素治疗：根据腹水培养结果选择（如头孢曲松+甲硝唑），疗程1～2周；外科干预：透壁性感染需手术处理。预防措施：腹膜透析患者严格无菌换液，血液透析患者避免腹腔受压/外伤。五、透析相关淀粉样变（DRA）诊断要点：临床表现：腕管综合征（手指麻木、疼痛、活动障碍）、大关节（肩、髋）疼痛、脊柱强直；影像学：X线示关节周围骨侵蚀，超声/MRI可见淀粉样物质沉积；组织活检：滑膜/皮肤活检见β2-微球蛋白淀粉样蛋白沉积。处理方案：对症治疗：腕管综合征行减压术，关节疼痛予非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部封闭；透析优化：改用高通量透析器或血液透析滤过（HDF），增强β2-微球蛋白清除；药物辅助：秋水仙碱（0.5～1mg/d）可能延缓病变进展（证据有限）。预防措施：尽早使用高通量透析器，维持充分透析（Kt/V＞1.2）。六、肌肉痉挛诊断要点：透析中/后数小时内，下肢（腓肠肌为主）突发剧烈疼痛、肌肉强直；需排除低钙（血清钙＜2.1mmol/L）、低镁血症等电解质紊乱。处理方案：紧急处理：立即停止超滤，伸直患肢并按摩，快速输注生理盐水100ml或葡萄糖酸钙10ml（缓慢静推）；长期调整：降低超滤率，增加透析液钙浓度（1.5～1.75mmol/L），透析间期补充镁剂（门冬氨酸钾镁）。预防措施：透析前精准评估干体重，避免超滤过多；透析中定时活动下肢，避免长时间固定体位。七、失衡综合征诊断要点：透析开始后1～4小时出现头痛、恶心、呕吐、躁动甚至抽搐、昏迷；血尿素氮（BUN）下降过快（透析后较前下降＞40%），脑脊液与血浆渗透压梯度增大。处理方案：轻度：减慢透析流速，吸氧，予甘露醇125～250ml静滴；重度：终止透析，气管插管（必要时），予地西泮控制抽搐，呋塞米+甘露醇纠正脑水肿。预防措施：首次透析或高危患者（BUN＞30mmol/L）采用低效透析（血流速150～200ml/min、时间＜3小时）