胸膜炎合并胸腔积液个案护理

胸膜炎合并胸腔积液个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“咳嗽、右侧胸痛伴发热1周，活动后呼吸困难3天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无传染性疾病及遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者1周前因受凉后出现咳嗽，以干咳为主，无咳痰，伴右侧胸部刺痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，夜间平卧时疼痛明显，影响睡眠，同时出现发热，体温最高达38.9℃，以午后及夜间发热明显，自行口服“对乙酰氨基酚片”后体温可暂时降至正常，但药效过后体温再次升高。3天前患者出现活动后呼吸困难，步行50米即感胸闷、气促，休息后可稍缓解，症状逐渐加重，遂来我院就诊。门诊行胸部X线检查提示“右侧胸腔中等量积液”，为进一步诊治收入我科。（三）入院查体体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（空气环境下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧胸廓对称，右侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，右侧呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，左侧呼吸音清晰。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L，C反应蛋白35mg/L，降钙素原0.8ng/ml，提示细菌感染。胸部X线片（入院当日）：右侧胸腔可见中等量弧形高密度影，上缘位于第4前肋水平，肺组织受压约30%，纵隔无明显移位，左侧肺野清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。胸腔穿刺检查（入院第2天）：在超声定位引导下于右侧第7-8肋间腋中线处行胸腔穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约500ml，送检胸腔积液常规、生化、病原学检查。结果显示：胸腔积液常规：比重1.020，蛋白定量35g/L，白细胞计数800×10⁶/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数50×10⁶/L；生化检查：葡萄糖3.0mmol/L，乳酸脱氢酶280U/L，腺苷脱氨酶25U/L；病原学检查：涂片未找到抗酸杆菌，细菌培养提示肺炎链球菌生长，真菌培养阴性，肿瘤标志物（癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶）均在正常范围。胸部CT（入院第3天）：右侧胸腔可见大量液性密度影，呈包裹性，肺组织受压明显，局部肺组织膨胀不全，右肺下叶可见少许炎症渗出影，左侧肺野清晰，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏大小形态正常。肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，各项指标均在正常范围。（五）诊断结果根据患者的症状、体征及辅助检查，明确诊断为：1.细菌性胸膜炎（肺炎链球菌感染）；2.右侧胸腔积液（中等量）；3.高血压病2级（中危）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损相关因素：与右侧胸腔中等量积液压迫肺组织，导致肺扩张受限，肺通气功能下降有关。主要依据：患者活动后呼吸困难明显，步行50米即感胸闷、气促，空气环境下血氧饱和度92%，胸部X线片提示右侧肺组织受压约30%，胸部CT显示右侧肺组织膨胀不全。（二）急性疼痛（右侧胸痛）相关因素：与胸膜炎症刺激胸膜神经，以及胸腔积液导致胸膜牵拉有关。主要依据：患者右侧胸部刺痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，夜间平卧时疼痛影响睡眠，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分为6分。（三）体温过高相关因素：与肺炎链球菌感染引起的全身性炎症反应有关。主要依据：患者入院时体温38.7℃，既往1周内反复发热，最高达38.9℃，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原水平升高。（四）焦虑相关因素：与对疾病认知不足，担心病情预后及治疗效果，以及呼吸困难、胸痛等不适症状导致身心不适有关。主要依据：患者精神萎靡，情绪紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量差，入睡困难，需家属陪伴才能稍缓解焦虑情绪。（五）知识缺乏相关因素：与患者为农民，文化程度较低（小学文化），缺乏胸膜炎合并胸腔积液的疾病知识、治疗方法及自我护理要点有关。主要依据：患者对胸腔穿刺术存在恐惧心理，担心手术风险，不清楚所用药物的作用及不良反应，出院后自我护理知识欠缺，如不知如何预防疾病复发。（六）潜在并发症：气胸、胸腔感染、药物不良反应相关因素：与胸腔穿刺术操作、胸腔积液引流、长期使用抗生素有关。主要依据：胸腔穿刺术属于有创操作，可能损伤肺组织导致气胸；胸腔积液为感染性液体，若引流不畅或护理不当，易引发胸腔感染；长期使用抗生素可能导致胃肠道不适、过敏反应等药物不良反应。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）患者呼吸困难症状缓解，活动耐力提高，步行100米无明显胸闷、气促，空气环境下血氧饱和度维持在95%以上。患者右侧胸痛明显减轻，NRS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠质量改善，能连续睡眠6小时以上。患者体温逐渐降至正常范围（36.0-37.3℃），无反复发热。患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，积极配合治疗与护理。患者及家属掌握胸腔穿刺术的配合要点，了解所用药物的名称、作用及常见不良反应，无气胸、胸腔感染等并发症发生。（二）长期护理目标（入院4-14天，出院时）患者右侧胸腔积液基本吸收，肺组织扩张良好，呼吸困难症状完全消失，活动耐力恢复至发病前水平，血氧饱和度维持在98%以上（空气环境下）。患者右侧胸痛完全缓解，NRS疼痛评分降至0分，睡眠质量良好，无需依赖药物辅助睡眠。患者体温持续维持在正常范围，炎症指标（白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原）恢复正常。患者焦虑情绪完全缓解，对疾病预后有信心，能以积极心态面对疾病。患者及家属熟练掌握疾病自我护理要点，包括出院后用药方法、饮食、休息、运动及复查时间，能正确识别疾病复发征象，无药物不良反应发生，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：患者入院时空气环境下血氧饱和度92%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度变化，每2小时测量1次，根据血氧饱和度调整氧流量，使血氧饱和度维持在95%以上。吸氧过程中，保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管2次，防止鼻腔黏膜干燥，指导患者正确佩戴鼻导管，避免自行拔除。体位护理：指导患者采取半坐卧位或右侧卧位，半坐卧位可使膈肌下降，增加胸腔容积，改善肺通气；右侧卧位可减少患侧胸膜摩擦，减轻疼痛，同时促进健侧肺组织充分扩张，改善气体交换。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间卧床导致肺不张。呼吸功能训练：待患者胸痛症状减轻后，指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，方法为：患者取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出，促进肺部扩张，改善肺通气。每日指导患者进行呼吸功能训练3次，每次10-15分钟，训练过程中密切观察患者反应，若出现胸痛加重、呼吸困难，立即停止训练。胸腔穿刺术护理：入院第2天，患者在超声定位下行胸腔穿刺术，术前向患者及家属详细解释手术目的、过程、配合要点及可能的并发症，缓解患者恐惧心理，协助患者取坐位，面向椅背，双臂放于椅背上，头伏于双臂上，暴露穿刺部位，常规消毒穿刺部位皮肤，协助医生进行局部麻醉及穿刺操作。术中密切观察患者面色、呼吸、脉搏、血压变化，每5分钟测量1次生命体征，询问患者有无头晕、心慌、胸痛加重等不适，若出现异常，立即告知医生停止操作。本次穿刺抽出淡黄色浑浊液体500ml，术后协助患者平卧休息30分钟，按压穿刺点10-15分钟，观察穿刺点有无渗血、渗液，监测生命体征30分钟，无异常后协助患者取舒适体位。术后告知患者24小时内避免剧烈活动，观察有无气胸征象（如突发胸痛、呼吸困难加重），第2天复查胸部X线片，提示右侧胸腔积液量明显减少，肺组织受压减轻至10%。病情观察：密切观察患者呼吸困难的程度、频率及伴随症状，记录患者活动耐力变化，如步行距离、活动后的反应。每日监测血氧饱和度、呼吸频率、节律，定期复查胸部X线片或CT，观察胸腔积液吸收情况及肺组织扩张情况，根据检查结果调整护理措施。（二）急性疼痛（右侧胸痛）的护理干预疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，每4小时评估患者疼痛程度1次，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，根据疼痛评分调整疼痛干预措施。药物止痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药后30分钟评估疼痛评分，若疼痛评分降至3分以下，继续维持原剂量；若疼痛评分仍高于3分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时告知医生。非药物止痛护理：指导患者采取舒适体位，如右侧卧位，减少患侧胸膜摩擦；避免剧烈咳嗽、深呼吸，咳嗽时用手按压患侧胸部，减轻胸膜牵拉引起的疼痛；采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听轻音乐、与家属聊天等，转移患者注意力，缓解疼痛。每日为患者进行局部热敷，温度控制在40-50℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻疼痛。病情观察：观察疼痛干预措施的效果，记录疼痛评分变化，若患者疼痛突然加重或疼痛性质改变，及时告知医生，排除气胸、胸腔感染等并发症。（三）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量患者体温1次，采用腋下测温法，测量时间10分钟，记录体温变化，绘制体温曲线，观察体温波动趋势。若患者体温超过38.5℃，增加体温测量次数，每1小时测量1次。物理降温：当患者体温超过38.5℃时，首先给予物理降温，方法为：用温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭过程中注意保暖，避免患者受凉。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予冰袋降温，将冰袋用毛巾包裹后置于患者额头、颈部、腋窝等部位，每次放置时间不超过30分钟，防止局部皮肤冻伤。药物降温：若物理降温30分钟后患者体温仍超过38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，用药后30分钟复测体温，观察体温下降情况，记录用药效果及不良反应。补充水分与营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以促进散热及毒素排出，若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。给予患者高热量、高蛋白、易消化的饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力，促进炎症消退。皮肤护理：患者发热时易出汗，及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，避免汗液刺激皮肤引起不适，预防皮肤感染。（四）焦虑的护理干预心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑程度评估，入院时患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，倾听患者的感受和担忧，记录患者焦虑情绪的变化。心理疏导：耐心向患者解释疾病的病因、治疗方法、治疗效果及预后，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，如告知患者细菌性胸膜炎经过规范的抗生素治疗和胸腔穿刺抽液后，预后良好，大多数患者可完全康复，减轻患者对疾病的恐惧。向患者介绍成功治愈的病例，增强患者的治疗信心。情感支持：鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持，如陪伴患者、协助患者进食、洗漱等，让患者感受到家庭的温暖。每日为患者营造安静、舒适的病房环境，保持病房整洁、光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适宜（50-60%），减少外界环境对患者的刺激，改善患者睡眠质量。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。具体方法为：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，重复5-10次；然后从脚趾开始，逐渐向上收缩和放松各部位肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，直至面部肌肉，通过放松身体缓解心理焦虑。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：根据患者的文化程度，采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属介绍胸膜炎合并胸腔积液的病因、症状、诊断方法、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。入院第1天，向患者发放疾病知识手册，手册内容包括疾病基本知识、常见症状及应对方法，用图片和简单文字说明，便于患者理解。治疗相关知识宣教：向患者及家属详细介绍胸腔穿刺术的目的、过程、配合要点及术后注意事项，如术前需禁食禁水4小时，术中保持体位稳定，避免随意移动，术后需平卧休息30分钟，观察穿刺点有无渗血等。通过视频演示胸腔穿刺术的操作过程，让患者直观了解手术流程，减轻恐惧心理。向患者介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量及常见不良反应，如头孢哌酮舒巴坦钠可能引起胃肠道不适，布洛芬可能引起胃部疼痛，告知患者出现不良反应时及时告知医护人员。自我护理知识宣教：指导患者出院后注意休息，避免劳累，1个月内避免剧烈运动和重体力劳动；加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻、刺激性食物；注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减剂量；告知患者出院后1周复查胸部X线片和血常规，若出现呼吸困难、胸痛加重、发热等症状，及时就医。采用提问的方式，评估患者及家属对知识的掌握程度，对于掌握不佳的内容，反复讲解，直至患者及家属完全掌握。（六）潜在并发症的预防与护理气胸的预防与护理：胸腔穿刺术前，协助医生进行超声定位，确保穿刺点准确，避免损伤肺组织；术中严格控制抽液速度，首次抽液量不超过600ml，防止胸腔压力骤降导致肺组织损伤；术后密切观察患者有无突发胸痛、呼吸困难加重、血氧饱和度下降等气胸征象，若出现上述症状，立即告知医生，协助医生进行胸部X线检查，明确诊断。一旦确诊为气胸，遵医嘱给予吸氧、卧床休息，必要时行胸腔闭式引流术，护理过程中密切观察引流情况，保持引流管通畅，记录引流液的量、颜色、性质。胸腔感染的预防与护理：胸腔穿刺术严格遵守无菌操作原则，穿刺部位皮肤严格消毒，穿刺器械灭菌合格；穿刺后观察穿刺点有无红肿、渗液、发热等感染征象，每日更换穿刺点敷料，保持穿刺点清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素，按时按量给药，确保药物浓度达到有效治疗水平；观察患者有无高热、胸痛加重、胸腔积液浑浊等胸腔感染症状，定期复查胸腔积液常规、生化及病原学检查，若提示胸腔感染，及时调整抗生素治疗方案，必要时行胸腔闭式引流术，引流感染性积液，促进感染控制。药物不良反应的预防与护理：用药前详细询问患者药物过敏史，对于过敏体质患者，用药前进行皮试，如头孢哌酮舒巴坦钠皮试，皮试阴性后方可使用；用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻等不良反应，若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，立即停药，遵医嘱给予抗过敏药物（如氯雷他定、地塞米松）治疗；若出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，指导患者饭后服药，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）、止吐药物（如甲氧氯普胺）治疗；定期复查肝肾功能，观察药物对肝肾功能的影响，若出现肝肾功能异常，及时告知医生调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的治疗与护理，达到以下护理效果：1.气体交换受损：患者呼吸困难症状完全消失，活动耐力恢复至发病前水平，可正常步行500米无明显不适，空气环境下血氧饱和度维持在98%以上，出院时复查胸部CT提示右侧胸腔积液基本吸收，肺组织扩张良好，无肺不张。2.急性疼痛：患者右侧胸痛完全缓解，NRS疼痛评分降至0分，夜间睡眠质量良好，可连续睡眠8小时以上，无需依赖止痛药物。3.体温过高：患者入院第4天体温降至正常范围，之后持续维持在36.0-37.0℃，出院时复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常，炎症得到有效控制。4.焦虑：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至35分，能以积极心态面对疾病，主动配合治疗与护理，对疾病预后充满信心。5.知识缺乏：患者及家属熟练掌握胸膜炎合并胸腔积液的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确复述出院后用药方法、复查时间及疾病复发征象，顺利出院。6.潜在并发症：患者住院期间未发生气胸、胸腔感染、药物不良反应等并发症，护理干预效果良好。（二）护理过程中的优点病情观察细致：护理过程中，密切监测患者的生命体征、症状变化及辅助检查结果，及时发现患者病情变化，如胸腔穿刺术后患者出现轻微胸痛，及时给予非药物止痛干预，缓解患者不适，避免病情加重。护理措施个性化：根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，如针对患者文化程度较低的特点，采用图文手册、视频演示等通俗易懂的方式进行健康教育，提高患者及家属对知识的掌握程度；针对患者焦虑情绪，采用心理疏导、情感支持、放松训练等多种方法，有效缓解患者焦虑。多学科协作良好：护理过程中，与医生、检验科、影像科等相关科室密切协作，及时获取患者的检查结果，根据检查结果调整护理措施，如根据胸腔积液培养结果，指导患者正确使用抗生素，预防药物不良反应。（三）护理过程中的不足疼痛评估不够全面：虽然采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛程度，但未充分评估疼痛对患者睡眠、情绪、日常生活的影响，导致疼痛干预措施的针对性不够强，如患者因疼痛影响睡眠，未及时给予辅助睡眠药物，直至患者焦虑情绪加重后才采取措施。健康教育方式不够丰富：健康教育主要以口头讲解和图文手册为主，缺乏互动性和趣味性，患者参与度不高，部分老年患者（虽然本例患者年龄52岁，但可推广至老年患者）对图文手册的理解存在困难，影响健康教育效果。并发症预