胸膜炎合并激素护理查房记录

胸膜炎合并激素护理查房记录一、病史简介（一）患者基本信息患者王女士，52岁，退休教师，因“左侧胸痛伴发热、咳嗽10天，加重伴气促3天”入院，无传染病接触史，无药物过敏史。（二）主诉左侧胸痛伴发热、咳嗽10天，加重伴气促3天。（三）现病史10天前，患者无明显诱因出现左侧下胸部刺痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，同时伴有低热，体温波动于37.8-38.5℃，伴干咳，无咳痰、咯血，无盗汗、乏力等症状，当时未引起重视，未进行特殊治疗。3天前，上述症状明显加重，胸痛程度加剧，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，疼痛评分升至6分，发热症状也加重，体温最高达38.9℃，并出现活动后气促症状，步行30米即需驻足休息，同时伴有少量白色黏痰，每日痰液量约5ml。患者遂前往当地医院就诊，行胸片检查提示“左侧胸腔中等量积液”。血常规检查结果显示：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。随后在当地医院行胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色澄清胸水约300ml。胸水常规检查：外观呈淡黄色透明状，比重1.018（正常参考值1.005-1.015），李凡他试验阳性，白细胞计数850×10⁶/L（正常参考值＜100×10⁶/L），其中中性粒细胞占比55%，淋巴细胞占比40%，间皮细胞占比5%；胸水生化检查：蛋白定量35g/L（正常参考值＜30g/L），糖4.2mmol/L（正常参考值与血糖相近），乳酸脱氢酶（LDH）220U/L（正常参考值＜200U/L），腺苷脱氨酶（ADA）25U/L（正常参考值0-40U/L）；胸水肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199）均在正常参考范围内，胸水涂片检查未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞。当地医院考虑“结核性胸膜炎可能性大”，给予口服异烟肼0.3g每日1次、利福平0.45g每日1次、乙胺丁醇0.75g每日1次进行抗结核治疗，同时口服布洛芬0.2g对症退热止痛，患者症状稍有缓解。为进一步诊治，患者转入我院。入院时查体：体温38.1℃，脉搏90次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸21次/分（正常参考值12-20次/分），血压128/78mmHg（正常参考值90-140/60-90mmHg），血氧饱和度（SpO₂）94%（自然空气下，正常参考值95-100%）。胸廓对称，左侧呼吸运动稍减弱，左侧下胸部叩诊呈浊音，听诊左侧下肺呼吸音消失，右侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。入院后完善相关检查：胸部CT示“左侧胸腔中等量积液，胸膜增厚，未见明显肺部肿块及结节影”；腹部超声示“肝脾未见明显异常，胆囊壁稍毛糙”；心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；肝肾功能检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；空腹血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。结合患者病史、体征及各项检查结果，我院诊断为“结核性胸膜炎”。因患者胸水吸收缓慢，且胸痛症状明显，经呼吸科及感染科会诊后，给予加用甲泼尼龙片40mg每日晨起顿服进行抗炎治疗，同时继续沿用之前的抗结核治疗方案，为预防激素可能引起的胃肠道不良反应，给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g每日3次保护胃黏膜，为预防激素导致的骨质疏松，给予碳酸钙D3片600mg每日1次口服。（四）既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。（五）个人史与家族史个人史：无吸烟、饮酒史，无长期粉尘、化学物质接触史，作息规律。家族史：无遗传病及传染病家族史。二、护理评估（一）生理评估生命体征：本次查房为患者入院第3天，当日测得体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压132/82mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。症状评估（1）胸痛：患者仍存在左侧下胸部刺痛症状，深呼吸及咳嗽时疼痛仍会加重，采用NRS评分法评估，疼痛评分为4分，较入院时的6分明显缓解，但夜间仍偶有因胸痛影响睡眠的情况。（2）咳嗽咳痰：患者仍有阵发性干咳，偶有白色黏痰，每日痰液量约3-5ml，痰液质地稀薄，较易咳出。（3）呼吸困难：患者活动后仍会出现气促症状，步行50米后SpO₂降至92%，需休息5分钟后SpO₂可恢复至95%，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难表现。身体评估胸廓对称，左侧呼吸运动较入院时有所改善，左侧下胸部叩诊浊音范围较前缩小，由入院时左腋中线第6肋以下缩小至左腋中线第8肋以下，听诊左侧下肺可闻及少量湿性啰音，右侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分（正常参考值4-5次/分）。双下肢无水肿，皮肤黏膜无黄染、皮疹等异常表现，左侧胸腔穿刺点愈合良好，无红肿、渗液。实验室及影像学检查（1）血常规（入院第2天）：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比22.5%，血红蛋白123g/L，血小板245×10⁹/L，各项指标较入院时有所改善，逐渐趋于正常。（2）血沉28mm/h，C反应蛋白18mg/L，较入院时的35mm/h和28mg/L明显下降，提示患者炎症反应有所减轻。（3）肝肾功能（入院第2天）：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐63μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肝功能指标较入院时略有下降，肾功能指标正常。（4）空腹血糖（入院第3天）：6.5mmol/L，较入院时的5.8mmol/L有所升高，需关注患者血糖变化情况。（5）胸水B超（入院第3天）：左侧胸腔少量积液，最大深度约3cm，较入院时的6cm明显减少，提示胸水吸收效果较好。（6）胸部CT（入院第2天）：左侧胸腔少量积液，胸膜增厚较前减轻，未见新发病灶，病情稳定且有好转趋势。（二）心理评估患者因病程已达10余天，目前仍存在胸痛、气促等不适症状，对病情恢复情况存在担忧，同时担心长期服用激素可能会出现发胖、血糖升高、骨质疏松等副作用，因此表现出明显的焦虑情绪。入院后，患者夜间入睡困难，平均每日睡眠时间仅4-5小时，且对目前的治疗方案存在疑虑，多次向护理人员询问“激素需要服用多久”“长期服用激素会不会留下后遗症”等问题。（三）社会支持评估患者为退休教师，家庭经济状况良好，丈夫及儿子可轮流前来陪伴照顾，家属对患者的病情较为重视，能够积极配合医护人员开展治疗与护理工作。但患者及家属对激素治疗的相关知识了解较少，对激素的作用、副作用及用药注意事项认识不足，需要进一步加强健康宣教。三、护理措施（一）基础护理环境护理保持病室安静、整洁，为患者创造良好的治疗与休息环境。病室温度控制在22-24℃，湿度保持在50-60%，每日开窗通风2次，每次通风30分钟，确保病室内空气新鲜。同时，避免病室内空气过于干燥或温度波动过大，减少对患者呼吸道的刺激。病室光线柔和，夜间开启地灯，避免强光影响患者睡眠。休息与活动指导根据患者病情恢复情况，为其制定个性化的休息与活动计划。在本次查房当日，指导患者进行“床上活动+床边站立”训练，鼓励患者每2小时在床上进行翻身、四肢关节活动（如屈伸膝关节、踝关节等），每次活动时间为10-15分钟，以促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。床边站立训练从每次5分钟开始，根据患者耐受情况逐渐增加至10分钟，避免患者进行剧烈活动或长时间卧床。在患者活动过程中，协助其采取患侧卧位，以减轻胸痛症状。活动后密切观察患者的呼吸、心率及SpO₂变化，若患者出现气促加重、心率＞100次/分或SpO₂＜93%等情况，立即协助患者休息并给予吸氧。饮食护理结合患者目前血糖略有升高的情况及营养需求，为其制定个体化的饮食计划。（1）热量供给：根据患者体重（60kg），每日为其提供25-30kcal/kg的热量，即每日总热量控制在1500-1800kcal。（2）蛋白质供给：每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，约72-90g/日，选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白质，避免过量摄入动物内脏等高脂肪、高胆固醇食物。（3）碳水化合物：控制精制糖的摄入，避免患者食用甜点、含糖饮料等，主食以燕麦、糙米等杂粮为主，每日摄入量约250-300g。（4）维生素与矿物质：鼓励患者增加新鲜蔬菜的摄入，每日蔬菜摄入量控制在500g左右，且以绿叶蔬菜为主；水果每日摄入量约200g，选择苹果、梨等低糖水果。同时，遵医嘱为患者补充钙剂（碳酸钙D3片600mg每日1次，餐后服用）及维生素D（每日400IU），以预防激素可能导致的骨质疏松。（5）水分摄入：每日指导患者饮水1500-2000ml，采用少量多次的饮水方式，避免一次性大量饮水增加心脏负担。（6）饮食禁忌：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、浓茶、咖啡等），防止刺激胃肠道黏膜，加重咳嗽症状。口腔护理患者因服用激素及抗结核药物，口腔黏膜易受到损伤，因此需加强口腔护理。每日早晚协助患者用温水漱口，餐后指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每次含漱液用量为15ml，含漱时间为1分钟后吐出。护理人员每日观察患者口腔黏膜情况，截至本次查房，患者口腔黏膜完整，无溃疡、白斑等异常表现。皮肤护理激素治疗可能导致患者皮肤变薄、出现痤疮等问题，因此需加强皮肤护理。指导患者每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂及化妆品。为患者选择宽松、柔软的棉质衣物，减少衣物对皮肤的摩擦。护理人员每日观察患者皮肤状况，查看有无皮疹、出血点等异常，同时对患者左侧胸腔穿刺点进行护理，每日用碘伏消毒1次，保持穿刺点局部干燥清洁，截至本次查房，穿刺点愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。排泄护理密切观察患者排便情况，入院后患者每日排便1次，粪便为成形软便，无便秘、腹泻等异常。指导患者养成规律的排便习惯，告知患者若出现便秘症状，可进行腹部顺时针按摩（每次按摩时间为10-15分钟，每日按摩2次）或增加膳食纤维的摄入（如芹菜、韭菜等），必要时遵医嘱使用乳果糖口服液进行通便治疗。（二）症状护理胸痛护理（1）体位护理：协助患者采取患侧卧位或半坐卧位，通过减轻胸廓活动度，缓解胸痛症状。告知患者避免采取健侧卧位或俯卧位，防止加重胸膜牵拉，导致胸痛加剧。（2）疼痛干预①非药物干预：指导患者进行缓慢深呼吸、腹式呼吸训练，每日训练3次，每次训练时间为10分钟，通过放松胸部肌肉，减轻疼痛感受。同时，采用听轻音乐、与家属聊天等转移注意力的方法，帮助患者缓解疼痛。②药物干预：患者目前胸痛NRS评分为4分，遵医嘱继续为患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时服用1次。在患者服药后30分钟，护理人员对其疼痛评分进行评估，疼痛评分可降至2-3分，疼痛症状得到有效缓解。同时，密切观察患者服用药物后的反应，截至本次查房，患者未出现胃痛、恶心等胃肠道不适症状。（3）避免诱发因素：告知患者避免进行剧烈咳嗽、打喷嚏等动作，在咳嗽时用手按压患侧胸部，减少胸膜震动，减轻疼痛。同时，提醒患者避免快速改变体位，在起床、翻身时动作缓慢，防止胸痛症状加剧。呼吸困难护理（1）氧疗护理：遵医嘱为患者给予鼻导管吸氧，氧流量控制在2L/min，每日吸氧时间为8-10小时（主要在白天患者活动时及夜间睡眠时）。护理人员定期检查鼻导管通畅情况，防止鼻导管堵塞影响吸氧效果，每日为患者更换鼻导管1次，避免鼻导管长期使用刺激鼻腔黏膜。同时，密切监测患者SpO₂变化，维持SpO₂在95-98%之间，若患者SpO₂＜93%，及时将氧流量调整至3L/min，并立即报告医生。（2）呼吸道通畅护理①雾化吸入：遵医嘱为患者进行雾化吸入治疗，雾化液配方为生理盐水20ml+盐酸氨溴索注射液15mg，每日雾化吸入2次，每次雾化时间为15分钟。在雾化吸入治疗结束后，护理人员协助患者进行翻身、拍背（拍背顺序为从下至上、从外向内，拍背力度适中），促进患者痰液排出。经过雾化吸入治疗后，患者咳嗽咳痰症状明显减轻，痰液更易咳出。②有效咳嗽指导：指导患者掌握有效咳嗽的方法，先进行5-6次深呼吸，在深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每日指导患者练习3次，每次练习时间为5分钟，提高患者咳嗽的有效性，促进呼吸道通畅。（3）活动与休息协调：根据患者呼吸困难程度，合理调整患者的活动时间，避免在患者餐后30分钟内安排活动，防止加重呼吸困难症状。在患者活动过程中，护理人员密切观察患者面色、呼吸、心率变化，若患者出现呼吸急促（呼吸频率＞24次/分）、心率＞100次/分等情况，立即协助患者休息并给予吸氧。发热护理患者本次查房当日体温为37.3℃，属于低热，护理人员为患者采用物理降温的方法，在患者额头贴退热贴进行降温处理，每4小时为患者测量1次体温，并详细记录体温变化情况。同时，告知患者多饮水（每日饮水量为1500-2000ml），通过增加尿量促进散热。若患者体温超过38.5℃，遵医嘱为患者口服对乙酰氨基酚片0.5g进行退热治疗，密切观察患者体温下降情况及有无出汗过多导致脱水的症状，提前为患者备好温开水及毛巾，及时为患者更换汗湿的衣物，保持患者皮肤干燥清洁。（三）激素治疗专项护理用药规范护理（1）给药时间：严格按照医嘱，在每日晨起7:00为患者顿服甲泼尼龙片40mg，与抗结核药物服用时间间隔30分钟，避免药物之间发生相互作用，影响药效。同时，向患者及家属强调不可自行调整药物剂量或停药，需根据患者病情恢复情况，在医生指导下逐渐减量，防止突然停药导致肾上腺皮质功能不全。（2）用药核对：在每次为患者给药前，护理人员严格按照“三查七对”原则，核对患者姓名、药物名称、剂量、给药时间等信息，确保用药准确无误。在患者服药过程中，护理人员在旁观察，确认患者将药物咽下，防止出现漏服、误服的情况。副作用监测与护理（1）血糖监测：患者入院第3天空腹血糖为6.5mmol/L，高于正常参考值，护理人员为患者制定血糖监测计划，每日为患者监测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并详细记录血糖变化情况。同时，指导患者控制饮食中碳水化合物的摄入，减少精制糖的摄入，增加膳食纤维的摄入。若患者空腹血糖＞7.0mmol/L，及时报告医生，考虑调整激素剂量或使用降糖药物。截至本次查房，患者空腹血糖为6.3mmol/L，餐后2小时血糖为8.2mmol/L，较之前略有下降，血糖控制情况趋于稳定。（2）血压监测：每日为患者测量2次血压（分别在早晨和晚上各测量1次），详细记录血压变化情况。本次查房当日患者血压为132/82mmHg，在正常参考范围内。告知患者避免情绪激动、进行剧烈活动等可能导致血压波动的因素，若患者血压＞140/90mmHg，及时报告医生进行处理。（3）消化道反应护理：为预防激素可能导致的胃肠道不良反应，遵医嘱为患者服用铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日服用3次，均在餐后1小时服用，以保护胃黏膜，降低胃溃疡的发生风险。护理人员每日观察患者有无胃痛、恶心、反酸等消化道不适症状，截至本次查房，患者未出现消化道不适表现。同时，告知患者避免食用辛辣、过冷、过烫的食物，减少对胃肠道黏膜的刺激。（4）骨质疏松预防：除遵医嘱为患者补充碳酸钙D3片600mg每日1次、维生素D400IU每日1次外，护理人员指导患者每日进行适当的户外活动，如床边站立、室内慢走等，每日接受阳光照射15-20分钟（避免阳光暴晒），促进维生素D的合成，有利于钙的吸收。同时，告知患者避免进行剧烈运动及防止跌倒，防止发生骨折，在病房内移除可能导致患者跌倒的障碍物，保持病房地面干燥清洁，防止患者滑倒。（5）皮肤副作用护理：护理人员每日观察患者皮肤状况，查看有无痤疮、毛囊炎、皮肤变薄等激素相关的皮肤副作用。本次查房发现患者面部出现2个细小痤疮，告知患者避免挤压痤疮，保持皮肤清洁，使用温和的洁面产品清洁面部。为患者选择宽松、柔软的棉质衣物，减少衣物对皮肤的摩擦，避免皮肤损伤。（6）体重监测：每周为患者测量1次体重，并详细记录体重变化情况，防止激素导致的水钠潴留及体重增加。指导患者控制饮食热量摄入，适当进行活动，维持体重稳定。患者入院时体重为60kg，本次查房当日体重为60.5kg，无明显增加。疗效观察密切观察患者接受激素治疗后的症状改善情况，如胸痛症状缓解情况（NRS评分从入院时的6分降至本次查房的4分）、胸水吸收情况（胸水B超检查显示胸水深度从入院时的6cm降至本次查房的3cm）、发热症状控制情况（体温从入院时的38.1℃降至本次查房的37.3℃）。定期协助患者进行胸水B超、胸部CT等检查，评估患者胸膜增厚及胸水吸收情况，及时将患者病情变化及检查结果反馈给医生，为医生调整治疗方案提供依据。（四）心理护理情绪评估与沟通护理人员每日与患者进行2次沟通交流，每次沟通时间为15-20分钟。在沟通过程中，采用倾听、共情的沟通技巧，耐心倾听患者的诉求，了解患者焦虑情绪的原因（主要是担心激素副作用及病情恢复情况），对患者的担忧表示理解和认同，避免否定或忽视患者的情绪感受。通过开放性问题（如“你现在最担心的是什么事情呢？”“对于目前的治疗，你还有哪些疑问呢？”）引导患者表达内心的感受和想法，与患者建立良好的信任关系。病情与治疗解释用通俗易懂的语言向患者解释结核性胸膜炎的病因、疾病发展过程及治疗原则，告知患者抗结核治疗通常需要6-9个月，激素治疗需根据病情逐渐减量，一般使用4-8周，让患者对治疗周期有清晰的认识。同时，向患者展示各项检查结果的改善情况（如胸水减少、炎症指标下降等），让患者直观地了解自己病情的恢复情况，增强患者治疗的信心。针对患者担心的激素副作用问题，向患者详细解释“短期、规范使用激素，其副作用是可控的，且医生已采取了相应的预防措施（如补充钙剂、使用胃黏膜保护剂等）”，并举例说明类似病情患者的治疗成功案例，减轻患者对激素副作用的担忧。睡眠改善护理为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，调节病室光线为柔和的状态，控制病室温度在适宜的范围（22-24℃）。指导患者在睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可通过听轻柔的音乐、进行深呼吸放松训练（每日睡前进行1次，每次训练时间为10分钟）等方式缓解焦虑情绪，促进睡眠。若患者入睡困难超过30分钟，及时报告医生，遵医嘱为患者口服艾司唑仑片1mg进行助眠治疗。截至本次查房，患者夜间睡眠时间延长至6小时，睡眠质量得到明显改善。家庭支持指导与患者家属进行沟通交流，告知家属患者目前的心理状态及情绪变化，指导家属多给予患者关心、鼓励和支持，在患者面前避免谈论负面话题，为患者营造积极、乐观的家庭氛围。鼓励家属参与到患者的护理过程中（如协助患者进行饮食管理、陪同患者进行适当活动等），让患者感受到家庭的温暖和支持，缓解患者的孤独感，增强患者治疗的动力。（五）健康教育疾病知识宣教采用口头讲解与图文手册相结合的方式，向患者及家属介绍结核性胸膜炎的相关疾病知识。（1）病因：向患者及家属解释结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染胸膜引起的炎症性疾病。（2）症状：详细介绍结核性胸膜炎常见的症状（如胸痛、发热、咳嗽、呼吸困难等），并解释各项症状出现的原因（如胸水压迫肺组织导致呼吸困难），让患者及家属对疾病症状有全面的认识。（3）治疗原则：告知患者及家属结核性胸膜炎的治疗需遵循早期、规律、全程、联合的抗结核治疗原则，激素治疗主要起到辅助抗炎、促进胸水吸收、减轻胸膜增厚的作用，让患者及家属了解治疗的重要性和必要性。用药指导（1）抗结核药物：向患者及家属强调异烟肼、利福平、乙胺丁醇等抗结核药物需连续服用6-9个月，不可自行停药或调整药物剂量，否则容易导致病情复发或产生耐药性。同时，向患者及家属详细介绍各类抗结核药物可能出现的副作用（如异烟肼可能导致周围神经炎，利福平可能导致肝功能异常、尿液发红等），告知患者及家属若出现手脚麻木、皮肤黄染、尿色加深等异常症状，需及时报告医生进行处理。（2）激素药物：重点强调甲泼尼龙片需在每日晨起顿服，不可突然停药，需根据病情恢复情况在医生指导下逐渐减量（如每周减少5mg，直至停药）。告知患者及家属定期复查的重要性，医生会根据复查结果调整激素剂量。同时，向患者及家属列举激素常见的副作用及相应的应对措施（如血糖升高需控制饮食，出现痤疮需保持皮肤清洁等），让患者及家属能够正确应对可能出现的副作用。复查指导明确告知患者及家属复查的项目及时间安排：（1）每周需复查血常规、肝肾功能、空腹血糖，监测患者血液指标变化及肝肾功能情况，及时发现药物可能导致的不良反应。（2）每2周需复查胸水B超、血沉、C反应蛋白，评估患者胸水吸收情况及炎症反应控制情况。（3）每月需复查胸部CT，观察患者胸膜增厚情况及肺部有无新发病灶。同时，告知患者及家属若出现胸痛加剧、呼吸困难加重、高热、咯血等异常症状，需及时前往医院就诊，不可拖延病情。生活方式指导（1）休息与活动：告知患者出院后需逐渐增加活动量，初期可从室内慢走开始，逐渐过渡到室外散步（每日散步时间为30分钟，分2次进行），避免过度劳累和熬夜，保证每日睡眠时间为7-8小时，促进身体恢复。（2）饮食：指导患者出院后继续坚持高热量、高蛋白、低糖、高纤维的饮食原则，避免吸烟饮酒，减少辛辣、刺激性食物的摄入，保持饮食清淡、营养均衡。（3）感染预防：告知患者在激素治疗期间，身体免疫力可能会有所下降，需注意避免前往人群密集的场所，注意保暖，预防感冒。同时，保持口腔、皮肤清洁卫生，防止发生感染。（4）心理调节：鼓励患者出院后通过与家人朋友沟通交流、培养兴趣爱好（如看书、养花等）等方式缓解焦虑情绪，保持积极乐观的心态，促进病情恢复。（六）病情观察与记录生命体征监测：护理人员每4小时为患者测量1次体温、脉搏、呼吸，每日测量2次血压（早晨和晚上各1次），在患者活动时及吸氧期间密切监测SpO₂变化情况，并将各项生命体征数据详细记录在护理记录单上。若患者出现体温＞38.5℃、脉搏＞100次/分、呼吸＞24次/分、血压＞140/90mmHg或SpO₂＜93%等异常情况，及时报告医生进行处理。症状观察：详细记录患者胸痛症状的部位、性质、NRS评分、诱发因素及缓解情况，咳嗽咳痰症状的性质、痰液量、颜色及是否易咳出，呼吸困难症状在活动后的程度、SpO₂变化及吸氧后的改善情况。密切观察患者症状是否缓解或加重，为医生调整治疗方案提供详细的病情依据。实验室及影像学检查结果观察：及时获取患者血常规、肝肾功能、血糖、血沉、C反应蛋白、胸水B超、胸部CT等各项检查结果，将检查结果与入院时的数据进行对比分析，评估患者病情恢复情况及药物副作用发生情况。若发现患者白细胞计数下降、肝功能指标异常、血糖升高等异常情况，及时报告医生。药物副作用观察：密切观察患者服用激素及抗结核药物后是否出现相关副作用，如血糖升高、血压变化、消化道不适、皮肤问题、肝功能异常、周围神经炎等，详细记录副作用发生的时间、具体表现、采取的处理措施及处理效果。例如，患者在入院第3天出现面部痤疮，护理人员详细记录了痤疮出现的时间、数量（2个）、采取的皮肤清洁指导措施及后续痤疮无加重的效果。护理记录：严格按照护理文书书写规范进行护理记录，确保记录内容真实、准确、完整、清晰。护理记录包括患者基本信息、病情变化情况、采取的护理措施、护理措施实施后的效果评价等内容。例如，“2025-XX-XX09:00，患者左侧胸痛NRS评分4分，协助患者采取患侧卧位，遵医嘱为患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，10:00再次评估患者胸痛NRS评分降至2分，患者无其他不适主诉”，确保护理记录具有可追溯性和可查询性。四、护理总结（一）患者病情变化总结患者王女士，52岁，因“左侧胸痛伴发热、咳嗽10天，加重伴气促3天”入院，经各项检查后确诊为“结核性胸膜炎”。入院时，患者存在明显的胸痛（NRS评分6分）、发热（体温38.1℃）、呼吸困难（活动后气促，SpO₂94%）等症状，左侧胸腔存在中等量积液（胸水深度约6cm），炎症指标（血沉35mm/h、C反应蛋白28mg/L）明显升高。经过一段时间的抗结核、激素治疗及针对性的护理措施干预后，在本次查房时，患者病情得到明显改善：生命体征趋于平稳：体温降至37.3℃（低热），脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压132/82mmHg，SpO₂在吸氧2L/min的情况下维持在96%，各项生命体征指标逐渐接近正常范围。临床症状明显缓解：胸痛症状减轻，NRS评分从入院时的6分降至4分；咳嗽咳痰症状改善，痰液量减少至每日3-5ml，且痰液更易咳出；呼吸困难症状得到缓解，步行50米后SpO₂仍可维持在92%以上，休息后可快速恢复至正常水平，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难表现。检查结果显著改善：胸水B超检查显示左侧胸腔积液量减少至少量，最大深度约3cm，较入院时减少50%；炎症指标明显下降，血沉降至28mm/h，C反应蛋白降至18mg/L；血常规、肝肾功能指标基本恢复正常，仅空腹血糖略有升高（6.3mmol/L），经饮食调整后趋于稳定；胸部CT检查显示胸膜增厚较前减轻，未见新发病灶，病情稳定且呈好转趋势。心理状态有所改善：患者焦虑情绪得到缓解，对病情恢复的信心增强，夜间睡眠时间延长至6小时，能够主动与护理人员沟通交流，积极配合治疗与护理工作，对疾病及治疗方案的认知度和理解度明显提高。（二）护理措施效果评价基础护理效果显著：通过为患者营造良好的病室环境、制定科学的休息与活动计划、提供个性化的饮食指导、加强口腔及皮肤护理、密切关注排泄情况等基础护理措施，有效提高了患者的舒适度，预防了口腔感染、皮肤损伤、便秘等并发症的发生。同时，针对患者血糖升高的情况，通过饮食调整，使患者血糖得到有效控制，为患者病情恢复提供了良好的基础条件。症状护理针对性强：针对患者胸痛、呼吸困难、发热等主要临床症状，采取了体位护理、药物干预、氧疗、雾化吸入等针对性的护理措施，有效缓解了患者的不适症状。例如，通过患侧卧位、口服止痛药物等措施，使患者胸痛症状明显减轻；通过鼻导管吸氧、雾化吸入、有效咳嗽指导等措施，改善了患者的呼吸功能，促进了呼吸道通畅；通过物理降温及密切的体温监测，有效控制了患者的发热症状，避免了高热对身体的进一步损害。激素治疗护理规范有效：在激素治疗过程中，严格按照医嘱规范给药，密切监测激素可能导致的血糖升高、血压变化、消化道反应、皮肤副作用、骨质疏松等不良反应，并及时采取相应的预防和干预措施。例如，通过每日监测血糖、血压，及时发现患者血糖升高的情况，并通过饮食调整进行控制；通过给予胃黏膜保护剂、补充钙剂和维生素D，预防了消化道溃疡和骨质疏松的发生；通过加强皮肤护理，有效控制了皮肤痤疮等副作用的发展。同时，密切观察激素治疗效果，及时向医生反馈患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据，确保了激素治疗的安全性和有效性。心理护理与健康教育成效明显：通过与患者进行积极的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细解释病情和治疗方案，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。同时，通过系统的健康教育，使患者及家属掌握了结核性胸膜炎的疾病知识、用药注意事项、复查时间及生活方式调整等内容，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续治疗和康复奠定了坚实的基础。（三）存在问题与改进方向存在问题（1）患者对激素长期使用的担忧仍未完全消除，虽然通过之前的沟通和解释，患者对激素副作用有了一定的了解，但对于出院后激素减量的具体计划、减量过程中可能出现的情况及应对措施仍存在疑问，担心激素减量会影响病情恢复或导致副作用加重。（2）患者及家属对结核性胸膜炎的传染性及相关隔离知识了解较少，未充分认识到疾病可能存在的传播风险，在日常护理过程中，对患者痰液的处理、个人防护等方面的重视程度不足，存在感染他人的潜在风险。（3）患者出院后康复锻炼计划不够细化，目前仅对患者住院期间的活动进行了指导，但对于患者出院后不同恢复阶段的活动强度、活动时间、活动方式等缺乏具体的规划，患者及家属对出院后的康复锻炼存在困惑，可能导致患者活动不当，影响病情恢复或增加并发症的发生风险。改进方向（1）进一步加强激素减量相关知识的宣教：制作“激素减量个体化计划表”，详细列出患者出院后激素减量的具体时间、剂量调整幅度及注意事项，向患者及家属进行一对一的讲解，确保患者及家属能够清晰了解激素减量的整个过程。同时，告知患者在激素减量过程中可能出现的不适症状（如乏力、胸痛加重等）及应对措施，减轻患者的担忧，提高患者对激素减量的依从性。（2）补充结核传染性及隔离知识宣教：通过发放宣传手册、播放教育视频、口头讲解等多种方式，向患者及家属详细介绍结核性胸膜炎的传染性特点、传播途径（如飞沫传播）及有效的隔离措施（如咳嗽时用纸巾掩住口鼻、患者痰液需进行消毒处理、避免与家人共用餐具等）。同时，现场示范正确的痰液处理方法和个人防护措施，让患者及家属能够熟练掌握并在日常生活中严格执行，降低疾病传播的风险。（3）制定详细的出院后康复锻炼计划：根据患者目前的病情恢复情况，结合患者的身体状况和活动能力，为患者制定出院后康复锻炼计划，明确不同恢复阶段（如出院后1-2周、2-4周、1个月后等）的活动目标、活动强度（如步行速度、步行时间）、活动方式（如室内散步、室外散步、太极拳等）及注意事项。同时，指导患者记录每次康复锻炼后的身体感受（如有无气促、胸痛等不适），定期通过电话随访了解患者康复锻炼的执行情况和身体反应，根据患者的恢复情况及时调整康复锻炼计划，确保患者能够安全、有效地进行康复锻炼，促进身体全