胸腹主动脉型大动脉炎活动期个案护理

胸腹主动脉型大动脉炎活动期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，因“反复胸背部疼痛3个月，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，月经规律，育有1子，身体健康。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸背部持续性钝痛，呈压榨样，无放射痛，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，程度较前剧烈，VAS评分达7分，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴乏力、食欲减退，体重较前减轻约3kg。在外院就诊，行胸部CT提示“胸腹主动脉管壁增厚，管腔轻度狭窄”，为求进一步诊治来我院，门诊以“大动脉炎？”收入风湿免疫科。（三）体格检查T：38.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：左上肢110/70mmHg，右上肢105/65mmHg，左下肢90/60mmHg，右下肢85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，左侧较右侧明显。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数320×10⁹/L。血沉（ESR）：65mm/h。C反应蛋白（CRP）：45mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，补体C3、C4正常。2.影像学检查：胸部增强CT：胸腹主动脉自主动脉弓至腹主动脉分叉处管壁弥漫性增厚，厚度约5-7mm，管腔轻度狭窄，最窄处位于胸主动脉下段，狭窄程度约30%，增强扫描可见管壁强化不均匀，周围未见明显肿大淋巴结。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹主动脉管壁增厚，血流速度稍增快。心脏超声：心内结构及心功能未见明显异常，射血分数65%。血管超声：双侧颈动脉、锁骨下动脉未见明显异常，双侧髂动脉管壁增厚，血流信号稍减弱。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与分期根据患者临床表现、体格检查及辅助检查，结合1990年美国风湿病学会（ACR）大动脉炎分类标准，诊断为“胸腹主动脉型大动脉炎（活动期）”。活动期判断依据：患者存在发热、乏力、体重减轻等全身症状，ESR及CRP明显升高，影像学提示主动脉管壁增厚、强化不均匀，符合大动脉炎活动期表现。二、护理问题与诊断（一）疼痛：胸背部疼痛与主动脉管壁炎症、管腔狭窄导致缺血有关患者入院时胸背部疼痛VAS评分7分，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解。疼痛导致患者精神萎靡，睡眠质量下降，影响日常生活。（二）体温过高与主动脉管壁炎症反应有关患者入院时体温38.2℃，近1周体温波动于37.8-38.5℃，午后及夜间明显，伴乏力、食欲减退。炎症指标ESR65mm/h，CRP45mg/L，提示存在明显炎症反应。（三）组织灌注不足与胸腹主动脉管腔狭窄导致下肢及内脏器官血流减少有关患者双侧下肢血压较上肢低，左下肢90/60mmHg，右下肢85/55mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，左侧较右侧明显，提示下肢组织灌注不足。患者未出现明显内脏器官缺血表现，但需警惕病情进展导致内脏缺血。（四）焦虑与疾病认知不足、疼痛及担心预后有关患者对大动脉炎疾病知识缺乏了解，担心疾病进展、治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、主动交流减少，询问病情时语气紧张。（五）营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退导致能量摄入不足有关患者近1周食欲减退，体重较前减轻约3kg，血红蛋白115g/L，稍低于正常范围，提示存在营养摄入不足的情况。（六）知识缺乏：缺乏大动脉炎疾病相关知识、治疗及自我护理知识患者首次确诊大动脉炎，对疾病的病因、临床表现、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法均不了解，不利于疾病的治疗与康复。（七）潜在并发症：主动脉夹层、动脉瘤破裂、心力衰竭、肾功能不全等大动脉炎活动期主动脉管壁炎症明显，管壁变薄、弹性下降，易发生主动脉夹层或动脉瘤破裂；长期管腔狭窄可导致心、肾等重要脏器缺血，引发心力衰竭、肾功能不全等并发症。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，体温恢复正常，组织灌注改善，焦虑情绪减轻，营养状况得到改善，掌握疾病相关知识及自我护理方法，无并发症发生。（二）具体目标1.疼痛管理：患者胸背部疼痛VAS评分降至3分以下，疼痛频率减少，不影响睡眠及日常生活。2.体温管理：3天内患者体温恢复至37.3℃以下，发热症状消失，乏力、食欲减退症状缓解。3.组织灌注：患者双侧下肢血压较入院时升高10-15mmHg，足背动脉搏动增强，皮肤温度正常，无肢体麻木、发凉等缺血表现。4.情绪管理：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗。5.营养支持：患者食欲改善，每日进食量增加，体重在2周内增加0.5-1kg，血红蛋白恢复至正常范围。6.知识掌握：患者及家属能复述大动脉炎的病因、临床表现、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法，掌握定期复查的重要性。7.并发症预防：住院期间患者无主动脉夹层、动脉瘤破裂、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：建立疼痛评估单，每4小时评估患者疼痛程度（VAS评分）、性质、部位、持续时间及诱发因素，并做好记录。密切观察疼痛变化情况，及时发现疼痛加重或性质改变。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动及长时间站立，减少胸背部肌肉紧张，缓解疼痛。翻身时动作轻柔，避免牵拉疼痛部位。3.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者用药后2小时疼痛VAS评分降至5分，4小时后降至4分，未出现明显药物不良反应。3天后患者疼痛仍未完全缓解，遵医嘱调整为静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每日两次，用药后疼痛VAS评分逐渐降至2-3分。4.非药物止痛：采用放松疗法，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。每日指导患者进行2-3次深呼吸训练，每次10-15分钟。（二）体温护理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。同时观察患者伴随症状，如寒战、乏力、出汗等。2.降温处理：体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位）、冰袋冷敷头部等。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服降温，用药后30分钟-1小时复查体温，观察降温效果。患者入院当天下午体温升至38.6℃，给予物理降温后30分钟体温降至38.2℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，1小时后体温降至37.8℃。3.基础护理：保持病室环境整洁、安静，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。患者出汗后及时更换衣物及床单被套，保持皮肤干燥清洁，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充水分，促进毒素排出。4.病因治疗配合：遵医嘱给予糖皮质激素治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉输注，每日一次，以控制炎症反应，降低体温。用药期间密切观察患者体温变化及药物不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道出血等。患者用药3天后体温恢复至37.3℃以下，继续维持原剂量治疗。（三）组织灌注护理1.血压监测：严格监测患者四肢血压，每6小时测量一次，记录血压变化情况。观察上下肢血压差值，正常情况下上下肢血压差值不超过20mmHg，若差值增大或下肢血压明显降低，提示病情可能进展。患者入院时左上肢110/70mmHg，右上肢105/65mmHg，左下肢90/60mmHg，右下肢85/55mmHg，上下肢血压差值约20mmHg，遵医嘱继续密切监测。2.肢体血液循环观察：密切观察患者双侧下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每4小时检查一次。若出现下肢皮肤发凉、苍白或发绀、感觉麻木、足背动脉搏动减弱或消失，提示下肢组织灌注不足加重，及时报告医生处理。3.体位与活动指导：指导患者卧床休息时适当抬高下肢15-30°，以促进下肢静脉回流，改善血液循环。避免长时间屈膝、交叉腿等影响下肢血液循环的体位。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到室内行走，活动强度以患者无不适为宜，避免剧烈运动。4.药物治疗配合：遵医嘱给予改善循环药物，如前列地尔注射液10μg加入生理盐水100ml静脉输注，每日一次，以扩张血管，改善组织灌注。用药期间观察患者有无面部潮红、头痛、恶心等不良反应，患者用药后未出现明显不适。（四）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，存在中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因及心理需求。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解大动脉炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果及治疗措施的目的，消除患者对疾病的陌生感和恐惧感。告知患者随着医疗技术的发展，大动脉炎通过积极治疗可以有效控制病情，提高生活质量，增强患者治疗信心。3.情感支持：鼓励患者表达内心的感受，给予心理安慰和支持。邀请同病种恢复期患者与患者交流，分享治疗经验和康复心得，让患者感受到自己不是孤立的，增强其战胜疾病的信心。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖，减轻焦虑情绪。5.放松训练：指导患者进行冥想、渐进式肌肉放松等放松训练，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。经过1周的心理护理，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗。（五）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级，存在轻度营养不良。评估患者饮食情况，了解其饮食习惯、食欲变化及进食量。2.饮食指导：根据患者的营养状况及口味喜好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。指导患者家属合理搭配膳食，保证营养均衡。3.食欲改善：创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静，避免在患者进食时进行治疗操作。鼓励患者适当活动，促进胃肠蠕动，改善食欲。对于食欲严重减退的患者，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，以增进食欲。患者用药3天后食欲明显改善，进食量逐渐增加。4.营养监测：每周监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。患者住院2周后体重增加0.8kg，血红蛋白升至125g/L，营养状况得到明显改善。（六）用药护理1.糖皮质激素护理：患者遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉输注，每日一次，病情稳定后逐渐减量。用药前向患者讲解糖皮质激素的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道出血、骨质疏松、向心性肥胖等。用药期间密切监测患者血糖、血压变化，每周检查血常规、肝肾功能及电解质。给予胃黏膜保护剂，如奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日一次，预防消化道出血。指导患者进食含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品等，必要时遵医嘱补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。2.免疫抑制剂护理：患者炎症指标控制后，遵医嘱加用甲氨蝶呤片10mg口服，每周一次，以联合控制病情，减少糖皮质激素用量。用药前告知患者甲氨蝶呤的作用及不良反应，如骨髓抑制、肝肾功能损害、口腔溃疡等。用药期间定期监测血常规、肝肾功能，每周检查血常规一次，每2周检查肝肾功能一次。指导患者注意口腔卫生，饭后漱口，预防口腔溃疡。若出现口腔溃疡，给予口腔溃疡贴膜或西瓜霜喷剂局部应用。3.非甾体类抗炎药护理：如前所述，患者使用布洛芬缓释胶囊及氟比洛芬酯注射液期间，密切观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕、皮疹等。指导患者饭后服药，以减少胃肠道刺激。4.改善循环药物护理：使用前列地尔注射液期间，观察患者有无面部潮红、头痛、恶心等不良反应，控制输液速度，避免过快引起不适。（七）病情观察与并发症预防护理1.密切观察病情变化：专人护理，密切观察患者生命体征、意识状态、胸背部疼痛情况、肢体血液循环及全身症状变化。若患者出现胸背部剧烈疼痛呈撕裂样，伴血压明显升高或降低、呼吸困难、大汗淋漓等症状，提示可能发生主动脉夹层或动脉瘤破裂，立即报告医生，同时给予吸氧、心电监护、建立静脉通路等急救措施。2.心力衰竭预防：密切观察患者有无胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、咳痰等心力衰竭表现，监测心率、心律及心功能变化。指导患者避免情绪激动、过度劳累，控制液体摄入量，防止加重心脏负担。3.肾功能不全预防：监测患者尿量、尿色变化，每周检查肾功能及尿常规。指导患者多饮水，保证每日尿量在1500ml以上，避免使用肾毒性药物。4.感染预防：患者长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，免疫力低下，易发生感染。保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒病室一次。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、咽痛等感染征象，及时发现并处理感染。（八）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属发放大动脉炎健康教育手册，详细讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。告知患者大动脉炎是一种慢性自身免疫性疾病，需要长期治疗和随访，不能自行停药或调整药物剂量。2.用药指导：详细告知患者各种药物的用法、用量、服药时间及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性。指导患者学会观察药物不良反应，如出现血糖升高、血压升高、消化道出血、口腔溃疡等症状，及时就医。3.自我护理指导：指导患者注意休息，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。保持良好的心态，避免情绪激动。注意饮食营养均衡，避免辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。注意保暖，避免受凉，预防感染。4.定期复查指导：告知患者定期复查的重要性及复查项目，如血常规、ESR、CRP、肝肾功能、电解质、血管超声、胸部CT等。出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查一次，以后每6-12个月复查一次，根据病情变化调整治疗方案。5.紧急情况处理指导：告知患者如出现胸背部剧烈疼痛、发热持续不退、肢体麻木发凉、呼吸困难等紧急情况，应立即就医或拨打急救电话。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度及时调整止痛方案，联合使用药物止痛和非药物止痛方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.病情观察细致：建立了完善的病情观察制度，密切监测患者生命体征、疼痛变化、肢体血液循环及各项实验室指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。3.心理护理针对性强：通过心理评估了解患者的焦虑原因，采取疾病知识宣教、情感支持、家庭支持及放松训练等多种措施，有效减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教全面系统：采用发放健康教育手册、口头讲解、示范指导等多种方式，向患者及家属进行全面系统的健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力。（二）护理不足1.