胸腹主动脉型大动脉炎高血压个案护理

胸腹主动脉型大动脉炎高血压个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，48岁，因“间断头晕、头痛5年，加重伴胸背部隐痛1周”于2025年3月10日收入我院心血管内科。患者既往无糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，月经史规律，末次月经2025年2月25日。患者职业为教师，日常生活自理，入院前自行服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制不佳。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，无恶心、呕吐，无视物模糊、肢体麻木。当时于当地医院就诊，测血压160/100mmHg，查血常规、肝肾功能未见异常，心电图示窦性心律，予“硝苯地平缓释片”口服后症状稍缓解，但血压波动较大。1周前患者劳累后头晕、头痛症状加重，伴胸背部隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，无胸闷、气短，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院，门诊查血压185/110mmHg，行胸腹主动脉CTA示：胸腹主动脉全程管壁增厚，管腔不均匀狭窄，以腹主动脉上段为著，最窄处管腔狭窄约60%，符合大动脉炎表现。门诊以“胸腹主动脉型大动脉炎、继发性高血压”收入院。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，左上肢BP：180/105mmHg，右上肢BP：175/100mmHg，左下肢BP：130/80mmHg，右下肢BP：125/75mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧足背动脉搏动减弱，左侧较右侧明显，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.4mmol/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性。2.影像学检查：胸腹主动脉CTA：胸腹主动脉全程管壁增厚，厚度约3-5mm，管腔不均匀狭窄，腹主动脉上段最窄处管腔直径约8mm，原始管腔直径约20mm，狭窄程度约60%；双侧肾动脉开口处管腔轻度狭窄，狭窄程度约20%；双侧髂动脉未见明显异常。心脏彩超：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数65%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见异常，心包腔未见积液。头颅CT：未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。动态血压监测：24小时平均血压165/98mmHg，白天平均血压170/100mmHg，夜间平均血压155/90mmHg，血压负荷值：白天收缩压负荷35%，舒张压负荷28%；夜间收缩压负荷25%，舒张压负荷20%。（五）疾病诊断与分期根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合1990年美国风湿病学会（ACR）大动脉炎分类标准，明确诊断为：1.胸腹主动脉型大动脉炎（活动期）；2.继发性高血压3级（很高危组）。大动脉炎分期：活动期，依据为患者血沉及C反应蛋白升高，存在胸背部隐痛等症状。二、护理问题与诊断（一）高血压：与胸腹主动脉管腔狭窄导致血流动力学改变有关患者入院时左上肢血压180/105mmHg，右上肢血压175/100mmHg，动态血压监测示24小时平均血压165/98mmHg，超出正常范围。血压持续升高可导致心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、脑卒中、肾功能不全等，需及时控制血压水平。（二）疼痛：胸背部隐痛与大动脉炎活动期血管壁炎症反应有关患者近1周出现胸背部持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）为4分，疼痛可影响患者睡眠及情绪状态，长期疼痛还可能导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题，需采取有效的疼痛缓解措施。（三）焦虑：与对疾病认知不足、担心疾病预后及治疗效果有关患者因对胸腹主动脉型大动脉炎疾病知识缺乏，不了解疾病的治疗过程及预后，担心血压难以控制、疾病进展导致严重并发症，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落、频繁向医护人员询问病情。（四）知识缺乏：缺乏胸腹主动脉型大动脉炎及继发性高血压的疾病知识、用药知识及自我护理知识患者入院前仅自行服用降压药物，对大动脉炎的病因、发展过程、治疗方案不了解；对所用降压药物的作用机制、用法用量、不良反应及注意事项掌握不足；缺乏饮食、运动、血压监测等自我护理知识。（五）有组织灌注不足的风险：与胸腹主动脉管腔狭窄导致外周组织血液供应减少有关患者胸腹主动脉管腔狭窄，双侧下肢血压较上肢低（左下肢BP130/80mmHg，左上肢BP180/105mmHg），足背动脉搏动减弱，提示外周组织灌注可能不足。若病情进展，狭窄程度加重，可能导致下肢缺血加重，出现间歇性跛行、肢体坏死等严重后果。（六）潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、肾功能不全、药物不良反应（如激素副作用、血压过低等）长期高血压可增加心脏负荷，导致左心室肥厚，进而发展为心力衰竭；血压骤升或波动较大时，可能诱发脑卒中；肾动脉开口处狭窄可影响肾脏血液供应，长期可导致肾功能不全。患者治疗过程中需使用糖皮质激素及多种降压药物，可能出现激素相关副作用（如血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等）及血压过低等药物不良反应。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者血压逐渐降至目标范围（140/90mmHg以下），血压波动幅度减小，无头晕、头痛等高血压相关症状加重。2.患者胸背部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下，睡眠质量改善。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通病情，入睡困难等症状改善。4.患者掌握胸腹主动脉型大动脉炎及继发性高血压的基本疾病知识，了解所用药物的名称、用法用量及主要不良反应。5.患者外周组织灌注得到维持，双侧足背动脉搏动可触及，无下肢麻木、发凉、疼痛加重等情况。6.无心力衰竭、脑卒中、肾功能不全等并发症发生，药物不良反应得到及时发现和处理。（二）长期护理目标（入院8-30天及出院后）1.患者血压长期稳定在目标范围，能够正确进行家庭血压监测并记录。2.患者大动脉炎病情得到控制，血沉、C反应蛋白等炎症指标降至正常范围，无胸背部疼痛等活动期症状。3.患者情绪稳定，能够以积极的心态面对疾病，生活质量提高。4.患者熟练掌握疾病的自我护理知识和技能，包括饮食、运动、用药、复查等方面。5.患者外周组织灌注良好，双侧下肢血压差值缩小，足背动脉搏动正常，无组织灌注不足相关并发症发生。6.患者能够识别并发症的早期症状，及时就医，减少并发症的发生风险，药物不良反应得到有效管理。四、护理过程与干预措施（一）高血压护理1.血压监测：入院后给予患者心电监护，每30分钟测量一次上肢血压，待血压稳定后改为每2小时测量一次，记录血压变化情况。同时测量双侧上肢及下肢血压，观察四肢血压差值，评估病情变化。指导患者进行家庭血压监测的方法，选择经过国际认证的电子血压计，测量前安静休息5-10分钟，取坐位，袖带中心与心脏处于同一水平，每次测量2-3次，取平均值记录。2.用药护理：遵医嘱给予患者联合降压治疗，具体方案为：硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd。向患者详细介绍每种药物的作用机制、用法用量、服药时间及注意事项，如硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼；缬沙坦胶囊可与食物同服或空腹服用；美托洛尔缓释片应在早晨服用，避免突然停药。密切观察患者用药后的血压变化及不良反应，如有无头晕、乏力、面部潮红、下肢水肿等。若患者血压降至130/80mmHg以下，及时告知医生，遵医嘱调整药物剂量，防止血压过低。3.生活方式干预：指导患者保持低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、油炸食品等高盐高脂食物；增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于7-8小时，避免劳累和情绪激动。指导患者进行适当的休息，避免剧烈运动，可进行缓慢的散步等轻度活动。（二）疼痛护理1.疼痛评估：每日定时评估患者胸背部疼痛情况，使用VAS评分量表记录疼痛程度，同时观察疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。2.疼痛缓解措施：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gbid）缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、出血等。指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或侧卧位，避免压迫疼痛部位。给予患者心理疏导，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。保持病室环境安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。（三）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，消除患者的认知误区，增强其治疗信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。邀请病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强其治疗的信心和勇气。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者树立积极乐观的心态。（四）健康教育1.疾病知识教育：通过发放健康教育手册、一对一讲解、多媒体演示等方式，向患者介绍胸腹主动脉型大动脉炎的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。告知患者疾病活动期的表现及注意事项，如出现发热、乏力、关节疼痛、血沉及C反应蛋白升高等情况，应及时就医。2.用药知识教育：详细向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用机制、不良反应及注意事项。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。告知患者糖皮质激素（如泼尼松）的使用方法及副作用，如长期使用可能导致血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等，需定期监测血糖、大便潜血等指标，同时补充钙剂和维生素D。3.自我护理知识教育：指导患者进行饮食管理，坚持低盐低脂饮食，合理搭配营养。指导患者进行适当的运动，根据病情选择合适的运动方式和强度，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。指导患者进行皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤损伤。告知患者定期复查的重要性，出院后定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、胸腹主动脉CTA等检查，以便及时调整治疗方案。（五）组织灌注不足的护理1.病情观察：密切观察患者双侧下肢的皮温、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每4小时测量一次下肢血压，记录四肢血压差值。观察患者有无下肢麻木、发凉、疼痛、间歇性跛行等症状，若出现上述症状，及时告知医生。2.体位护理：指导患者避免长时间站立或久坐，休息时适当抬高下肢，促进下肢血液回流，改善组织灌注。避免穿过紧的衣物和鞋袜，防止影响下肢血液循环。3.用药护理：遵医嘱给予患者改善循环的药物，如前列地尔注射液10μgivgttqd，观察药物疗效及不良反应，如有无面部潮红、头痛、血压下降等。（六）并发症的预防与护理1.心力衰竭的预防与护理：密切观察患者有无胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，监测心率、心律、呼吸、血氧饱和度等指标。指导患者避免情绪激动、劳累等诱发心力衰竭的因素。遵医嘱给予降压药物，控制血压，减轻心脏负荷。若患者出现心力衰竭症状，及时给予吸氧、半坐卧位，遵医嘱使用利尿剂、强心剂等药物，并做好记录。2.脑卒中的预防与护理：密切观察患者有无头晕、头痛加重、视物模糊、肢体麻木、无力、言语不清等脑卒中先兆症状。控制血压稳定，避免血压骤升或骤降。指导患者保持大便通畅，避免用力排便。若患者出现脑卒中症状，立即通知医生，给予吸氧、心电监护，遵医嘱进行相关检查和治疗。3.肾功能不全的预防与护理：监测患者尿量、尿色变化，定期复查肾功能、尿常规等指标。指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，避免肾毒性药物的使用。若患者出现尿量减少、水肿、肾功能异常等情况，及时告知医生，遵医嘱进行治疗。4.药物不良反应的观察与护理：密切观察患者使用糖皮质激素后的反应，如有无血糖升高、消化道不适、体重增加、骨质疏松等。定期监测血糖、电解质、大便潜血等指标，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd）、钙剂（如碳酸钙D3片0.6gbid）及维生素D制剂。观察降压药物使用后的血压变化，避免血压过低，若患者出现头晕、乏力等低血压症状，及时调整药物剂量或输液速度。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.血压管理精细化：针对患者继发性高血压的特点，采用多部位血压监测（双侧上肢及下肢），及时发现四肢血压差值，为病情评估提供了准确依据。同时，根据患者血压变化情况及时调整降压药物剂量和方案，实现了血压的平稳控制，患者入院7天后血压降至135/85mmHg左右，无明显波动。2.疼痛护理个性化：通过VAS评分动态评估患者疼痛程度，结合药物治疗和非药物干预（如体位护理、心理疏导、注意力转移等），有效缓解了患者的胸背部疼痛，入院5天后患者VAS评分降至1分，睡眠质量明显改善。3.健康教育多元化：采用多种健康教育方式（如手册、讲解、多媒体、同伴教育等），针对患者的知识缺乏问题进行系统的健康教育，患者出院前能够熟练掌握疾病知识、用药知识及自我护理技能，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.对患者心理状态的评估不够全面：虽然采取了心理护理措施，但在入院初期对患者焦虑情绪的评估仅依靠主观观察和简单沟通，未使用标准化的焦虑评估量表（如焦虑自评量表SAS）进行量化评估，可能导致对患者焦虑程度的判断不够准确。2.对药物不良反应的观察不够细致：在患者使用糖皮质激素初期，虽然告知了患者可能出现的副作用，但未制定详细的观察计划，对患者血糖、体重等指标的监测频率不够，入院第3