猩红热合并心肌炎个案护理

猩红热合并心肌炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李明，男，5岁，因“发热4天，皮疹2天，胸闷1天”于2024年X月X日收入我院儿科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，无传染病接触史，无药物过敏史，按计划完成预防接种，家族中无心脏病及传染病史。（二）病史采集现病史：患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、咽痛，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可短暂下降，但反复升高。2天前患儿面部、颈部出现弥漫性红色皮疹，逐渐蔓延至躯干及四肢，皮疹压之褪色，伴瘙痒，同时出现口唇苍白、草莓舌。1天前患儿活动后出现胸闷、气促，休息后无明显缓解，偶有头晕，无呕吐、抽搐，无呼吸困难，为进一步诊治来院。门诊查血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞82.3%，淋巴细胞15.7%，C反应蛋白38mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.8ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml）；心电图示窦性心动过速，心率132次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1mV，门诊以“猩红热？心肌炎？”收入院。既往史：无心脏病、肾脏病、呼吸系统疾病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：生长发育与同龄儿童一致，饮食规律，睡眠良好，大小便正常，近期无剧烈活动史，无异物吸入史。家族史：父母均体健，无遗传性疾病、传染病及心脏病史，无类似疾病家族史。（三）入院查体生命体征：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，SpO₂94%（空气环境下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤弥漫性充血，可见针尖大小红色丘疹，压之褪色，以颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处明显，可见“帕氏线”；面部皮疹稀疏，口周皮肤苍白，形成“口周苍白圈”；舌面红肿，舌乳头突出，呈“草莓舌”；咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色脓性分泌物。呼吸系统：呼吸稍促，节律规整，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心音低钝，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性，无毛细血管搏动征，股动脉搏动正常。消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。（四）辅助检查实验室检查：①血常规（入院当日）：白细胞16.2×10⁹/L，中性粒细胞83.5%，淋巴细胞14.2%，血红蛋白125g/L，血小板280×10⁹/L；②C反应蛋白（入院当日）：42mg/L；③降钙素原（入院当日）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；④心肌酶谱（入院当日）：CK-MB38U/L，肌钙蛋白I0.9ng/ml，肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值25-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）290U/L（正常参考值109-245U/L）；⑤咽拭子培养（入院第2天）：培养出A组β溶血性链球菌；⑥肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均在正常范围；⑦电解质（入院当日）：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。影像学检查：①胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小正常，无胸腔积液；②心脏超声（入院第3天）：左心室舒张末期内径35mm（正常参考值28-34mm），左心室射血分数（EF）52%（正常参考值55%-70%），左心室短轴缩短率（FS）26%（正常参考值28%-40%），室壁运动稍减弱，各瓣膜形态及活动正常，无心包积液。心电图检查：入院当日心电图示窦性心动过速（心率132次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1mV；入院第2天复查心电图：心率125次/分，ST-T段压低较前无明显变化；入院第5天复查心电图：心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段恢复正常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与A组β溶血性链球菌感染引起的炎症反应有关。依据：患儿入院时体温39.2℃，最高达39.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原异常。（二）气体交换受损与心肌炎导致心肌收缩力下降、心功能轻度受损有关。依据：患儿胸闷、气促，空气环境下SpO₂94%，心率130次/分，呼吸28次/分，心脏超声示EF52%、FS26%，心电图示ST-T段压低。（三）皮肤完整性受损风险与猩红热所致弥漫性皮疹及瘙痒有关。依据：患儿全身皮肤弥漫性充血，可见针尖大小红色丘疹，伴瘙痒，易因搔抓导致皮肤破损。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、咽痛影响进食有关。依据：患儿发热4天，精神萎靡，自述咽痛，家长诉近2天进食量较平时减少约1/2，以流质食物为主。（五）焦虑（家长）与家长对患儿病情严重程度及预后不了解、担心治疗效果有关。依据：家长频繁询问医护人员患儿病情，表现出紧张、担忧，夜间陪伴时难以入睡。（六）潜在并发症：心力衰竭、严重心律失常、感染扩散潜在心力衰竭：与心肌炎导致心肌受损、心功能下降有关。依据：患儿已出现胸闷、气促，心脏超声示EF及FS降低，若病情进展可能出现心力衰竭。潜在严重心律失常：与心肌炎症导致心肌细胞电生理异常有关。依据：患儿已出现窦性心动过速，心电图示ST-T段改变，存在心律失常加重风险。潜在感染扩散：与A组β溶血性链球菌感染未有效控制、呼吸道隔离措施落实不到位有关。依据：患儿咽部有脓性分泌物，咽拭子培养出致病菌，若隔离不当可能导致感染扩散。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内患儿体温降至38.5℃以下，72小时内体温恢复至正常范围（36.0-37.4℃），发热相关症状（畏寒、咽痛）缓解。护理计划：①每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势；②采用物理降温与药物降温相结合的方式控制体温，物理降温优先选择温水擦浴，药物降温遵医嘱使用对乙酰氨基酚混悬液；③保持病房通风，每日2次，每次30分钟，维持室温22-24℃，湿度50%-60%；④鼓励患儿多饮水，每日饮水量不少于1500ml（按体重计算约80ml/kg），促进散热及毒素排出；⑤观察降温效果及药物不良反应，如有无出汗过多、胃肠道不适等。（二）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内患儿胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在20-25次/分，心率维持在100-120次/分，SpO₂维持在95%以上（空气或低流量吸氧下），心脏功能指标（EF、FS）逐渐改善。护理计划：①给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，监测SpO₂变化，根据SpO₂调整氧流量；②严格限制患儿活动，急性期（入院前3天）绝对卧床休息，协助患儿翻身、洗漱等日常活动，避免哭闹及情绪激动；③每1小时监测心率、心律、呼吸、血压一次，记录生命体征变化，发现心率突然加快或减慢、心律不齐及时报告医生；④遵医嘱给予营养心肌药物（维生素C、辅酶Q10）及抗感染药物（青霉素钠），观察药物疗效及不良反应；⑤每日评估患儿胸闷、气促症状改善情况，定期复查心电图、心肌酶谱及心脏超声，监测心功能恢复情况。（三）针对“皮肤完整性受损风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿皮肤皮疹逐渐消退，无皮肤搔抓破损、感染，皮肤瘙痒症状缓解。护理计划：①保持患儿皮肤清洁，每日用温水擦浴1-2次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；②为患儿修剪指甲，必要时佩戴棉质手套，防止搔抓皮肤；③皮疹瘙痒时遵医嘱外涂炉甘石洗剂，每日3-4次，缓解瘙痒症状；④选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤；⑤观察皮疹消退情况，记录皮疹颜色、范围变化，若出现皮肤破损及时给予消毒处理，防止感染。（四）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：入院1周内患儿进食量恢复至平时的80%以上，体重无下降，精神状态改善，实验室检查示血清白蛋白、血红蛋白维持在正常范围。护理计划：①评估患儿咽痛程度及进食能力，为患儿提供温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、米汤、蛋花汤、烂面条等，避免辛辣、过热、坚硬食物刺激咽部；②采用少量多餐的喂养方式，每日6-7次，每次进食量根据患儿耐受情况调整；③进食前可给予温盐水漱口，缓解咽痛症状，提高进食意愿；④记录患儿每日进食量及饮水量，评估营养摄入情况；⑤遵医嘱监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，必要时与营养科协作制定个性化营养方案。（五）针对“焦虑（家长）”的护理计划与目标护理目标：入院3天内家长焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，掌握猩红热合并心肌炎的疾病知识、护理要点及预后情况。护理计划：①主动与家长沟通，每日至少2次，每次30分钟，用通俗易懂的语言讲解疾病病因、治疗方案、护理措施及预后，解答家长疑问；②向家长展示患儿各项检查结果的改善趋势，如体温下降、心肌酶降低等，增强家长信心；③为家长提供舒适的陪伴环境，告知家长患儿病情变化时的应对方法，减少其担忧；④发放疾病健康教育手册，指导家长掌握出院后家庭护理要点，如休息、饮食、用药、复查时间等。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标潜在心力衰竭：①护理目标：住院期间患儿无心力衰竭发生，如无呼吸困难加重、肺部湿啰音、肝肿大等症状；②护理计划：监测患儿有无呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，每日测量腹围、体重，记录出入量，若出现尿量减少、下肢水肿及时报告医生；遵医嘱控制液体输入速度，避免输液过快加重心脏负担，液体速度控制在5-8滴/分钟。潜在严重心律失常：①护理目标：住院期间患儿无严重心律失常发生，如室性心动过速、心室颤动等；②护理计划：持续心电监护（入院前3天），观察心率、心律变化，记录心律失常发生的时间、类型及伴随症状，发现异常立即报告医生；避免患儿接触刺激性因素，如强光、噪音，防止情绪激动诱发心律失常。潜在感染扩散：①护理目标：住院期间无院内交叉感染发生，患儿感染得到有效控制；②护理计划：对患儿实施呼吸道隔离至症状消失后1周，咽拭子培养连续2次阴性（间隔3天）；医护人员接触患儿前后严格手卫生，佩戴口罩；病房每日紫外线消毒1次，每次60分钟，患儿使用的餐具、玩具单独消毒；告知家长避免探视人员过多，减少感染传播风险。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患儿入院时体温39.2℃，立即给予温水擦浴（擦拭部位：额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢，时间15分钟），同时遵医嘱口服对乙酰氨基酚混悬液（剂量：15mg/kg，即18kg×15mg/kg=270mg，给予5ml浓度为100mg/5ml的混悬液）。擦浴后30分钟测量体温降至38.6℃，1小时后降至38.1℃。此后每4小时测量体温，入院当日18:00体温再次升至38.7℃，遵医嘱再次口服对乙酰氨基酚混悬液，同时增加饮水量至100ml/次，每2小时一次。入院第2天8:00体温降至37.3℃，14:00体温37.1℃，咽痛症状明显缓解，患儿可自行吞咽流质食物。入院第3天全天体温维持在36.5-37.2℃，发热症状完全控制。期间病房每日通风2次，室温维持在23℃，湿度55%，未出现药物不良反应。（二）气体交换受损的护理干预入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，SpO₂监测显示96%-98%。严格限制患儿活动，告知家长急性期绝对卧床休息的重要性，协助患儿翻身每2小时一次，避免患儿坐起或下床活动。每1小时监测心率、心律、呼吸、血压，入院当日10:00心率128次/分，呼吸26次/分，血压92/58mmHg；14:00心率125次/分，呼吸25次/分；20:00心率120次/分，呼吸24次/分。遵医嘱静脉滴注维生素C注射液（2g加入5%葡萄糖注射液100ml），每日1次；口服辅酶Q10胶囊（10mg/次，每日3次）；静脉滴注青霉素钠（5万U/kg，即18kg×5万U/kg=90万U，加入0.9%氯化钠注射液50ml），每日2次。入院第3天复查心脏超声，EF值升至55%，FS升至28%；心电图示心率110次/分，ST-T段恢复正常，停用鼻导管吸氧后SpO₂维持在95%-97%，患儿胸闷、气促症状消失。入院第5天允许患儿在床上轻微活动，如坐起玩玩具，活动后心率无明显加快（波动在115-120次/分）。（三）皮肤完整性受损风险的护理干预入院当日为患儿修剪指甲至指端平齐，佩戴棉质手套，每日用38℃左右温水擦浴1次，擦浴后用柔软毛巾轻轻吸干皮肤水分，避免摩擦皮疹。患儿诉皮疹瘙痒时，遵医嘱外涂炉甘石洗剂，每日3次（分别于8:00、14:00、20:00），涂药后观察患儿瘙痒缓解情况，患儿搔抓次数明显减少。为患儿更换宽松的棉质睡衣，每日更换1次，保持衣物清洁干燥。入院第2天观察皮疹颜色稍变淡，颈部、腋窝处“帕氏线”仍明显；入院第4天皮疹开始逐渐消退，躯干及四肢皮疹明显减少；入院第7天皮疹基本消退，无皮肤破损及感染，“草莓舌”转为正常舌象，“口周苍白圈”消失。（四）营养失调的护理干预入院当日评估患儿咽痛评分（采用FLACC疼痛评分法）为3分（中度疼痛），进食时哭闹。为患儿准备温凉的牛奶（38℃）、米汤，每次给予50ml，每2小时一次，进食前用温盐水（温度35℃）漱口1分钟，缓解咽痛。入院第2天患儿咽痛评分降至1分（轻度疼痛），进食量增加至每次80ml，每日进食6次，饮食种类增加蛋花汤、烂面条；入院第4天咽痛症状消失，进食量恢复至每次150ml，每日进食5次，可进食软米饭、清蒸鱼等半流质食物；入院第7天进食量恢复至平时的90%，每日3餐主食（软米饭、馒头），2次加餐（水果、酸奶），复查血常规示血红蛋白128g/L，血清白蛋白38g/L，均在正常范围，体重无下降（仍为18kg）。期间每日记录进食量及饮水量，入院第1天总进食量约300ml，饮水量约800ml；入院第3天总进食量约800ml，饮水量约1200ml；入院第7天总进食量约1500ml，饮水量约1400ml，营养摄入逐渐达标。（五）家长焦虑的护理干预入院当日主动与患儿家长沟通，讲解猩红热合并心肌炎的病因（A组β溶血性链球菌感染引发免疫反应损伤心肌）、治疗周期（一般2-3周）及预后（大多数患儿经及时治疗可完全恢复，无后遗症），展示患儿入院时的检查结果，告知治疗方案及护理重点。家长提出“患儿会不会留下心脏病后遗症”“什么时候能出院”等疑问，均逐一耐心解答，缓解其担忧。入院第2天向家长反馈患儿体温下降、咽痛缓解的情况，展示复查的血常规结果（白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞75%），家长情绪明显放松。入院第5天发放疾病健康教育手册，指导家长出院后需注意患儿休息（出院后1个月内避免剧烈运动）、饮食（清淡易消化，避免辛辣刺激）、用药（遵医嘱口服青霉素V钾片2周，预防复发）及复查时间（出院后1周、1个月复查心肌酶谱及心电图）。住院期间家长能主动配合护理工作，如协助患儿进食、观察患儿情绪变化，出院时家长表示对疾病护理及预后已充分了解，焦虑情绪完全缓解。（六）潜在并发症的护理干预心力衰竭预防：每日测量患儿腹围（入院当日腹围52cm，入院第3天51cm，入院第7天50cm），每日测体重（均为18kg），记录出入量（入院第1天入量1100ml，出量900ml；入院第3天入量1500ml，出量1300ml；入院第7天入量1800ml，出量1600ml），出入量基本平衡，无下肢水肿、呼吸困难加重等情况。静脉输液时严格控制速度，使用输液泵调节，速度维持在6滴/分钟，未出现输液过快导致的不适。严重心律失常预防：入院前3天持续心电监护，监测显示心率波动在110-132次/分，心律齐，无室性早搏、室速等心律失常，入院第3天停用心电监护，改为每4小时监测心率、心律，均正常。病房保持安静，避免噪音刺激，减少探视人员，患儿情绪稳定，无哭闹、烦躁。感染扩散预防：对患儿实施呼吸道隔离，病房门口悬挂隔离标识，医护人员接触患儿时佩戴外科口罩，接触前后用速干手消毒剂消毒手。患儿使用的餐具每日煮沸消毒1次，玩具用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒，病房每日紫外线消毒1次（15:00-16:00）。入院第5天、第8天复查咽拭子培养，均为A组β溶血性链球菌阴性，住院期间无院内交叉感染发生，同病房其他患儿未出现感染症状。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院10天，出院时体温正常（36.8℃），皮疹完全消退，无皮肤破损；胸闷、气促症状消失，心率105次/分，呼吸22次/分，SpO₂98%（空气环境下）；复查血常规（白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%）、C反应蛋白（8mg/L）、心肌酶谱（CK-MB20U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml）均恢复正常；心脏超声示EF58%，FS30%，心功能恢复正常；咽拭子培养阴性。患儿进食量恢复正常，精神状态良好，可在床上自由活动；家长掌握疾病护理要点及出院后复查计划，对护理工作满意度为100%。（二）护理亮点体温控制及时有效：采用物理降温与药物降温结合的方式，密切监测体温变化，根据体温调整降温措施，48小时内将体温降至安全范围，72小时内恢复正常，未出现高热惊厥等并发症。心血管监测精准：严格执行生命体征监测频率，持续心电监护期间准确识别心率、心律变化，及时发现心肌酶及心功能异常，配合医生给予营养心肌治疗，促进心功能早期恢复。皮肤护理细致：注重皮肤清洁与保护，通过佩戴手套、外涂炉甘石洗剂等措施，有效预防皮肤搔抓破损，皮疹消退过程顺利，无皮肤感染。家长沟通到位：主动与家长沟通，分阶段反馈病情变化，提供个性化健康教育，有效缓解家长焦虑，提高治疗护理依从性。（三）护理不足患儿卧床休息依从性管理不足：入院前3天需绝对卧床休息，但患儿因年龄小、活泼好动，多次出现自行坐起、试