猩红热合并皮疹个案护理

猩红热合并皮疹个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，6岁，汉族，学龄前儿童，于202X年X月X日因“发热3天伴皮疹1天”由家长陪同入院。患儿既往体健，无传染病接触史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成疫苗接种（包括麻疹、水痘等疫苗，未接种猩红热相关专项疫苗）。入院时家长主诉：患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，自行口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后体温暂降，随后反复升高，最高达39.8℃，伴畏寒、乏力、食欲下降；1天前患儿耳后、颈部出现红色皮疹，迅速蔓延至躯干及四肢，伴皮肤瘙痒，搔抓后皮疹加重，遂来院就诊，门诊以“猩红热待查”收入儿科传染病房。（二）入院病情评估生命体征：体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，体重21kg，SpO₂98%（自然空气下）。全身症状：患儿神志清楚，精神萎靡，烦躁哭闹，自述咽部疼痛，吞咽时疼痛加剧；全身皮肤可见弥漫性充血性针尖大小丘疹，压之褪色，皮疹之间无正常皮肤，以颈部、腋窝、腹股沟、肘窝等皮肤褶皱处尤为密集，形成“帕氏线”；面部皮肤充血，但口周皮肤苍白，形成“口周苍白圈”；咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着黄白色脓性分泌物；舌面红肿，舌乳头突出，呈“草莓舌”表现；四肢活动正常，无关节红肿、疼痛，无眼睑水肿、尿量减少等症状。生活状态评估：患儿因咽部疼痛拒绝进食，仅少量饮水；睡眠质量差，易因皮肤瘙痒惊醒；家长对疾病认知不足，担心皮疹留疤及并发症，情绪焦虑。（三）辅助检查结果血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例12%（正常参考值20-40%），单核细胞比例2.5%（正常参考值3-8%），C反应蛋白60mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（正常参考值<0.5ng/ml），提示细菌感染。咽拭子培养（入院次日）：检出A组β溶血性链球菌（+），药敏试验示对青霉素、头孢曲松敏感，对红霉素中介。尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿红细胞0个/HPF，尿白细胞0个/HPF，尿比重1.020，无异常。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐45μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-7.1mmol/L），肝肾功能正常。血沉（入院当日）：25mm/h（正常参考值0-20mm/h），轻度升高；抗链球菌溶血素“O”（抗“O”）：400IU/ml（正常参考值<240IU/ml），提示近期链球菌感染。（四）入院诊断根据患儿临床表现、流行病学史及辅助检查结果，入院诊断为：1.猩红热（普通型）；2.皮肤黏膜损害（猩红热皮疹）。二、护理问题与诊断（一）体温过高与A组β溶血性链球菌感染引发的全身炎症反应有关。依据：患儿入院时体温39.5℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞显著升高，C反应蛋白升高，符合感染性发热特点。（二）皮肤完整性受损与猩红热典型充血性皮疹及瘙痒导致搔抓行为有关。依据：患儿全身弥漫性针尖大小丘疹，皮肤褶皱处形成“帕氏线”，存在明显瘙痒，已出现局部搔抓痕迹，有皮肤破损及感染风险。（三）急性疼痛（咽部）与咽峡炎导致咽部黏膜充血、水肿及扁桃体化脓有关。依据：患儿自述咽部疼痛，吞咽时加重，拒绝进食，FLACC疼痛评分4分（总分10分，4分提示中度疼痛）。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致代谢率增加、咽部疼痛影响进食有关。依据：患儿入院前3天进食量仅为平时的1/3，饮水不足，体重较1周前下降0.5kg，精神萎靡，皮肤弹性稍差。（五）潜在并发症：急性肾小球肾炎、风湿热与A组β溶血性链球菌感染后免疫复合物沉积及自身免疫反应有关。依据：患儿抗“O”升高，血沉轻度加快，猩红热感染后2-3周为并发症高发期，需警惕肾脏及关节、心脏受累。（六）焦虑（患儿及家长）与患儿住院环境陌生、疾病带来的不适（发热、瘙痒、疼痛）及家长对疾病预后、隔离要求的担忧有关。依据：患儿哭闹不止，拒绝配合治疗；家长反复询问“皮疹是否留疤”“是否影响未来健康”，对隔离期间无法正常工作表示焦虑。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标患儿入院48小时内体温控制在38.5℃以下，72小时内体温恢复至正常范围（36.5-37.5℃），无高热惊厥、脱水等并发症发生。（二）皮肤完整性受损护理目标患儿住院期间皮疹逐渐消退（入院5-7天内皮疹基本消退，无新皮疹出现），皮肤瘙痒症状缓解，无皮肤破损、感染（如红肿、渗液），出院时皮肤恢复正常外观，无瘢痕遗留。（三）急性疼痛（咽部）护理目标患儿入院24小时内咽部疼痛评分降至2分以下（轻度疼痛），48小时内疼痛基本缓解，可正常进食流质/半流质食物，无吞咽困难表现。（四）营养失调护理目标患儿住院期间每日摄入热量达到6岁儿童推荐量（1800kcal/d）的80%以上，每日饮水量≥1000ml（按21kg体重计算，约50ml/kg），出院时体重恢复至入院前水平，皮肤弹性良好，无脱水征象。（五）潜在并发症护理目标患儿住院期间（7天）及出院后2周随访期内，无急性肾小球肾炎（无眼睑水肿、尿量异常、尿色改变，尿常规持续正常）、风湿热（无关节肿痛、心慌、胸闷，血沉、抗“O”逐渐恢复正常）等并发症发生。（六）焦虑护理目标患儿入院3天内适应住院环境，主动配合体温测量、皮肤护理等操作，哭闹次数减少至每日≤2次；家长入院72小时内掌握猩红热病因、护理要点及隔离要求，对疾病预后认知评分从入院时的50分（百分制）提升至80分以上，焦虑情绪缓解。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：采用腋下体温计每4小时测量体温1次，体温≥38.5℃时缩短至每1-2小时测量1次，详细记录体温变化趋势及伴随症状（如寒战、出汗）。入院当日14:00患儿体温升至39.8℃，立即报告医生，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液10ml（剂量按15mg/kg计算，患儿21kg，单次剂量315mg，符合用药标准）口服，用药后30分钟复测体温39.0℃，1小时后降至38.2℃，降温效果显著。物理降温干预：体温＜38.5℃且患儿无明显不适时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部（防止胃肠痉挛）及足底（防止体温骤降）。擦浴后及时为患儿更换干燥衣物，避免受凉。入院前2天每日进行温水擦浴2次，配合减少衣物覆盖（穿宽松单衣），辅助降温。环境与水分管理：调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2-3次，每次30分钟（避免对流风直吹患儿）。鼓励患儿多饮水，以温开水、淡盐水为主，少量多次饮用，若患儿拒绝饮水，遵医嘱给予口服补液盐（ORSⅢ）500ml分次口服，每日记录饮水量，确保入院后第1天饮水量达950ml，第2天起每日≥1000ml，促进毒素排出及散热。用药效果观察：遵医嘱静脉滴注青霉素钠（剂量80万U/次，加入0.9%氯化钠注射液100ml，每日2次，滴注时间30-60分钟），首次用药前完善青霉素皮试（皮试结果阴性），用药期间密切观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难）。入院第3天患儿体温稳定在37.2℃，停用退热药，继续抗感染治疗至疗程结束（共7天）。（二）皮肤完整性受损的护理干预皮疹动态评估：每日早晚各1次观察皮疹分布、颜色、形态，重点检查皮肤褶皱处（耳后、腋窝、腹股沟）有无皮疹密集、破损，记录皮疹消退情况（如入院第3天颈部皮疹开始变淡，第5天躯干皮疹基本消退）。使用无菌棉签轻触皮疹区域，观察有无渗液、红肿，及时发现早期感染迹象。皮肤清洁与保护：每日用32-34℃温水为患儿轻柔擦拭皮肤1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，擦拭时动作轻柔，防止擦破皮疹。擦拭后用柔软毛巾吸干水分，涂抹婴儿专用润肤露（无香精、无刺激），保持皮肤滋润，缓解干燥瘙痒。为患儿穿宽松、透气的纯棉衣物，衣物每日更换1次，更换时动作缓慢，避免摩擦皮疹。瘙痒症状缓解：修剪患儿指甲至短而光滑（长度≤1mm），必要时为患儿戴棉质手套（每日更换），防止搔抓导致皮肤破损。若患儿瘙痒明显（如哭闹、伸手抓挠），遵医嘱外涂炉甘石洗剂（每日3次），涂抹时避开黏膜区域（如口周、眼周），告知家长不可自行使用激素类药膏（避免影响皮疹判断）。入院第2天患儿瘙痒症状减轻，搔抓次数从每小时5-6次减少至1-2次。感染预防处理：入院第4天发现患儿右腋窝处有1处0.5cm×0.3cm皮肤破损，无渗液，立即用无菌生理盐水清洁破损处，外涂莫匹罗星软膏（每日3次），用无菌纱布轻轻覆盖（避免摩擦）。每日观察破损处愈合情况，第6天破损处结痂，停止用药，无感染扩散。（三）急性疼痛（咽部）的护理干预疼痛评估与记录：采用FLACC疼痛评分量表（从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果5个维度评分），每4小时评估1次，入院时评分4分（中度疼痛），记录评分变化及患儿进食时的反应（如哭闹、拒食）。饮食与口腔护理：给予患儿温凉（30-35℃）的流质/半流质饮食，如米汤、牛奶、藕粉、烂面条，避免辛辣、过热（＞40℃）、过硬食物（如坚果、油炸食品），减少咽部刺激。每日用生理盐水为患儿清洁口腔2次（早晚各1次），清洁时用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭口腔黏膜及扁桃体表面，去除脓性分泌物；若患儿可配合，指导其用稀释后的复方氯己定含漱液（1:10稀释）含漱（每次10-15秒，每日3次），保持口腔清洁，减少细菌滋生。药物与非药物止痛：入院当日遵医嘱给予西瓜霜喷剂（每日3次，喷于咽部），缓解咽部黏膜充血水肿；疼痛评分≥3分时，遵医嘱口服布洛芬混悬液（剂量按5-10mg/kg计算，患儿21kg，单次剂量105mg），用药后30分钟复测疼痛评分，入院第1天晚疼痛评分降至2分，第2天降至1分，第3天疼痛基本消失，停止使用止痛药物。同时，通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，减少对咽部疼痛的关注，缓解不适。（四）营养失调的护理干预营养需求评估：根据患儿年龄（6岁）、体重（21kg）及活动量，计算每日所需热量1800kcal、蛋白质52.5g（2.5g/kg）。每日记录患儿进食种类、量（如早餐喝牛奶150ml、吃鸡蛋羹50g，午餐吃烂面条100g、鱼肉泥30g），评估营养摄入是否达标。饮食方案调整：入院第1-2天（咽部疼痛明显时）以流质饮食为主，如米汤、果汁（稀释后）、牛奶，每日分6-7次喂食，每次50-100ml；第3-4天（疼痛缓解后）过渡至半流质饮食，如鸡蛋羹、蔬菜泥、肉末粥，每日分5次喂食；第5天起恢复软食，如软米饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜，每日3正餐+2加餐（如水果泥、酸奶）。与营养科协作，根据患儿口味调整饮食，如将蔬菜切碎加入粥中，将鱼肉制成鱼丸，提高患儿进食兴趣。进食鼓励与支持：家长陪伴患儿进食，采用“小奖励”方式（如吃完半碗粥奖励1个小贴纸）鼓励进食，避免强迫进食（防止加重咽部不适）。若患儿进食量不足（如入院第1天仅摄入热量800kcal，不足推荐量的50%），遵医嘱静脉补充10%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液1g（每日1次），维持机体基础代谢需求。入院第4天患儿进食量达1500kcal（推荐量的83%），第6天恢复至1800kcal，饮水充足，皮肤弹性良好。（五）潜在并发症的护理干预并发症监测：每日观察患儿有无眼睑水肿、尿量减少（＜400ml/d）、尿色加深（如茶色尿）等急性肾小球肾炎表现，每日记录尿量、尿色（如入院第5天尿量1200ml，尿色清亮），每周复查尿常规2次（入院第3天、第7天尿常规均正常，无蛋白、红细胞）。观察患儿有无关节疼痛（如膝关节、肘关节红肿）、心慌、胸闷、气短等风湿热表现，每日听诊心率、心律（入院期间心率维持在90-110次/分，心律齐），每周复查血沉、抗“O”（入院第7天血沉降至15mm/h，抗“O”降至300IU/ml，均较入院时改善）。抗感染治疗护理：严格遵医嘱完成青霉素抗感染疗程（共7天），确保用药剂量准确、滴注速度适宜（避免过快导致心慌），每日核对药物名称、剂量，观察用药后炎症指标变化（如入院第7天血常规白细胞降至8.2×10⁹/L，中性粒细胞65%，C反应蛋白8mg/L，均恢复正常）。告知家长疗程不足易导致并发症，不可自行停药。休息与活动指导：急性期（入院前3天）指导患儿卧床休息，避免剧烈活动（如跑跳），减少机体耗氧及肾脏负担；第4天起可在病室内缓慢散步，第6天可进行轻度活动（如玩积木），避免过度劳累。出院时告知家长，出院后2周内仍需避免剧烈运动，定期复查尿常规（出院后1周、2周各1次）、血沉，若出现异常及时就诊。（六）焦虑的护理干预环境适应引导：入院时带领患儿及家长熟悉病室环境（如卫生间位置、呼叫器使用），介绍主管护士、医生，为患儿提供玩具（如积木、绘本）、动画片播放设备，减少陌生感。每日固定护理人员为患儿提供服务（如同一护士负责体温测量、皮肤护理），建立信任关系，入院第2天患儿可主动与护士交流，哭闹次数减少。健康宣教与沟通：采用通俗易懂的语言（避免专业术语）向家长讲解猩红热病因（A组链球菌感染）、传播途径（飞沫传播）、隔离要求（隔离至症状消失后1周，咽拭子培养阴性）、预后（多数预后良好，无后遗症），发放图文版健康宣教手册，针对家长担忧的“皮疹留疤”问题，明确告知“猩红热皮疹为充血性，消退后无色素沉着及瘢痕”，缓解顾虑。每日与家长沟通1次（每次15-20分钟），解答疑问（如“隔离期间能否探视”“出院后能否上学”），告知患儿病情进展（如“今日皮疹已开始消退”），增强家长信心。心理支持：主动与患儿互动（如讲故事、玩拼图），在进行护理操作（如静脉穿刺、皮肤擦拭）前，用患儿能理解的语言解释操作目的（如“打针是为了让细菌消失，体温就不高了”），操作时动作轻柔，减少不适感。对家长的焦虑情绪表示理解，提供情绪疏导（如“您担心孩子很正常，我们会一起照顾好他”），告知家长医院提供的支持（如可申请陪护床），帮助家长缓解压力。入院第3天家长对疾病认知评分提升至85分，焦虑情绪明显缓解。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患儿住院7天期间，通过针对性护理干预，各项护理目标均达成：入院第3天体温恢复正常，无高热惊厥；第5天皮疹基本消退，皮肤无破损、感染；第2天咽部疼痛缓解，可正常进食；第6天营养摄入达标，体重恢复；住院期间及出院后2周随访无并发症发生；患儿及家长焦虑情绪缓解，对护理工作满意度达98%。（二）护理过程中的不足疼痛评估精准度不足：入院初期（前12小时）对FLACC量表使用不熟练，仅关注“哭闹”维度，未充分评估“面部表情、活动度”，导致首次疼痛评分偏高（实际应为3分，初始评分为4分），影响护理措施实施的及时性。饮食方案个性化不足：入院第1天未充分考虑患儿口味偏好（患儿不喜欢米汤），导致进食量不足，虽后续调整为牛奶、藕粉，但延误了营养补充时机；对“食物温度控制”的宣教不到位，家长曾喂食38℃的粥，导致患儿短暂哭闹（咽部刺激）。健康宣教形式单一：初期仅采用“口头讲解+手册”形式，家长（文化程度初