新型冠状病毒肺炎危重症个案护理

新型冠状病毒肺炎危重症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，工人，于2023年12月10日因“发热伴咳嗽、胸闷5天，意识模糊1小时”急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-11mmol/L）；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压维持在130-150/80-95mmHg。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无传染病及遗传病史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴干咳、乏力，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。2天前出现胸闷、活动后气促，休息后无缓解，遂至社区医院就诊，查胸部CT示“双肺散在磨玻璃影”，给予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体不详），症状无改善。1小时前患者出现意识模糊、呼之反应迟钝，家属急送我院急诊，查新冠病毒核酸检测阳性，血氧饱和度82%（面罩吸氧5L/min），急诊以“新型冠状病毒肺炎（危重型）、呼吸衰竭”收入ICU。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，SpO282%（面罩吸氧5L/min），体重65kg。意识模糊，GCS评分13分（睁眼3分，回答问题4分，遵嘱活动6分）；口唇发绀，无鼻翼扇动，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2023年12月10日，急诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞绝对值0.8×10⁹/L，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10⁹/L；生化指标（2023年12月10日，急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L，白蛋白30g/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；心肌标志物（2023年12月10日，急诊）：肌钙蛋白I0.3ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶25U/L；感染指标（2023年12月10日，急诊）：降钙素原2.5ng/mL（参考值＜0.05ng/mL），C反应蛋白85mg/L（参考值＜10mg/L）；动脉血气分析（2023年12月10日，急诊，面罩吸氧5L/min）：pH7.38，PaO255mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO282%；胸部CT（2023年12月10日，急诊）：双肺弥漫性磨玻璃影，累及双肺下叶及右肺中叶，伴少量胸腔积液，纵隔未见肿大淋巴结。（五）病情评估患者符合新型冠状病毒肺炎危重型诊断标准（存在呼吸衰竭，需吸氧且PaO2/FiO2＜300mmHg），合并轻度肾功能损伤、心肌损伤及低蛋白血症；有2型糖尿病、高血压基础疾病，血糖、血压控制不佳，病情危重，存在呼吸机相关性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症风险，需立即给予呼吸支持、抗感染、对症支持及全面护理干预。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与新型冠状病毒感染致肺间质炎症、肺顺应性下降、通气/血流比例失调有关；证据：患者SpO282%（面罩吸氧5L/min），动脉血气分析示PaO255mmHg，PaCO238mmHg，双肺听诊闻及广泛湿性啰音，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影。（二）清理呼吸道无效与肺部炎症致痰液黏稠、咳嗽反射减弱（意识模糊）、卧床活动受限有关；证据：患者干咳伴少量黏稠痰，无法有效咳痰，双肺闻及湿性啰音，每日痰液引流量约80mL（入院前3天）。（三）体温过高与新型冠状病毒感染引发的炎症反应有关；证据：患者入院时体温39.2℃，血常规示中性粒细胞比例升高，降钙素原、C反应蛋白升高。（四）营养失调：低于机体需要量与感染导致高代谢状态、摄入不足（意识模糊、无法自主进食）、蛋白丢失（低白蛋白血症）有关；证据：患者入院时白蛋白30g/L，体重65kg，近5天因食欲差进食量减少，每日能量摄入不足800kcal。（五）焦虑与病情危重、环境陌生（ICU）、与家属隔离、担心预后有关；证据：患者意识清醒时表现为烦躁、拒绝配合吸痰操作，频繁按压呼叫器，家属探视时情绪激动。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（活动受限）、局部皮肤受压、潮湿（出汗、分泌物）有关；证据：患者入院后需卧床休息，骶尾部、肩胛部等部位皮肤受压，体温升高时出汗较多。（七）血糖紊乱与2型糖尿病病史、感染应激状态有关；证据：患者有8年2型糖尿病史，入院时空腹血糖12.5mmol/L，高于正常范围。（八）血压异常（高血压）与高血压病史、感染应激有关；证据：患者有5年高血压史，入院时血压150/95mmHg，高于正常范围。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院72小时内）呼吸功能：通过机械通气支持，使SpO2维持在92%-96%，PaO2≥60mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg；呼吸道通畅：每日痰液引流量≤50mL，痰液转为稀薄，双肺湿性啰音减少；体温控制：体温降至38.5℃以下，维持在36.5℃-37.8℃；营养支持：启动肠内营养，初始剂量20mL/h，无腹胀、腹泻、反流等耐受不良表现；代谢指标：空腹血糖控制在8-10mmol/L，收缩压控制在120-140mmHg，舒张压控制在70-90mmHg；心理状态：患者焦虑情绪缓解，能配合吸痰、翻身等基础护理操作；皮肤状况：骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤完整，无红肿、破损。（二）长期目标（住院期间至出院）呼吸功能：入院2周内成功脱机，过渡至无创通气，随后转为鼻导管吸氧（氧流量≤3L/min），SpO2维持在94%以上；感染控制：入院3周内，血常规、降钙素原、C反应蛋白恢复正常，胸部CT示双肺炎症病灶吸收≥50%；营养状况：入院4周内，白蛋白≥35g/L，体重维持在入院体重的95%以上，每日能量摄入达到25-30kcal/kg（约1600-1950kcal）；并发症预防：住院期间无呼吸机相关性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症发生；心理与康复：出院前，患者及家属掌握居家康复护理要点（如氧疗、血糖监测、呼吸道管理），患者心理状态稳定，无明显焦虑、抑郁情绪。四、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理机械通气管理：患者入院后立即给予经口气管插管，连接呼吸机辅助通气，初始模式为容量控制通气（VCV），设置潮气量6mL/kg（患者体重65kg，故潮气量390mL），呼吸频率16次/分，PEEP8cmH2O，FiO20.6。每2小时采集动脉血气分析，根据结果调整参数：入院10小时血气示pH7.40，PaO262mmHg，PaCO237mmHg，SpO293%，将FiO2降至0.5；入院24小时血气示pH7.41，PaO268mmHg，PaCO236mmHg，SpO295%，将PEEP调整为6cmH2O；入院72小时，患者病情稳定，转为同步间歇指令通气（SIMV）模式，呼吸频率12次/分，潮气量400mL，PEEP5cmH2O，FiO20.4，此时SpO2维持在94%-96%。气管插管护理：每日用标尺测量插管深度（距门齿23cm），记录并固定，防止移位或脱出；固定带松紧度以能伸入一指为宜，每日更换固定带，观察口唇及面部皮肤有无压痕；每4小时用气囊压力监测仪测量气囊压力，维持在25-30cmH2O，避免气道黏膜缺血损伤；每日评估拔管指征（如意识清晰、呼吸功能改善、FiO2≤0.4、PEEP≤5cmH2O），入院第14天，患者自主呼吸平稳，血气分析正常，成功脱机拔管，改为无创呼吸机辅助通气（模式NIV，IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O，FiO20.3）。（二）呼吸道管理气道湿化：采用加热湿化器进行气道湿化，设置湿化温度37℃，相对湿度100%，每日更换湿化罐内无菌蒸馏水，避免细菌污染；每4小时检查湿化效果，观察气道内痰液性状，若痰液黏稠（呈拉丝状），适当提高湿化温度（不超过38℃），确保痰液稀薄易咳出。有效吸痰：严格掌握吸痰时机，当患者出现咳嗽反射、呼吸机气道压力升高（＞30cmH2O）、SpO2下降＞5%时进行吸痰；吸痰前给予100%FiO22分钟，预防吸痰时缺氧；使用12Fr吸痰管（直径为插管内径的1/2），插入深度超过插管尖端1-2cm，负压控制在-80至-120mmHg，吸痰时间≤15秒，避免过度刺激气道；吸痰后再次给予100%FiO22分钟，待SpO2恢复至基础水平后调整为原FiO2。痰液评估与处理：每日记录痰液性状、量及颜色，入院前3天痰液为淡黄色黏稠痰，每日量约80mL，遵医嘱给予3%氯化钠溶液雾化吸入，每次15分钟，每日3次，稀释痰液；入院第4天痰液转为稀薄，每日量约40mL，调整雾化频率为每日2次；入院第7天痰液量＜30mL，停用雾化吸入。（三）体温管理物理降温：患者入院时体温39.2℃，立即给予物理降温：头部、腹股沟区放置冰袋（用毛巾包裹，防止冻伤），每30分钟更换一次；腋窝、颈部、腘窝处用32℃-34℃温水擦拭，每次擦拭时间15-20分钟，促进散热；每1小时监测体温一次，记录降温效果。药物降温：入院2小时，患者体温降至38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚栓0.5g直肠给药，每6小时一次；用药后30分钟监测体温，观察药物疗效，避免体温过低（＜36℃）；入院6小时体温降至37.8℃，继续物理降温（温水擦拭）联合药物降温，入院24小时体温稳定在37.2℃-37.8℃，停用冰袋，改为每日监测体温4次，维持体温正常。（四）营养支持护理肠内营养启动：入院48小时内，患者血流动力学稳定（收缩压130-140mmHg，心率80-90次/分），无腹胀、呕吐，遵医嘱留置鼻空肠管（距鼻尖65cm），通过X线确认导管位置正确后，启动肠内营养支持；选择高蛋白、高脂肪配方（能量密度1.5kcal/mL，蛋白质含量20%），初始剂量20mL/h，使用营养泵控制输注速度，避免速度过快引起不适。耐受度评估：每4小时评估患者肠内营养耐受情况，观察有无腹胀（腹部触诊柔软，无膨隆）、腹泻（每日排便≤3次，成形或糊状）、反流（听诊肺部无湿啰音增多，无呕吐）；入院72小时，患者无明显不适，将剂量增至40mL/h；入院第5天，剂量增至60mL/h，每日总能量摄入约1800kcal，满足患者需求（25-30kcal/kg/d）；入院第10天，剂量增至80mL/h，每日总能量摄入约2160kcal，根据患者体重调整（维持体重稳定）。营养监测：每周采集静脉血，监测白蛋白、前白蛋白水平，入院时白蛋白30g/L，入院第7天升至32g/L，入院第14天升至35g/L；每周评估体重一次，入院第14天体重64kg，无明显下降；若出现腹胀、腹泻，暂停肠内营养2-4小时，待症状缓解后从低剂量（10mL/h）重新启动，必要时遵医嘱给予莫沙必利（5mg，每日3次）促进胃肠蠕动。（五）血糖与血压管理血糖控制：患者入院时空腹血糖12.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射，初始剂量0.1U/kg/h（6.5U/h），选择腹部皮下注射（轮换注射部位，避免同一部位反复注射）；每2小时监测指尖血糖一次，根据血糖值调整胰岛素剂量：血糖＞10mmol/L时，增加0.5U/h；血糖＜8mmol/L时，减少0.5U/h；血糖＜6mmol/L时，暂停胰岛素泵，给予50%葡萄糖注射液10mL静脉推注。入院72小时，患者血糖稳定在8-9.5mmol/L，改为每4小时监测血糖一次，维持胰岛素剂量5U/h；入院第7天，改为每日监测空腹及三餐后2小时血糖，胰岛素泵剂量调整为4U/h，血糖控制良好。血压控制：患者入院时血压150/95mmHg，遵医嘱继续口服硝苯地平控释片30mg（每日一次，鼻饲给药）；每6小时监测血压一次，记录血压变化；入院24小时，血压降至135/85mmHg，继续维持原剂量；入院第7天，血压稳定在125-135/75-85mmHg，改为每日监测血压2次，避免血压过低（收缩压＜120mmHg）影响器官灌注。（六）皮肤护理压力管理：患者卧床期间，每2小时翻身一次，采用30°侧卧体位（避免90°侧卧，减少局部受压），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；使用防压疮气垫床，充气压力调节至20-25mmHg，使气垫床与皮肤充分接触，分散局部压力；每日评估受压部位皮肤（骶尾部、肩胛部、足跟、枕部），采用Braden评分量表评估压疮风险（入院时评分12分，属于高风险），根据评分调整护理措施。皮肤清洁与保护：每日用38℃-40℃温水为患者擦浴一次，重点清洁腋窝、腹股沟、颈部等出汗较多部位，擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦；皮肤干燥处涂抹润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润；患者出汗较多时，及时更换床单、被套及衣物（选择宽松、透气的棉质材质），保持床单位整洁干燥。压疮预防干预：入院第8天，患者骶尾部皮肤出现轻度发红（压之不褪色），立即增加翻身频率至每1小时一次，局部涂抹赛肤润（每日3次），促进局部血液循环；使用软枕垫于骶尾部下方，减少局部压力；入院第10天，骶尾部皮肤发红消退，恢复完整，继续维持每2小时翻身一次，直至患者能自主活动。（七）心理护理沟通与支持：患者意识清醒时，每日与患者沟通3-4次，每次15-20分钟，用温和、易懂的语言解释病情进展（如“今天你的血氧比昨天更稳定了，炎症指标也在下降，恢复得不错”）、治疗方案（如机械通气的作用、肠内营养的重要性），缓解患者对病情的担忧；倾听患者的感受，对患者的烦躁情绪表示理解（如“我知道你现在不舒服，想早点见到家人，我们会一起努力，让你尽快康复”），建立信任关系。家属参与：每日安排家属视频探视一次，每次30分钟，提前告知家属患者的病情变化，指导家属与患者沟通时多给予鼓励（如“家里一切都好，你放心治疗，我们等你回家”），避免传递负面情绪；探视后及时反馈家属的关心，增强患者的治疗信心。情绪评估与干预：入院第5天，患者意识清晰，采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分58分（中度焦虑），增加沟通频率至每日5次，每次20分钟，同时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg（每晚一次，鼻饲），帮助患者改善睡眠；入院第10天，SAS评分降至42分（轻度焦虑），停用艾司唑仑片，继续心理支持，患者逐渐能主动配合护理操作（如吸痰前主动深呼吸）。（八）病情监测与并发症预防生命体征监测：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，记录在ICU护理单上，若出现异常（如SpO2＜92%、血压＞150/95mmHg或＜110/60mmHg），立即报告医生并协助处理；每2小时评估意识状态（GCS评分），入院时GCS评分13分，入院72小时升至15分，意识清晰。循环与肾功能监测：每小时监测尿量（留置导尿管），记录每小时尿量及24小时总尿量，维持尿量≥0.5mL/kg/h（患者体重65kg，需≥32.5mL/h），入院前3天尿量约500-600mL/d（每小时约20-25mL），遵医嘱给予生理盐水500mL静脉滴注（每日一次），增加血容量，入院第4天尿量增至800mL/d（每小时约33mL），达到正常范围；每4小时监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH2O，入院时CVP10cmH2O，病情稳定期间无需调整。实验室与影像学监测：每日复查血常规、生化指标、降钙素原，每周复查胸部CT，及时发现病情变化：入院第3天，降钙素原降至1.2ng/mL，C反应蛋白降至50mg/L，提示感染控制有效；入院第7天，肌酐降至110μmol/L，恢复正常；入院第14天，胸部CT示双肺磨玻璃影吸收约60%，炎症明显改善。并发症预防：①呼吸机相关性肺炎（VAP）：每日口腔护理2次（用0.12%氯己定溶液擦拭口腔），保持口腔清洁；抬高床头30°-45°，减少反流误吸；每周更换呼吸机管路一次，湿化罐内使用无菌蒸馏水，避免细菌污染，住院期间患者未发生VAP。②深静脉血栓（DVT）：患者卧床期间，指导并协助进行踝泵运动（每小时10次，每次10分钟），促进下肢血液循环；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U（每日一次，皮下注射），预防血栓形成；每周监测下肢血管超声，未发现DVT。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院28天，经过全面护理干预，病情逐渐好转：入院第14天成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（氧流量2L/min，SpO295%）；入院第21天，胸部CT示双肺炎症病灶吸收≥70%，血常规、降钙素原、C反应蛋白恢复正常；入院第28天，白蛋白36g/L，体重64.5kg，血糖、血压控制稳定，无并发症发生，顺利转出ICU至普通病房，1周后康复出院，护理目标基本实现。（二）护理亮点多学科协作紧密：与医生、营养师、药师、心理医生密切沟通，针对患者糖尿病、高血压基础疾病及营养问题，制定个性化护理方案（如胰岛素泵精准控糖、肠内营养逐步加量），确保治疗与护理的连贯性。病情监测精准：通过每小时生命体征监测、实验室指标动态跟踪，早期发现患者肾功能