新生儿一氧化碳中毒性迟发性脑病个案护理

新生儿一氧化碳中毒性迟发性脑病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，胎龄38+5周，出生体重3200g，系G1P1，其母因“胎膜早破12小时”于2025年1月15日在当地卫生院经阴道自然分娩，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后母乳喂养，吃奶好，哭声响亮，反应佳。2025年1月20日（生后5天）因“发现意识不清、面色发绀1小时”由急救车转入我院新生儿重症监护室（NICU）。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母孕期无特殊用药史及感染史，孕期产检各项指标均正常。（二）病史采集患儿入院前1小时，家属发现其在卧室摇篮中睡眠时出现面色发绀、呼吸急促，呼之不应，无抽搐、呕吐及发热。立即将患儿抱至室外通风处，同时拨打急救电话。急救车到达时测经皮血氧饱和度（SpO2）82%，心率130次/分，给予面罩吸氧后SpO2升至90%，急查指尖血糖4.5mmol/L。追问病史，患儿家庭居住于老旧小区一楼，冬季使用煤炉取暖，卧室门窗关闭较严，煤炉烟囱存在轻微堵塞情况，同屋居住的母亲及祖母均出现头晕、乏力症状（未就医）。患儿生后5天内无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等异常表现，大小便正常。（三）身体评估入院时查体：T36.8℃，P142次/分，R52次/分，BP75/45mmHg，SpO291%（面罩吸氧5L/min），体重3150g。意识呈嗜睡状态，对疼痛刺激有轻微反应，哭声微弱。全身皮肤黏膜轻度发绀，无黄染及皮疹。前囟平软，张力不高，颅缝无分离。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸急促，节律尚齐，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力减低，原始反射减弱（吸吮反射、觅食反射减弱，握持反射、拥抱反射引出不完全）。入院后24小时复查：患儿意识状态无明显改善，仍嗜睡，偶有烦躁不安，SpO2维持在93%-95%（鼻导管吸氧3L/min）。双肺细湿啰音较前减少。四肢肌张力较入院时略有增高，但仍低于正常水平，原始反射未恢复正常。（四）辅助检查1.实验室检查：入院急查血常规：WBC12.5×10^9/L，N65%，L32%，Hb165g/L，PLT250×10^9/L。血生化：GLU4.2mmol/L，ALT35U/L，AST42U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+2.2mmol/L。血气分析（吸氧5L/min）：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO235mmHg，BE-1mmol/L。碳氧血红蛋白（COHb）检测：15%（正常参考值＜2%）。2.影像学检查：入院后6小时行头颅CT检查示：双侧大脑半球脑实质密度略减低，脑沟、脑回显示欠清晰，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。入院后第3天行头颅MRI检查示：双侧额颞顶叶脑白质T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，DWI序列未见明显弥散受限，提示脑白质水肿改变。3.其他检查：脑电图检查（入院后第2天）示：弥漫性慢波增多，以额颞区为主，未见癫痫样放电。心电图检查示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理增粗、模糊，未见明显实变影。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：嗜睡与一氧化碳中毒导致脑组织缺氧缺血有关患儿入院时呈嗜睡状态，对疼痛刺激反应轻微，哭声微弱，与一氧化碳结合血红蛋白后导致脑组织供氧不足，脑细胞代谢障碍有关。（二）气体交换受损与一氧化碳中毒引起的肺组织缺氧、肺部湿啰音有关患儿入院时呼吸急促，SpO282%（未吸氧时），双肺可闻及散在细湿啰音，系一氧化碳中毒后肺组织缺氧致肺毛细血管通透性增加，肺泡内渗出增多所致。（三）营养失调：低于机体需要量与意识障碍导致喂养困难、摄入不足有关患儿嗜睡状态下吸吮反射减弱，无法正常母乳喂养，若不及时干预易导致能量及营养物质摄入不足，影响生长发育及病情恢复。（四）有受伤的风险与意识障碍、四肢肌张力异常有关患儿意识不清，四肢肌张力减低或增高，易发生坠床、碰撞等意外伤害，需加强安全防护。（五）潜在并发症：癫痫发作、颅内压增高、脑损伤后遗症（如智力障碍、运动发育迟缓）与一氧化碳中毒性脑病导致脑组织损伤有关一氧化碳中毒可引起脑组织水肿、神经细胞变性坏死，易诱发癫痫发作及颅内压增高；若脑损伤持续存在，可能遗留智力、运动等方面的后遗症。（六）焦虑（家属）与患儿病情危重、预后不明有关患儿病情进展迅速，家属对一氧化碳中毒性迟发性脑病的认识不足，担心患儿预后，易产生焦虑、紧张情绪。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患儿意识状态逐渐改善，由嗜睡转为清醒，对刺激反应灵敏。2.呼吸平稳，SpO2维持在95%以上，双肺湿啰音消失。3.建立有效的营养供给途径，保证每日能量及液体摄入充足。4.无意外伤害发生。5.未出现癫痫发作、颅内压增高等并发症，或并发症得到及时控制。（二）长期目标（入院1-2周及出院后）1.患儿意识完全清醒，精神状态良好，原始反射恢复正常，四肢肌张力恢复正常。2.营养状况改善，体重稳步增长，达到同龄新生儿正常水平。3.脑电图检查恢复正常，无癫痫发作。4.头颅MRI示脑白质水肿消退，无明显脑损伤后遗症。5.家属掌握疾病相关知识及家庭护理技能，焦虑情绪缓解，积极配合治疗及康复训练。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识状态监测：每30分钟观察患儿意识状态，采用新生儿意识评分量表（如AlertnessScale）进行评估，记录患儿对声音、光线、疼痛刺激的反应。入院时患儿评分为3分（嗜睡，对疼痛刺激有反应），入院后12小时评分为4分（嗜睡，对声音刺激有反应），24小时评分为5分（清醒，对刺激反应灵敏），48小时评分为6分（意识完全清醒，反应良好）。2.生命体征监测：持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、SpO2及体温，每小时记录1次。维持心率在120-160次/分，呼吸30-60次/分，血压收缩压60-80mmHg，SpO2≥95%，体温36.5-37.5℃。若出现心率异常（＞160次/分或＜120次/分）、呼吸急促（＞60次/分）或暂停、血压升高（收缩压＞80mmHg）、SpO2＜93%等情况，立即报告医生并协助处理。3.颅内压监测：密切观察患儿前囟张力、颅缝情况，有无呕吐、烦躁不安、尖叫等颅内压增高表现。若前囟隆起、张力增高，及时报告医生，遵医嘱给予甘露醇降颅压治疗。本例患儿入院后前囟一直平软，未出现颅内压增高表现。4.癫痫发作观察：观察患儿有无抽搐、眼球凝视、面色发绀、四肢强直等癫痫发作表现。入院后第2天患儿出现一次短暂肢体抖动，持续约10秒，立即通知医生，遵医嘱完善脑电图检查，并给予苯巴比妥钠负荷量5mg/kg静脉注射，之后维持量2mg/（kg·d）口服预防癫痫发作，后续未再出现抽搐。（二）氧疗护理1.氧疗方式选择：入院时给予面罩吸氧5L/min，SpO2升至90%；入院后2小时改为鼻导管吸氧3L/min，SpO2维持在93%-95%。根据SpO2调整氧浓度，避免高浓度氧吸入导致氧中毒。2.氧疗效果观察：密切观察患儿面色、呼吸、SpO2变化，定期复查血气分析。入院后6小时血气分析示pH7.40，PaO290mmHg，PaCO234mmHg；入院后24小时血气分析示pH7.42，PaO295mmHg，PaCO233mmHg，氧疗效果良好。3.氧疗护理注意事项：保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，避免鼻腔黏膜损伤。观察氧疗装置有无漏气，确保氧浓度准确。当患儿SpO2持续稳定在95%以上，呼吸平稳，双肺湿啰音消失后，逐渐降低氧浓度至21%（空气），观察24小时无异常后停止氧疗。本例患儿入院后第3天停止氧疗，SpO2维持在96%-98%。（三）意识障碍护理1.体位护理：采取侧卧位，头偏向一侧，抬高床头15°-30°，以利于呼吸道分泌物引流，防止呕吐物误吸。每2小时翻身一次，避免压疮发生，翻身时动作轻柔，避免剧烈摇晃头部。2.安全防护：将患儿置于新生儿暖箱内，暖箱周围设置防护栏，防止坠床。保持暖箱内环境安静，光线柔和，避免强光及噪音刺激。患儿烦躁不安时，给予安抚奶嘴或轻拍背部，避免强行约束。3.基础护理：每日进行口腔护理2次，用生理盐水擦拭口腔黏膜，保持口腔清洁。每日温水擦浴1次，更换衣物及尿布，保持皮肤清洁干燥。观察皮肤有无红肿、破损，尤其注意颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位。（四）营养支持护理1.喂养方式选择：入院时患儿嗜睡，吸吮反射减弱，无法正常母乳喂养，遵医嘱给予鼻饲喂养。选择早产儿配方奶，初始鼻饲量为5ml/次，每3小时1次。根据患儿耐受情况逐渐增加奶量，每次增加2-3ml，若出现呕吐、腹胀、胃潴留（鼻饲前回抽胃液＞2ml）等情况，暂停增加奶量或减少奶量。2.鼻饲护理：鼻饲前检查胃管位置，确保胃管在胃内。鼻饲时速度缓慢，采用推注式喂养，每次推注时间不少于10分钟。鼻饲后用2ml生理盐水冲洗胃管，防止胃管堵塞。每日更换胃管固定胶布，观察鼻腔黏膜有无损伤。入院后第4天，患儿吸吮反射恢复，改为奶瓶喂养，初始奶量15ml/次，逐渐增加至30ml/次，每3小时1次。3.营养评估：每日测量患儿体重、身长、头围，记录24小时出入量。每周监测血常规、血生化，评估营养状况。入院时体重3150g，入院后1周体重增至3350g，2周增至3600g，营养状况良好。（五）并发症预防与护理1.癫痫发作预防：遵医嘱按时给予苯巴比妥钠口服，观察药物疗效及不良反应，如有无嗜睡、烦躁、皮疹等。定期复查脑电图，入院后第7天脑电图检查示弥漫性慢波较前明显减少，第14天脑电图恢复正常，遵医嘱逐渐减量苯巴比妥钠，出院前停用。2.颅内压增高预防：密切观察颅内压增高征象，如前囟张力、呕吐、烦躁等。保持患儿安静，避免哭闹，减少头部搬动。遵医嘱给予维生素C、维生素E等药物，改善脑组织代谢，减轻脑水肿。入院后第3天头颅MRI复查示脑白质水肿较前减轻，第7天复查示水肿基本消退。3.感染预防：严格执行无菌操作技术，吸痰、鼻饲、静脉穿刺等操作时戴手套，操作前后洗手。保持暖箱内清洁，每日更换暖箱内水盘及湿化瓶水，每周更换暖箱。监测体温、血常规，观察有无感染征象。本例患儿住院期间未发生感染。（六）康复护理1.早期干预：入院后第3天开始进行早期康复干预，包括听觉刺激（播放轻柔音乐，每日2次，每次15分钟）、视觉刺激（用红色玩具在患儿眼前缓慢移动，每日2次，每次10分钟）、触觉刺激（轻柔按摩患儿四肢及躯干，每日2次，每次20分钟）。2.运动功能训练：当患儿肌张力逐渐恢复后，指导家属进行被动运动训练，包括肢体屈伸、旋转、按摩等，每日2次，每次15分钟。训练时动作轻柔，避免过度用力，防止关节损伤。入院后第10天，患儿四肢肌张力恢复正常，原始反射完全引出。（七）心理护理与健康指导1.心理护理：主动与家属沟通，耐心解答家属提出的问题，向家属介绍患儿病情、治疗方案及预后情况，减轻家属的焦虑情绪。鼓励家属参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布、皮肤护理等，增强家属的信心。2.健康指导：向家属普及一氧化碳中毒的预防知识，告知冬季使用煤炉、燃气热水器时要保持通风良好，定期检查烟囱、管道有无堵塞、泄漏。指导家属观察患儿出院后的精神状态、进食情况、睡眠情况及生长发育情况，如有异常及时就医。告知家属康复训练的重要性，指导家属在家中继续进行听觉、视觉、触觉刺激及被动运动训练，定期复查头颅MRI、脑电图及生长发育评估。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：通过密切监测意识状态、生命体征及并发症征象，及时发现患儿短暂肢体抖动，为医生早期干预癫痫发作提供了依据，避免了病情进一步加重。2.氧疗护理规范：根据患儿SpO2及血气分析结果及时调整氧疗方式及浓度，避免了高浓度氧中毒的发生，同时保证了充足的氧供，促进了脑组织缺氧的改善。3.早期康复干预及时：在患儿病情稳定后尽早开展早期康复干预，促进了患儿意识及运动功能的恢复，减少了脑损伤后遗症的发生风险。（二）护理不足1.家属沟通的深度不够：在患儿入院初期，由于忙于抢救及治疗，与家属的沟通多停留在病情告知层面，对家属的心理需求关注不够，导致家属初期焦虑情绪较为明显。2.康复训练的专业性有待提高：虽然开展了早期康复干预，但康复训练的内容及方法较为简单，缺乏专业康复师的指导，可能影响康复效果。3.对迟发性脑病的认识不足：在护理过程中，虽然关注了患儿的病情变化，但对一氧化碳中毒性迟发性脑病的远期预后评估不够全面，出院后的随访计划制定不够详细。（三）改进措施1.加强家属沟通与心理支持：建立家属沟通记录本，每日固定时间与家属进行详细沟通，不仅告知病情变化，还主动了解家属的心理需求，给予心理疏导。邀请家属参与护理查房，让家属更全面地了解治疗方案及护理措施，增强家属的信任感和配合度。2.提升康复护理专业性：与康复科建立协作机制，邀请康复师定期到NICU进行指导，制定个性化的康复训练方案。组织护理人员参加康复护理培训，学习专业的康复训练