新生儿芽生菌病重症个案护理

新生儿芽生菌病重症个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿，男，化名小宇，胎龄36周，因“母孕期胎膜早破12小时，剖宫产娩出”于202X年X月X日出生，出生体重2100g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肤色扣1分），5分钟9分（肤色扣1分）。出生后即转入新生儿科暖箱监护，入院日龄3天，主诉“发热1天，呼吸急促伴拒奶6小时”。患儿母亲孕期无特殊病史，无传染病接触史，孕期产检未提示异常，否认家族遗传病史及传染病史。（二）现病史患儿出生后第1天生命体征平稳，按需母乳喂养，奶量约15ml/次，每日8-10次。出生后第2天傍晚出现体温波动，最高达38.2℃，无寒战、抽搐，给予减少包被、温水擦浴后体温降至37.8℃，但随后出现呼吸频率加快，约60-70次/分，伴轻微鼻翼扇动，偶有呛奶，奶量降至10ml/次，每日仅5-6次。出生后第3天清晨，患儿呼吸急促加重，伴三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），肤色稍发绀，拒奶明显，遂完善相关检查，血培养提示芽生菌生长，胸部CT示双肺弥漫性渗出影，确诊为“新生儿芽生菌病（重症）、新生儿肺炎、早产儿”，转入新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗。（三）体格检查入院时体格检查：体温38.1℃，心率165次/分，呼吸68次/分，血压65/40mmHg（新生儿正常收缩压60-80mmHg，舒张压40-50mmHg），经皮血氧饱和度（SpO₂）88%（吸氧前）。体重2050g（较出生时下降2.4%）。神志清楚，反应稍差，哭声微弱；皮肤黏膜：颜面及躯干散在淡红色丘疹，直径约1-2mm，压之褪色，无破溃、渗液，巩膜无黄染，口唇发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡；呼吸系统：胸廓对称，呼吸节律不规则，伴三凹征，双肺听诊可闻及广泛湿啰音，未闻及哮鸣音；循环系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，毛细血管充盈时间2秒（正常＜3秒）；消化系统：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约3-4次/分；神经系统：四肢肌张力稍低，原始反射（吸吮反射、觅食反射、握持反射）减弱，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10⁹/L（新生儿正常参考值5.0-20.0×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常40%-60%），淋巴细胞比例20%（正常30%-50%），红细胞计数4.2×10¹²/L（正常4.0-6.0×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常140-220g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜8mg/L），降钙素原（PCT）2.8ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。血生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-50U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常15-40U/L），总胆红素85μmol/L（正常34-257μmol/L），直接胆红素12μmol/L（正常＜6μmol/L），间接胆红素73μmol/L（正常28-251μmol/L），血肌酐55μmol/L（新生儿正常35-70μmol/L），血尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.4mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-150mmol/L），血糖4.1mmol/L（正常2.2-7.0mmol/L）。血气分析（入院当日，吸氧前）：pH7.32（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）48mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）22mmol/L（正常22-27mmol/L），碱剩余（BE）-3mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示轻度呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒。病原学检查：入院当日采集静脉血行血培养，48小时后血培养结果示芽生菌生长，药敏试验提示对两性霉素B敏感，对氟康唑中度敏感。皮肤丘疹分泌物涂片镜检可见芽生菌孢子，真菌培养结果与血培养一致。影像学检查：入院当日行胸部CT检查，示双肺弥漫性磨玻璃样渗出影，以双肺下叶为主，伴局部实变影，肺门结构清晰，纵隔无移位，无胸腔积液；头颅超声检查示脑实质回声均匀，无颅内出血及脑室扩张；腹部超声检查示肝脾大小正常，肠管无扩张，无腹水。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与芽生菌感染导致肺部炎症、通气/血流比例失调有关依据：患儿入院时呼吸频率68次/分（正常新生儿40-60次/分），伴三凹征、口唇发绀，SpO₂88%（吸氧前），血气分析提示PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，胸部CT示双肺弥漫性渗出影，符合气体交换受损的临床表现及检查依据。（二）体温过高：与芽生菌感染引起机体炎症反应有关依据：患儿入院前1天出现体温升高，最高达38.2℃，入院时体温38.1℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP35mg/L、PCT2.8ng/ml，提示存在明显炎症反应，符合体温过高的诊断依据。（三）皮肤完整性受损风险：与皮肤散在丘疹、新生儿皮肤娇嫩及长期卧床受压有关依据：患儿颜面及躯干散在淡红色丘疹，新生儿皮肤角质层薄、屏障功能差，且患儿需长期卧床接受治疗，易出现皮肤受压、摩擦，增加皮肤破损及感染风险，故存在皮肤完整性受损风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与感染导致消化功能减弱、摄入不足及能量消耗增加有关依据：患儿入院前出现拒奶，奶量从15ml/次降至10ml/次，每日摄入奶量约50-60ml，远低于早产儿每日150-180ml/kg的营养需求（按体重2.05kg计算，每日需奶量307.5-369ml）；且感染状态下机体能量消耗增加，入院时体重较出生时下降2.4%，符合营养失调（低于机体需要量）的诊断依据。（五）家属焦虑：与患儿病情危重、对芽生菌病认知不足及担心治疗效果有关依据：患儿转入NICU后，家属无法随时陪伴，对“芽生菌病”这一罕见新生儿感染性疾病认知缺乏，反复询问医护人员“患儿能否治愈”“会不会留下后遗症”，表现出明显的紧张、担忧情绪，夜间睡眠质量差，符合家属焦虑的诊断依据。（六）有药物不良反应的风险：与使用两性霉素B（具有肾毒性、肝毒性及电解质紊乱风险）有关依据：两性霉素B为治疗新生儿重症芽生菌病的首选药物，但该药物具有明确的肾毒性（可导致血肌酐升高、尿量减少）、肝毒性（可引起ALT、AST升高）及电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症）风险，患儿目前已开始使用该药物，故存在药物不良反应的风险。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：①48小时内患儿呼吸频率降至40-60次/分，三凹征消失，口唇发绀缓解；②72小时内SpO₂维持在92%-95%（吸氧浓度≤40%）；③1周内血气分析恢复正常，胸部CT示肺部渗出影较前吸收。护理计划：①给予呼吸支持，根据SpO₂及血气分析调整氧疗方式及参数；②加强呼吸道管理，定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；③密切监测呼吸频率、节律、SpO₂及血气分析变化，记录肺部啰音情况；④严格遵医嘱使用抗真菌药物，观察药物对肺部感染的控制效果。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：24小时内患儿体温控制在36.5-37.5℃（新生儿正常体温范围），且后续体温维持稳定，无反复升高。护理计划：①每1小时监测体温1次，体温超过37.8℃时增加监测频率至每30分钟1次，记录体温变化趋势；②采用物理降温措施（如减少包被、温水擦浴腹股沟及腋窝），避免使用药物降温（新生儿肝肾功能未完善）；③保持暖箱内温度稳定（根据患儿体重设定，2.0-2.5kg患儿暖箱温度为32-34℃），湿度维持在55%-65%；④观察降温效果，若物理降温无效或体温超过38.5℃，及时报告医生调整治疗方案。（三）针对“皮肤完整性受损风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿皮肤丘疹逐渐消退，无新发出疹，皮肤无破损、感染，皮肤完整性保持良好。护理计划：①每3小时更换患儿体位1次（仰卧、侧卧交替），避免局部皮肤长期受压；②每日用温水清洁皮肤2次，清洁后涂抹新生儿专用保湿霜（含神经酰胺成分），保持皮肤湿润；③观察皮肤丘疹变化，记录丘疹数量、大小及颜色，若出现丘疹破溃，及时用无菌生理盐水清洁后涂抹莫匹罗星软膏预防感染；④选择柔软、透气的纯棉衣物及床单，避免摩擦刺激皮肤；⑤严格执行手卫生，接触患儿前后洗手，防止交叉感染。（四）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：①72小时内患儿奶量逐渐增加至20ml/次，每日8-10次，每日总奶量达到160-200ml；②1周内体重恢复至出生体重（2100g），后续每周体重增长100-150g；③血生化检查示白蛋白、前白蛋白水平维持正常，无低血糖、电解质紊乱。护理计划：①入院初期因患儿拒奶明显，给予鼻饲喂养（早产儿配方奶，能量密度100kcal/100ml），初始剂量5ml/次，每2小时1次，根据耐受情况（观察有无呕吐、腹胀、胃残留）每日增加2-3ml/次；②鼻饲前回抽胃液，若胃残留量＞上次喂养量的1/3，暂停本次喂养并报告医生；③喂养后抬高床头30°，避免胃食管反流；④每日监测体重1次（固定时间、同一体重秤），记录体重变化；⑤每周复查血生化（白蛋白、前白蛋白、血糖、电解质），评估营养状况，必要时遵医嘱补充氨基酸、脂肪乳剂。（五）针对“家属焦虑”的护理计划与目标护理目标：①3天内家属能说出芽生菌病的病因、治疗方案及预后，对疾病认知度提高；②1周内家属焦虑情绪缓解，能配合医护人员治疗，主动询问患儿病情变化；③出院时家属掌握新生儿日常护理（喂养、皮肤护理、体温监测）及疾病复发观察要点。护理计划：①每日定时（15:00-15:30）与家属沟通，采用通俗易懂的语言讲解患儿当日病情（如体温、呼吸、奶量、检查结果），避免使用专业术语堆砌；②发放《新生儿芽生菌病健康手册》，重点讲解疾病治疗周期（通常6-8周）、药物作用及可能的不良反应，告知成功治愈案例，缓解家属担忧；③提供NICU探视便利，按医院规定安排家属每日短时间探视（穿隔离衣、戴口罩帽子），通过视频方式让家属观察患儿状态；④耐心解答家属疑问，记录家属关注的问题（如后遗症风险），联合医生共同给予专业解答，避免家属因信息不对称产生焦虑。（六）针对“有药物不良反应的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿无明显药物不良反应，血肌酐、ALT、AST维持在正常范围，血钾、血镁水平稳定，尿量正常（每日＞1ml/kg/h）。护理计划：①严格遵医嘱配置两性霉素B，该药物需用5%葡萄糖注射液稀释（浓度≤0.1mg/ml），且需避光输注，输注时间控制在4-6小时（避免快速输注加重肾损伤）；②每日监测尿量、尿色，记录24小时出入量，若尿量＜1ml/kg/h，及时报告医生；③每3天复查血生化（肌酐、尿素氮、ALT、AST、血钾、血镁），观察指标变化；④若出现血钾降低（＜3.5mmol/L），遵医嘱静脉补钾（浓度≤0.3%），补钾期间每4小时监测血钾1次；⑤观察患儿有无恶心、呕吐、皮疹等药物过敏反应，若出现异常及时停药并报告医生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预患儿入院后立即给予经鼻持续气道正压通气（NCPAP），初始参数设定为呼气末正压（PEEP）4cmH₂O，吸入氧浓度（FiO₂）40%，连接多功能监护仪监测呼吸频率、SpO₂及心率。入院后2小时，患儿SpO₂升至91%，呼吸频率降至62次/分，三凹征稍缓解；入院后6小时，调整PEEP至5cmH₂O，FiO₂降至35%，SpO₂维持在92%-93%，呼吸频率58次/分。呼吸道管理方面，每2小时为患儿翻身1次，翻身时配合拍背（由下向上、由外向内，力度适中，避免损伤肺部），拍背后观察患儿有无咳嗽、咳痰，若出现呼吸急促加重或SpO₂下降，及时给予吸痰。吸痰前先给予100%氧气吸入30秒，选用5Fr吸痰管（型号根据新生儿体重选择），吸痰负压设定为0.02-0.04MPa，插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3，每次吸痰时间＜15秒，吸痰后再次给予100%氧气吸入30秒。入院第1天共吸痰4次，吸出少量淡黄色黏液痰，吸痰后肺部湿啰音稍减少。遵医嘱静脉输注两性霉素B（剂量0.5mg/kg/d），配置时严格避光，使用输液泵控制输注速度（2.1ml/h，总液体量50ml），输注期间每小时观察患儿有无寒战、发热（药物热），监测尿量及肾功能。入院第3天，患儿呼吸频率降至50次/分，三凹征消失，口唇无发绀，SpO₂维持在93%-95%（FiO₂30%，PEEP4cmH₂O）；复查血气分析示pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂42mmHg，酸中毒纠正；胸部CT示双肺渗出影较前变淡。入院第7天，停用NCPAP，改为鼻导管吸氧（FiO₂25%，流量0.5L/min），呼吸频率稳定在45-50次/分，SpO₂94%-96%。（二）体温过高的护理干预入院时患儿体温38.1℃，立即减少暖箱内包被（仅保留纸尿裤），用32-34℃温水擦浴腹股沟、腋窝及颈部大血管处，擦浴时间10-15分钟，避免擦浴前胸及足底（防止受凉）。擦浴后30分钟复测体温降至37.7℃，继续观察体温变化，每1小时记录1次。入院后4小时，体温降至37.3℃，恢复正常范围；入院后12小时，体温波动在36.8-37.2℃，改为每4小时监测体温1次。暖箱环境控制方面，根据患儿体重设定暖箱温度为33℃，湿度60%，每日更换暖箱内蒸馏水，定期清洁暖箱内壁（用含氯消毒剂擦拭，浓度500mg/L），保持暖箱内空气流通。入院第2天，患儿体温稳定在36.5-37.4℃，无反复升高，CRP降至22mg/L，PCT降至1.5ng/ml，提示炎症反应逐渐控制。（三）皮肤完整性受损风险的护理干预每日用38-40℃温水为患儿清洁皮肤，清洁时动作轻柔，避免摩擦丘疹部位，清洁后用柔软毛巾轻轻吸干水分，涂抹新生儿专用保湿霜（每日2次）。每3小时更换体位，仰卧时在肩胛部、臀部垫柔软棉垫（厚度1cm），侧卧时在背部、腰部垫棉垫，减少局部受压。观察皮肤丘疹变化，入院第1天丘疹数量约15个，颜色淡红；入院第3天，丘疹颜色变浅，数量减少至8个；入院第5天，丘疹基本消退，仅残留2个淡粉色印记。期间无丘疹破溃，皮肤无红肿、渗液。同时，选择无领、宽松的纯棉衣物，每日更换床单，保持皮肤清洁干燥。执行护理操作前严格洗手，戴无菌手套，防止交叉感染。（四）营养失调的护理干预入院初期患儿拒奶明显，给予鼻饲早产儿配方奶（品牌：雀巢特别能恩），初始剂量5ml/次，每2小时1次，鼻饲前用注射器回抽胃液，观察胃液颜色（正常为淡黄色）及量，若胃残留量＜5ml（上次喂养量的1/3），则正常喂养；若胃残留量＞5ml，暂停喂养并报告医生。入院第1天共鼻饲12次，总奶量60ml，无呕吐、腹胀，胃残留量均＜3ml。入院第2天，根据患儿耐受情况，将奶量增加至8ml/次，每2小时1次，总奶量96ml；入院第3天，奶量增至12ml/次，总奶量144ml；入院第5天，患儿出现吸吮动作，尝试经口喂养，初始给予5ml/次，每日4次，其余时间仍鼻饲，经口喂养时专人守护，防止呛奶；入院第7天，完全过渡到经口喂养，奶量18ml/次，每2小时1次，总奶量216ml，每日体重增长15g，入院第7天体重恢复至2100g（出生体重）。营养监测方面，每日固定时间（晨起空腹）测量体重，记录喂养量及出入量；每周复查血生化，入院第7天复查示白蛋白35g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常150-350mg/L），血糖4.3mmol/L，电解质正常，营养状况明显改善。入院第10天，奶量增至25ml/次，每2小时1次，总奶量300ml，体重2250g，每周增长150g，达到早产儿体重增长标准。（五）家属焦虑的护理干预入院当日，责任护士主动与患儿父母沟通，告知患儿目前病情及治疗方案，用通俗语言解释“芽生菌病”是由真菌引起的感染，通过两性霉素B治疗可治愈，避免使用“重症”“危险”等易引起焦虑的词汇。发放《新生儿芽生菌病健康手册》，手册内容包括疾病病因、治疗周期、护理要点及预后，重点标注“新生儿芽生菌病治愈率约85%，极少留下后遗症”，缓解家属担忧。每日15:00-15:30为家属沟通时间，用手机拍摄患儿当日状态（如安静睡眠、吃奶情况）给家属观看，告知具体指标变化（如“今天宝宝体温37.2℃，呼吸50次/分，奶量吃到18ml/次，比昨天多了3ml”）。根据医院规定，安排家属每日16:00-16:15探视，探视前指导家属穿隔离衣、戴口罩帽子、洗手消毒，探视期间协助家属触摸患儿手部，增加亲子接触。针对家属提出的“会不会留下肺部后遗症”问题，联合医生共同解答：“目前宝宝肺部渗出影在吸收，若后续治疗顺利，无并发症，一般不会留下后遗症，出院后定期复查胸部CT即可”；针对“治疗需要多久”问题，告知“通常需要6-8周，后续可能改为口服氟康唑巩固治疗，出院后会指导用药方法”。通过持续沟通，家属焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天，家属主动询问患儿喂养情况，入院第7天，家属能说出疾病治疗要点，出院时掌握新生儿日常护理及复查时间（出院后1周、2周、1个月复查）。（六）药物不良反应的护理干预两性霉素B输注期间，严格控制输液速度，使用避光输液器，输注时间4-6小时，每小时观察患儿有无寒战、皮疹、恶心呕吐等过敏反应，监测心率、血压变化。每日记录24小时出入量，入院第1-3天，患儿尿量均＞2ml/kg/h（每日尿量约45-50ml），尿色淡黄，无异常。每3天复查血生化，入院第3天复查示血肌酐52μmol/L，ALT38U/L，AST40U/L，血钾4.0mmol/L，血镁0.8mmol/L（正常0.75-1.0mmol/L），无明显肝肾功能损伤及电解质紊乱；入院第6天复查，血肌酐50μmol/L，ALT36U/L，AST38U/L，血钾3.8mmol/L，指标稳定；入院第10天，遵医嘱将两性霉素B剂量调整为0.6mg/kg/d，继续监测不良反应，无异常。为预防低钾血症，每日为患儿补充口服补钾溶液（10%氯化钾，剂量1ml/kg/d），分3次加入奶中喂养，补钾期间每4小时监测血钾1次，确保血钾维持在3.5-5.5mmol/L。整个治疗期间，患儿无药物过敏反应，肝肾功能正常，电解质稳定，未出现药物不良反应。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院治疗42天（6周），出院时生命体征平稳：体温36.8℃，心率145次/分，呼吸45次/分，SpO₂96%（空气下）；皮肤完整，无丘疹残留；经口喂养奶量35ml/次，每2小时1次，总奶量420ml/d，体重2750g，每周增长125g；复查血培养示芽生菌阴性，胸部CT示双肺渗出影完全吸收；家属掌握疾病护理要点及复查时间，焦虑情绪完全缓解。患儿治愈出院，出院后改为口服氟康唑（剂量5mg/kg/d）巩固治疗4周，定期随访，无复发及后遗症。（二）护理过程中的优点呼吸支持及时有效：入院后立即给予NCPAP呼吸支持，根据SpO₂及血气分析动态调整参数，配合规范的呼吸道管理（翻身、拍背、吸痰），有效改善患儿通气功能，48小时内缓解呼吸窘迫症状，7天内停用NCPAP，避免了气管插管机械通气的使用，减少了呼吸机相关并发症。药物不良反应监测到位：针对两性霉素B的肾毒性、肝毒性风险，制定了详细的监测计划（每日尿量、每3天血生化），及时发现潜在风险，通过控制输液速度、补充电解质，确保患儿无药物不良反应，保障了治疗安全。营养支持循序渐进：根据患儿耐受情况逐步增加奶量，从鼻饲过渡到经口喂养，避免了喂养不当引起的呕吐、腹胀，同时加强营养监测，确保患儿体重正常增长，为疾病恢复提供了营养基础。家属沟通个性化：针对家属焦虑情绪，