新生儿腺病毒重症感染并发症个案护理

新生儿腺病毒重症感染并发症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男，胎龄36+2周，出生体重2450g，系G1P1，其母因“胎膜早破12小时”经阴道分娩，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肤色扣1分），5分钟9分（肤色扣1分）。出生后立即转入新生儿科NICU，入院时间为2025年3月15日10:00。患儿父母均健康，否认传染病史及家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史，产检期间各项指标基本正常。（二）入院病情描述患儿入院时体温37.8℃，呼吸急促，约55次/分，伴有轻度呻吟，鼻翼扇动，口唇微绀。精神萎靡，反应欠佳，哭声低弱，吸吮无力。皮肤轻度黄染，前囟平软，张力不高。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率145次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍低，原始反射减弱（拥抱反射、吸吮反射均减弱）。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-03-1511:00）：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，单核细胞比例4%，血小板计数120×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）2.8ng/mL。2.血生化检查（2025-03-1511:30）：总胆红素205μmol/L，直接胆红素25μmol/L，间接胆红素180μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）80U/L，总蛋白50g/L，白蛋白30g/L，血糖4.2mmol/L，血钠132mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L。3.病原学检查：入院当日采集鼻咽拭子行呼吸道病毒核酸检测，3月16日回报腺病毒核酸阳性（型别为Ad7型），其余病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒A/B型、副流感病毒1-3型）均为阴性。血培养（入院时）于3月18日回报无细菌生长。4.影像学检查：胸部X线片（2025-03-1514:00）示双肺纹理增粗、模糊，双肺中下野可见散在斑片状模糊影，提示支气管肺炎改变。头颅超声（2025-03-1609:00）示脑实质回声均匀，脑室系统无扩张，未见明显异常。腹部超声（2025-03-1710:00）示肝脾大小正常，回声均匀，胆囊、胰腺未见异常，肠管无扩张。5.其他检查：血气分析（2025-03-1512:00，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L。心电图示窦性心动过速，心率150次/分，未见ST-T段异常。（四）病情进展与并发症评估患儿入院后给予鼻导管吸氧、抗感染、对症支持治疗，但病情逐渐加重。3月16日16:00患儿体温升至39.2℃，呼吸频率增至70次/分，呻吟明显加重，口唇发绀较前明显，复查血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.25，PaO₂55mmHg，PaCO₂55mmHg，BE-5mmol/L。立即改为无创呼吸机辅助通气（NCPAP模式，PEEP5cmH₂O，FiO₂0.4）。3月17日晨患儿出现腹胀，肠鸣音减弱，呕吐少量咖啡样物，大便潜血试验阳性。复查血常规：白细胞计数25.0×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血小板计数85×10⁹/L，CRP80mg/L，PCT6.5ng/mL。血生化示ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素250μmol/L，直接胆红素60μmol/L。考虑并发腺病毒肺炎重症、中毒性肠麻痹、肝功能损害。3月18日患儿出现烦躁不安，前囟张力稍增高，四肢肌张力增高，复查头颅超声示脑室内少量出血（Ⅰ级）。二、护理问题与诊断（一）体温过高与腺病毒感染引起的炎症反应有关患儿入院后体温波动于37.8-39.2℃，最高达39.2℃，伴有精神萎靡，末梢循环稍差。依据：体温超过正常范围（新生儿正常体温36.5-37.5℃），CRP及PCT明显升高提示炎症反应活跃。（二）气体交换受损与腺病毒肺炎导致肺通气及换气功能障碍有关患儿出现呼吸急促（55-70次/分）、呻吟、鼻翼扇动、口唇发绀，胸部X线片示双肺支气管肺炎改变，血气分析提示低氧血症（PaO₂55-65mmHg）及呼吸性酸中毒（PaCO₂48-55mmHg）。依据：存在呼吸窘迫表现，影像学及血气分析结果支持肺通气和换气功能异常。（三）营养失调：低于机体需要量与感染导致摄入不足、消耗增加有关患儿吸吮无力，反应欠佳，入院后因病情加重无法经口喂养，仅能通过静脉补液提供营养。出生体重2450g，为早产儿，本身营养储备不足，感染状态下机体消耗增加。依据：喂养困难，摄入不足，感染导致能量消耗增高。（四）有皮肤完整性受损的风险与黄疸、汗液刺激、长期卧床有关患儿皮肤轻度黄染，体温升高时出汗较多，NICU住院期间需长期卧床，局部皮肤受压，易发生皮肤破损。依据：存在黄疸、汗液刺激及局部受压因素，新生儿皮肤娇嫩，屏障功能差。（五）潜在并发症：颅内出血、肝功能衰竭、肠穿孔与腺病毒重症感染导致全身炎症反应综合征有关患儿已出现脑室内少量出血（Ⅰ级）、肝功能损害（ALT、AST升高）、中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音减弱、大便潜血阳性），腺病毒重症感染可进一步加重全身炎症反应，诱发更严重的并发症。依据：已存在部分并发症表现，重症感染是并发症的高危因素。（六）焦虑与患儿病情危重、家长对疾病认知不足有关患儿父母因患儿病情重、入住NICU，无法时刻陪伴，对疾病的预后及治疗过程不了解，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。依据：家长情绪紧张，反复询问病情，存在担忧和不安表现。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患儿体温控制在37.5℃以下，末梢循环改善。2.呼吸窘迫症状减轻，呼吸频率维持在40-60次/分，血气分析指标改善（PaO₂≥70mmHg，PaCO₂≤45mmHg，pH7.35-7.45）。3.建立有效的静脉通路，保证液体及营养物质的供给，维持血糖、电解质稳定。4.皮肤保持完整，无破损、红肿及黄疸加重表现。5.密切监测病情变化，及时发现并处理并发症，防止颅内出血、肝功能衰竭、肠穿孔等进一步加重。（二）中期目标（入院4-7天）1.患儿体温稳定在正常范围，炎症指标（CRP、PCT）逐渐下降。2.呼吸功能进一步改善，尝试降低无创呼吸机参数，逐步过渡到鼻导管吸氧。3.开始经口微量喂养，逐渐增加喂养量，减少静脉营养依赖。4.肝功能指标（ALT、AST）逐渐恢复正常，黄疸逐渐消退。5.腹胀缓解，肠鸣音恢复正常，大便潜血转阴，胃肠功能逐渐恢复。（三）长期目标（入院1-2周）1.患儿感染得到有效控制，腺病毒核酸检测转阴，炎症指标恢复正常。2.呼吸功能恢复正常，无需吸氧，自主呼吸平稳。3.喂养顺利，奶量达到同龄新生儿正常水平，体重稳步增长。4.并发症得到有效控制，颅内出血吸收，肝功能、胃肠功能完全恢复。5.家长焦虑情绪缓解，掌握新生儿护理相关知识及出院后的注意事项。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：每1-2小时测量患儿腋温一次，体温超过38℃时每30分钟测量一次，准确记录体温变化趋势。同时监测患儿末梢循环情况，观察四肢皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦拭时间10-15分钟，避免擦浴前胸、腹部及足底，防止受凉。保持病室环境温度适宜（24-26℃），湿度55-65%，减少包被，避免过度保暖。必要时遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚混悬滴剂，每次10mg/kg，间隔6小时一次），用药后密切观察体温变化及药物不良反应。3.补充水分：通过静脉补液及口腔湿润的方式保证患儿水分摄入，防止高热导致脱水。每次擦浴后及时补充水分，观察尿量变化，维持尿量在2-3ml/（kg·h）以上。4.病情观察：密切观察患儿精神状态、反应、食欲及有无惊厥先兆，高热时患儿易出现惊厥，如发现患儿双眼凝视、四肢抽搐、意识丧失等情况，立即通知医生，给予镇静、止惊处理。（二）气体交换受损的护理1.呼吸监测：持续监测患儿呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度（SpO₂），每小时记录一次。保持SpO₂维持在90-95%之间，当SpO₂低于88%时，及时调整吸氧浓度或呼吸支持参数。观察患儿有无呼吸窘迫加重表现，如呻吟、鼻翼扇动、三凹征等。2.呼吸支持护理：患儿使用无创呼吸机辅助通气期间，妥善固定鼻塞，防止移位或脱落，每班检查鼻塞周围皮肤情况，避免压伤。保持呼吸道通畅，及时清理鼻腔分泌物，采用生理盐水滴鼻后，用吸球轻柔吸出，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，3月17日患儿血气分析改善后，逐渐降低FiO₂至0.3，PEEP至4cmH₂O。3.体位护理：采取头高脚低位，床头抬高30°，有利于肺部扩张，改善通气。每2小时更换一次体位，左右侧卧交替，避免长时间仰卧导致肺淤血。4.环境护理：保持病室安静，避免噪音刺激，减少患儿哭闹，降低氧耗。病室定期开窗通风，每日2次，每次30分钟，保持空气新鲜，但避免患儿直接吹风。（三）营养失调的护理1.静脉营养支持：入院初期患儿无法经口喂养，建立中心静脉通路（PICC），遵医嘱给予静脉营养治疗，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及矿物质等。根据患儿体重及病情计算每日所需热量，初始给予50kcal/（kg·d），逐渐增加至80-100kcal/（kg·d）。密切监测血糖变化，每4小时测量一次血糖，维持血糖在4.0-6.0mmol/L之间，防止高血糖或低血糖发生。2.肠道喂养护理：患儿病情稳定后，于3月19日开始经口微量喂养，选用早产儿配方奶，初始每次2ml，每3小时一次，喂养时密切观察患儿有无呛咳、呕吐、腹胀等情况。如无异常，逐渐增加奶量，每次增加1-2ml。喂养后给予拍背，促进胃排空，防止吐奶。对于吸吮无力的患儿，采用滴管喂养或鼻饲喂养，保证喂养安全。3.营养评估：每日测量患儿体重，每周测量身长、头围一次，评估生长发育情况。定期复查血生化指标，了解蛋白质、电解质及胆红素水平，根据结果调整营养支持方案。（四）皮肤完整性的护理1.皮肤清洁：每日为患儿进行温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位。擦浴时使用温和的婴儿专用沐浴露，避免使用刺激性强的清洁用品。擦浴后及时涂抹婴儿专用润肤露，保护皮肤屏障。2.黄疸护理：密切观察黄疸变化，每日测量经皮胆红素值，根据胆红素水平遵医嘱给予蓝光照射治疗。蓝光照射期间，保护患儿眼睛及会阴部，戴眼罩及穿纸尿裤，每4小时更换一次体位，观察皮肤有无发红、皮疹等不良反应。3.压疮预防：使用柔软的床垫及床单，避免使用过硬的物品。每2小时为患儿翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。保持床单位整洁干燥，及时更换尿布，避免尿液、粪便刺激皮肤。（五）并发症的观察与护理1.颅内出血的护理：密切观察患儿意识状态、精神反应、前囟张力、瞳孔大小及对光反射、四肢肌张力等情况。每4小时评估一次，如发现患儿烦躁不安或嗜睡、前囟膨隆、瞳孔不等大、肌张力增高等异常表现，立即通知医生。保持患儿安静，避免剧烈哭闹及搬动，减少头部晃动。遵医嘱给予止血药物（如维生素K₁、酚磺乙胺）及降低颅内压药物（如甘露醇），严格控制输液速度，避免加重颅内压增高。2.肝功能损害的护理：定期复查肝功能指标（ALT、AST、胆红素等），观察患儿皮肤黄疸变化及有无肝区压痛、腹胀等情况。遵医嘱给予保肝药物（如还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵），保证药物按时按量输入。给予低脂、易消化的营养支持，减轻肝脏负担。3.胃肠功能紊乱的护理：密切观察患儿腹胀情况，每日测量腹围，记录腹胀程度变化。听诊肠鸣音，每2小时一次，观察肠鸣音频率及强度。如患儿出现腹胀明显，遵医嘱给予胃肠减压，妥善固定胃管，记录引流液的颜色、性质及量。给予腹部按摩，顺时针方向轻轻按摩腹部，每次5-10分钟，促进肠蠕动恢复。遵医嘱给予益生菌（如双歧杆菌三联活菌散）调节肠道菌群，保护肠黏膜。观察大便性状及颜色，及时送检大便常规+潜血，了解肠道出血情况。（六）家长心理护理1.沟通与信息支持：每日定时与家长沟通患儿病情，用通俗易懂的语言向家长解释疾病的进展、治疗方案及护理措施，避免使用专业术语过多导致家长理解困难。及时告知家长患儿病情的好转情况，增强家长的信心。对于家长提出的问题，耐心解答，给予详细的说明。2.情感支持：理解家长的焦虑情绪，给予情感上的安慰和支持。鼓励家长表达自己的感受，倾听他们的担忧和需求，给予针对性的心理疏导。提供安静、舒适的沟通环境，让家长感受到被尊重和关心。3.健康教育：向家长讲解新生儿腺病毒感染的相关知识，包括传播途径、预防措施等。指导家长掌握新生儿喂养、皮肤护理、体温监测等基本护理技能，为患儿出院后的护理做好准备。提供相关的健康教育资料，如宣传手册、视频等，方便家长学习。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患儿入院初期，护理人员密切监测体温、呼吸、血氧饱和度等生命体征及精神状态变化，及时发现了病情加重的迹象，如体温升高、呼吸急促加重、血气分析恶化等，为医生调整治疗方案争取了时间。对于并发症的观察也较为及时，如发现患儿腹胀、呕吐咖啡样物后，及时送检大便潜血，早期诊断中毒性肠麻痹；通过密切观察前囟张力、肌张力等，及时发现脑室内出血。2.呼吸支持护理到位：在患儿使用无创呼吸机期间，护理人员妥善固定鼻塞，防止压伤，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。根据血气分析结果准确调整呼吸机参数，保证了呼吸支持的有效性，促进了患儿呼吸功能的改善。3.营养支持合理：根据患儿病情变化，及时调整营养支持方案，从静脉营养逐渐过渡到肠道喂养，保证了患儿营养物质的供给，促进了患儿体重的增长和病情的恢复。在喂养过程中，严格遵守喂养原则，密切观察喂养反应，确保了喂养安全。（二）护理不足1.体温控制不够及时：患儿入院后体温逐渐升高至39.2℃，在物理降温效果不佳时，未能及时遵医嘱使用退热药物，导致体温持续升高一段时间，增加了患儿惊厥的风险。反思原因，主要是护理人员对高热患儿的降温时机把握不够准确，对退热药物的使用指征理解不够透彻。2.家长心理护理不够深入：虽然每日与家长沟通病情，但在沟通过程中，更多的是关注病情的告知，对于家长的心理需求关注不够，未能及时发现家长潜在的担忧和焦虑。在健康教育方面，内容不够系统全面，家长对疾病的预后及出院后的护理仍存在较多疑问。3.并发症预防措施不够完善：虽然及时发现了脑室