关于印发十八项医疗核心制度

关于印发十八项医疗核心制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国反不正当竞争法》《企业内部控制基本规范》等相关国家法律法规，参照行业最佳实践标准及集团母公司关于风险防控与合规管理的要求，结合本公司实际运营需求，为规范医疗核心管理制度，防范专项风险，提升管理效能，特制定本制度。本制度旨在明确医疗核心管理领域的政策依据、适用范围、核心术语及管理原则，为后续专项管控提供制度基础。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医疗业务全流程管理，包括但不限于医疗资源采购、医疗服务提供、医疗质量监控、医疗安全防护、医疗数据管理、医疗费用结算等场景。各部门及下属单位应严格遵照本制度执行，确保医疗核心管理要求在业务活动中全面落地。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指公司针对医疗核心管理领域制定的系统性制度、流程及控制措施，涵盖风险识别、评估、预警、处置等全链条管理活动。（二）“XX风险”指在医疗核心管理过程中可能引发合规瑕疵、运营中断、财务损失或声誉风险的不确定事件，包括但不限于医疗事故风险、采购腐败风险、数据泄露风险、费用欺诈风险等。（三）“XX合规”指公司医疗业务活动严格遵守国家法律法规、行业准则及内部管理制度的行为状态，确保业务合法合规、风险可控、运营高效。第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保医疗核心管理领域各环节、各业务线纳入制度管控范围，不留管理空白。（二）责任到人：明确各级管理主体及执行岗位的专项管理职责，确保责任主体可追溯、可考核。（三）风险导向：聚焦医疗核心管理中的重点风险，实施差异化管控策略，优先防范重大风险。（四）持续改进：根据法规变化、业务调整及管理实践，动态优化XX专项管理制度，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司XX专项管理第一责任人，对XX专项管理制度的有效实施负总责；分管医疗业务的相关负责人为直接责任人，统筹协调XX专项管理工作的推进落实。第六条公司设立XX专项管理领导小组，作为XX专项管理的决策与协调机构，由公司主要负责人、分管领导及相关部门负责人组成。领导小组主要职责包括：统筹XX专项管理制度体系建设；协调跨部门重大风险处置；审批重大风险管控措施；监督XX专项管理整体成效。领导小组下设办公室，由[牵头部门名称]承担具体工作。第七条XX专项管理领导小组主要职能包括：（一）统筹协调：定期召开会议，研究XX专项管理重大事项，协调解决跨部门管理难题。（二）决策审批：对XX专项管理制度修订、重大风险应对方案、专项考核结果等事项进行审议决策。（三）监督评价：组织对各部门XX专项管理落实情况进行监督检查，评估管理有效性，提出改进要求。第八条XX专项管理制度职责分工如下：（一）牵头部门职责：负责XX专项管理制度体系建设，组织制定、修订、解释专项制度；统筹开展XX专项风险识别与评估；监督各部门落实XX专项管理要求；组织XX专项管理培训与宣贯；牵头XX专项管理考核工作。（二）专责部门职责：负责XX专项领域的业务合规审核，包括但不限于医疗采购、医疗质量、医疗安全等环节；参与XX专项管理流程优化；协助处置XX专项风险事件；对业务部门XX专项管理操作进行指导与监督。（三）业务部门及下属单位职责：落实XX专项管理制度要求，开展本领域XX专项风险防控；执行XX专项管理操作规范，确保业务流程合规；及时上报XX专项风险事件及管理问题；配合XX专项管理考核与检查。第九条各级管理主体职责如下：（一）管理层：定期听取XX专项管理工作汇报，审批重大风险管控资源投入，推动XX专项管理文化落地。（二）中层干部：落实XX专项管理“一岗双责”，既要抓好业务发展，又要抓好XX专项风险管理，定期开展本部门风险排查。（三）基层执行岗：严格遵守XX专项管理操作规范，落实岗位合规承诺，及时上报XX专项风险隐患，配合XX专项管理检查。第十条基层执行岗的合规操作责任包括：（一）岗位合规承诺：签署XX专项管理合规承诺书，明确个人在XX专项管理中的职责与义务。（二）风险上报义务：发现XX专项风险隐患时，应第一时间向直属上级报告，不得迟报、漏报或瞒报。（三）操作规范执行：严格按照XX专项管理制度要求执行业务操作，不得擅自变更流程或规避管控。第三章专项管理重点内容与要求第十一条XX专项管理应聚焦以下关键管控环节，并明确业务操作标准、禁止性行为及重点防控点：（一）医疗资源采购管理1.业务操作合规标准：严格执行供应商尽职调查制度，包括资质审查、业绩评估、信誉核查；规范招标流程，确保公开透明、公平竞争；落实采购合同全生命周期管理，包括合同签订、履约监督、验收付款等环节。2.禁止性行为：严禁关联交易利益输送、严禁违规转包分包、严禁收受供应商贿赂或回扣、严禁泄露招标信息。3.重点防控点：供应商选择中的数据造假风险、招标过程中的串通风险、合同执行中的履约违约风险。（二）医疗服务质量管理1.业务操作合规标准：严格执行医疗诊疗规范，确保医疗行为符合临床路径要求；规范医疗服务记录管理，确保记录完整、准确、及时；落实医疗质量检查制度，定期开展自查与互查。2.禁止性行为：严禁过度医疗、严禁伪造医疗记录、严禁将医疗服务与经济指标挂钩。3.重点防控点：医疗差错发生风险、医疗记录篡改风险、医疗质量标准执行偏差风险。（三）医疗安全防护管理1.业务操作合规标准：落实医疗场所安全管理，定期开展安全隐患排查；规范医疗设备使用维护，确保设备运行安全；执行医疗应急流程，提升突发事件处置能力。2.禁止性行为：严禁违规操作医疗设备、严禁忽视安全隐患、严禁延误应急响应。3.重点防控点：医疗设备故障风险、医疗场所安全事故风险、医疗应急流程缺失风险。（四）医疗数据管理1.业务操作合规标准：落实医疗数据分类分级管理，明确数据采集、存储、使用、传输等环节的合规要求；规范医疗数据访问权限，实施最小权限原则；执行医疗数据安全防护措施，防止数据泄露或滥用。2.禁止性行为：严禁非法获取或泄露医疗数据、严禁未授权使用敏感数据、严禁数据存储未加密。3.重点防控点：数据泄露风险、数据篡改风险、数据合规审查不足风险。（五）医疗费用结算管理1.业务操作合规标准：严格执行医疗费用收费标准，确保收费项目与诊疗行为一致；规范医疗费用审核流程，确保费用真实、合理；落实医疗费用结算监控，防范费用欺诈风险。2.禁止性行为：严禁虚构诊疗项目收费、严禁违规减免医疗费用、严禁与患者串通骗取医保基金。3.重点防控点：费用审核疏漏风险、收费项目不规范风险、医保基金欺诈风险。（六）医疗科研管理1.业务操作合规标准：规范医疗科研项目立项评审，确保项目科学性、合规性；严格科研经费管理，落实专款专用要求；执行科研伦理审查，保护受试者权益。2.禁止性行为：严禁科研数据造假、严禁侵占科研经费、严禁违背科研伦理要求。3.重点防控点：科研数据真实性风险、科研经费使用不当风险、科研伦理违规风险。（七）医疗人力资源管理1.业务操作合规标准：规范医务人员招聘、培训、考核流程，确保人员资质合格；落实医务人员执业行为规范，防止医疗侵权行为；执行医务人员职业发展规划，提升队伍整体素质。2.禁止性行为：严禁无资质人员执业、严禁纵容医疗侵权行为、严禁违规干预医务人员执业自主权。3.重点防控点：医务人员资质风险、医疗侵权责任风险、人员管理不规范风险。（八）医疗外部合作管理1.业务操作合规标准：规范医疗合作项目尽职调查，评估合作方资质与信誉；明确合作项目利益分配机制，确保公平合理；落实合作项目过程监控，防范合作风险。2.禁止性行为：严禁与资质不合格合作方合作、严禁利益分配不公引发纠纷、严禁合作项目监管缺位。3.重点防控点：合作方选择不当风险、利益分配争议风险、合作项目监管不足风险。第四章专项管理运行机制第十二条XX专项管理制度动态更新机制：（一）每年年底由牵头部门组织对XX专项管理制度进行全面评估，结合法规变化、业务调整及管理实践提出修订建议。（二）遇国家法律法规修订或行业重大政策调整时，应立即启动XX专项管理制度修订程序。（三）修订后的XX专项管理制度需经XX专项管理领导小组审议，并按权限报批后发布实施。第十三条XX专项管理风险识别预警机制：（一）牵头部门每季度牵头组织各部门开展XX专项风险排查，形成风险清单并逐级上报。（二）专责部门对风险清单进行分级评估，确定风险等级，对重大风险发布预警通知，并提出应对建议。（三）风险预警信息需及时传达至相关责任主体，并纳入XX专项管理考核范围。第十四条XX专项管理合规审查机制：（一）将XX专项合规审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，确保“未经审查不得实施”。（二）合规审查内容包括XX专项管理制度符合性、业务操作规范性、风险管控有效性等。（三）审查结果作为业务审批的重要依据，违规操作一律不予通过。第十五条XX专项管理风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，处置结果报专责部门备案；重大风险由XX专项管理领导小组统筹处置。（二）风险应对措施包括但不限于流程调整、资源投入、人员培训、技术升级等。（三）风险事件处置完毕后，需形成处置报告，逐级上报至XX专项管理领导小组。第十六条XX专项管理责任追究机制：（一）违规情形界定：包括但不限于违反XX专项管理制度、未落实XX专项管理职责、发生XX专项风险事件等。（二）处罚标准：根据违规情节轻重，采取警告、通报批评、绩效扣减、降职降级、纪律处分等措施。（三）责任追究联动机制：将XX专项合规情况纳入绩效考核、评优评先、职务晋升的重要依据。第十七条XX专项管理评估改进机制：（一）每年6月由牵头部门组织对XX专项管理制度有效性开展评估，评估内容包括制度执行情况、风险管控成效、管理流程优化等。（二）评估结果形成改进方案，明确改进措施、责任主体及完成时限。（三）改进方案需报XX专项管理领导小组审批，并跟踪落实情况。第五章专项管理保障措施第十八条XX专项管理组织保障：（一）公司主要负责人每年听取XX专项管理工作汇报，研究解决重大问题。（二）分管领导定期召开XX专项管理协调会，推动各部门落实管理要求。（三）各部门负责人落实“一岗双责”，确保XX专项管理责任落实到位。第十九条XX专项管理考核激励机制：（一）将XX专项合规情况纳入部门年度考核，考核结果与绩效奖金、评优评先直接挂钩。（二）对XX专项管理表现突出的部门和个人，给予专项奖励；对XX专项管理不力的，取消评优资格。（三）考核结果作为干部选拔任用的重要参考依据。第二十条XX专项管理培训宣传机制：（一）分层级开展XX专项管理培训，管理层重点培训合规履职要求，基层员工重点培训操作规范。（二）定期组织XX专项管理知识竞赛、案例研讨等活动，提升全员合规意识。（三）通过公司内刊、宣传栏等载体，宣传XX专项管理典型做法与先进经验。第二十一条XX专项管理信息化支撑：（一）开发XX专项管理信息系统，实现流程自动化、风险实时监控、数据智能分析。（二）通过系统工具，提升XX专项管理效率，降低人工操作风险。（三）加强系统数据安全防护，确保XX专项管理信息真实完整。第二十二条XX专项管理文化建设：（一）编制XX专项合规手册，明确XX专项管理政策、流程、标准及违规处罚措施。（二）组织全体员工签订XX专项合规承诺书，强化全员合规责任意识。（三）通过设立合规文化宣传周、开展合规主题演讲等活动，营造全员合规氛围。第二十三条XX专项管理报告制度：（一）风险事件报告：发生XX专项风险事件时，责任主体