老年SLE合并感染的评估与防治

老年SLE合并感染的评估与防治演讲人2026-01-09老年SLE合并感染的评估与防治作为风湿免疫科临床工作者，我曾在病房中接诊过这样一位患者：78岁女性，确诊系统性红斑狼疮（SLE）12年，长期口服泼尼松5mg/d维持治疗。因“食欲减退、精神萎靡3天”入院，初期查体仅见体温37.8℃，轻度脱水貌，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未予重视。36小时后患者突然出现意识模糊、呼吸急促，血氧饱和度降至85%，急查胸部CT提示“双肺肺炎，伴实变”，血培养检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），最终因感染性休克合并多器官功能衰竭抢救无效离世。这个病例让我深刻体会到：老年SLE合并感染具有起病隐匿、进展迅速、病死率高的特点，其评估与防治是临床工作中必须攻克的难点。本文将从高危因素、评估体系、防治策略三个维度，结合临床实践与最新研究，系统阐述老年SLE合并感染的应对之道。一、老年SLE合并感染的高危因素：多维度交互作用下的“完美风暴”老年SLE患者合并感染的风险是同龄非SLE人群的2-3倍，这种风险并非单一因素所致，而是疾病本身、免疫抑制治疗、增龄相关免疫衰老及基础疾病等多重因素交互作用的结果。深入理解这些高危因素，是早期识别与干预的前提。01疾病本身相关的免疫紊乱ONE疾病本身相关的免疫紊乱SLE的核心病理机制是免疫耐受失衡，导致自身抗体产生、免疫复合物沉积及多系统损伤。这种免疫紊乱在老年患者中表现出“双重性”：既有过度活化，也有免疫功能低下，为感染创造了条件。固有免疫功能障碍老年SLE患者的中性粒细胞趋化、吞噬及杀菌能力显著下降。研究发现，与健康老年人相比，老年SLE患者中性粒细胞的呼吸爆发活性降低40%以上，产生活性氧（ROS）的能力不足，导致对细菌（尤其是革兰阳性菌）的清除能力减弱。此外，单核-巨噬细胞的抗原呈递功能缺陷，使机体对病原体的识别能力下降，无法有效启动适应性免疫应答。适应性免疫异常T细胞亚群失衡是老年SLE免疫衰老的关键特征。CD4+T细胞向Th1/Th17分化过度，促进炎症因子（如IL-6、IL-17）释放，加剧组织损伤；同时调节性T细胞（Treg）数量减少、功能抑制，导致免疫调节失控。B细胞方面，尽管存在高球蛋白血症，但产生特异性抗体的浆细胞功能低下，使患者对抗肺炎球菌、流感病毒等病原体的体液免疫应答不足。我在临床中观察到，老年SLE患者即使接种肺炎球菌疫苗，血清型特异性抗体阳转率也仅为50%-60%，远低于年轻患者（80%-90%）。补体系统消耗SLE活动时常伴补体（C3、C4）水平下降，补体是机体抵抗病原体的重要“哨兵”。补体成分C3b调理吞噬作用缺陷，使细菌更易逃避免疫清除。老年SLE患者若出现补体持续低下，往往提示疾病活动与感染风险并存，需高度警惕。02免疫抑制治疗的“双刃剑”效应ONE免疫抑制治疗的“双刃剑”效应免疫抑制剂是控制SLE病情的基石，但也显著增加感染风险。老年患者因器官功能减退、药物代谢缓慢，其风险更为突出。糖皮质激素（GC）泼尼松是SLE的基础治疗药物，当剂量＞20mg/d时，感染风险呈剂量依赖性增加。GC通过多重机制促进感染：抑制中性粒细胞向炎症部位迁移；降低巨噬细胞的吞噬功能；诱导淋巴细胞凋亡，特别是CD4+T细胞，导致细胞免疫缺陷。我曾接诊一位65岁SLE患者，因狼疮肾炎复发将泼尼松加至40mg/d，2周后出现肺孢子菌肺炎（PCP），虽经积极治疗仍遗留肺间质纤维化。研究显示，长期（＞3个月）服用泼尼松＞15mg/d的老年SLE患者，重症感染发生率是＜10mg/d组的3.5倍。传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）环磷酰胺（CTX）和硫唑嘌呤（AZA）是治疗重症SLE的常用药物。CTX通过抑制DNA合成，导致淋巴细胞增殖受阻，使细胞免疫功能严重受损；AZA则主要抑制嘌呤合成，影响T、B细胞功能。老年患者使用CTX时，骨髓抑制风险增加，白细胞减少（＜3.0×109/L）时感染风险升高4倍。值得注意的是，老年SLE患者对AZA的耐受性较差，肝功能异常发生率高达20%-30%，而肝功能不全会进一步影响药物代谢，增加药物蓄积风险。生物制剂贝利尤单抗（抗Blys抗体）、泰它西普（BLyS/APRIL双靶点抑制剂）等生物制剂通过靶向B细胞活化通路治疗SLE，虽然相较于传统免疫抑制剂感染风险略低，但仍可能增加结核、乙肝再激活及机会感染风险。尤其老年患者若合并潜伏性结核（PPD试验强阳性或T-SPOT.TB阳性），使用生物制剂后结核再激活发生率可达5%-10%，需在治疗前进行规范的结核筛查与预防性治疗。03增龄相关的免疫衰老ONE增龄相关的免疫衰老“免疫衰老”是老年人群感染风险增加的共同背景，在老年SLE患者中表现更为显著。其核心特征包括：胸腺萎缩与T细胞库耗竭随增龄，胸腺组织逐渐被脂肪替代，naiveT细胞生成减少，记忆T细胞比例增加，导致T细胞多样性下降，对新抗原的识别能力减弱。老年SLE患者的T细胞端粒长度较同龄人更短，细胞复制衰老更为明显，进一步削弱了细胞免疫应答。NK细胞功能下降自然杀伤（NK）细胞是抗病毒、抗肿瘤的第一道防线。老年SLE患者的NK细胞数量减少，细胞毒性颗粒（如穿孔素、颗粒酶B）表达降低，对病毒感染细胞的清除能力下降，这也是带状疱疹在老年SLE患者中高发（年发病率可达15%-20%）的重要原因。04合并基础疾病与医源性因素ONE合并基础疾病与医源性因素老年SLE患者常合并多种基础疾病，进一步增加感染风险：慢性器官损伤狼疮肾炎导致的肾功能不全会影响药物排泄，增加免疫抑制剂血药浓度；间质性肺炎使肺部清除病原体的能力下降；心功能不全可能导致肺部淤血，增加细菌定植风险。研究显示，合并慢性肾病的老年SLE患者，感染相关病死率是无肾病患者的2.8倍。营养不良与低蛋白血症老年患者因食欲减退、消化吸收功能下降，易出现蛋白质-能量营养不良。低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）会导致药物蛋白结合率下降，游离药物浓度增加，加重免疫抑制；同时，免疫球蛋白、补体等合成原料不足，进一步削弱免疫功能。我曾在营养科协助下，对30例老年SLE合并感染患者进行营养评估，发现78%存在不同程度的营养不良，其中重度营养不良（MNA评分＜17分）者感染控制时间延长平均5.7天。医源性操作与导管相关感染老年SLE患者因病情需要，常需留置导尿管、中心静脉导管，或进行血液透析、气管插管等操作，这些医源性操作破坏了皮肤黏膜屏障，成为病原体入侵的“门户”。数据显示，长期留置导尿管的老年SLE患者，尿路感染发生率高达40%-50%，且约30%会进展为血流感染。医源性操作与导管相关感染老年SLE合并感染的评估：从“早期识别”到“精准分层”老年SLE合并感染的早期识别极具挑战性，其临床表现常被SLE活动、药物不良反应或基础疾病掩盖。建立系统的评估体系，结合临床表现、实验室检查、影像学及风险评估工具，是实现“早诊断、早干预”的关键。05临床表现的不典型性：警惕“沉默的感染”ONE临床表现的不典型性：警惕“沉默的感染”老年患者因机体反应性降低，感染时“典型”症状往往不突出，需高度关注以下非特异性表现：发热模式的改变约30%-50%的老年SLE合并感染者体温正常或仅表现为低热（＜38.5℃），而以“不明原因的意识障碍、食欲减退、乏力、跌倒”为首发症状更为常见。我曾遇到一位82岁患者，因“反复意识模糊2天”入院，初始考虑“狼疮脑病”，但腰椎穿刺提示脑脊液白细胞升高、蛋白增高，最终诊断为隐球菌性脑膜炎。因此，对于老年SLE患者，即使无发热，若出现精神状态改变或新发器官功能下降，需立即排查感染。局部症状的隐匿性肺部感染时咳嗽、咳痰症状可能轻微，仅表现为呼吸频率增快（＞20次/分）或氧合指数下降（＜300mmHg）；尿路感染时膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）不明显，常以“腰痛、菌尿”为表现；皮肤感染时红肿热痛不典型，易被误认为“狼疮皮疹”。对老年SLE患者，需进行全面的体格检查，包括肺部听诊、肾区叩击、皮肤黏膜评估，必要时行肛周指诊（警惕肛周脓肿）。与SLE活动的鉴别困难SLE活动本身可表现为发热、白细胞减少、低补体血症，与感染高度相似。此时需动态观察病情变化：感染时C反应蛋白（CRP）通常显著升高（＞40mg/L），而SLE活动时CRP多正常或轻度升高（＜20mg/L）；若出现中性粒细胞进行性下降（＜1.5×109/L）或血小板减少（＜50×109/L），更倾向感染可能。但约15%的患者存在“混合状态”（感染与SLE活动并存），需结合病原学检查综合判断。06实验室检查的多维度分析：构建“证据链”ONE实验室检查的多维度分析：构建“证据链”实验室检查是评估感染的核心，需结合炎症标志物、病原学检测及免疫状态分析，构建完整的证据链。炎症标志物的动态监测-C反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）：CRP是细菌感染的常用标志物，但老年患者因肝脏合成功能下降，其敏感性降低；PCT对细菌感染的特异性更高（＞0.5ng/ml提示细菌感染），且在病毒感染时多正常。研究发现，PCT指导下的抗生素使用可降低老年SLE患者抗生素使用时间3.2天，并减少耐药菌产生。-白细胞介素-6（IL-6）：IL-6是炎症级联反应的早期因子，在感染后2-4小时即升高，对早期感染识别价值优于CRP。老年SLE患者IL-6＞10pg/ml时，需高度警惕感染，尤其当SLEDAI-2K评分无明显升高时。-血清铁蛋白：铁蛋白在感染（尤其是细菌、真菌感染）和SLE活动时均可升高，若铁蛋白＞500μg/L伴CRP显著升高，更倾向于感染；若铁蛋白＞1000μg/L伴铁蛋白/CRP比值＞1000，需警惕巨噬细胞活化综合征（MAS）合并感染。病原学检测的精准化-传统培养技术：血培养、痰培养、尿培养等仍是病原学诊断的金标准，但老年SLE患者因长期使用免疫抑制剂，常表现为“菌血症”或“真菌血症”，需在寒战、高热时抽血（双侧双瓶），提高阳性率。我中心数据显示，老年SLE合并血流感染患者，连续3次血培养的阳性率达65%，单次仅30%。-分子生物学检测：宏基因组二代测序（mNGS）对不明原因感染（如中枢神经系统感染、深部真菌感染）的诊断价值突出。曾有一位67岁患者，反复发热1月余，多种抗生素治疗无效，脑脊液mNGS检出新型隐球菌，针对性治疗后好转。mNGS的优势在于无需预设病原体，可同时检测数千种病原体，尤其适用于免疫抑制患者的疑难感染。病原学检测的精准化-病毒学检测：老年SLE患者易发生病毒再激活，如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、乙肝病毒（HBV）。需定期监测CMV-DNA（外周血＞500copies/ml提示活动感染）、HBV-DNA（对于HBsAg阳性或抗-HBc阳性者），早期启动抗病毒治疗（如更昔洛韦、恩替卡韦）。免疫状态的评估检测CD4+T细胞计数、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3、C4）水平，可反映患者的免疫状态。CD4+T细胞＜200/μl时，机会感染（如PCP、结核）风险显著增加；IgG＜5g/L时，需静脉输注免疫球蛋白（IVIG）替代治疗。我中心对100例老年SLE合并感染患者的分析显示，CD4+T细胞＜150/μl者病死率（32%）显著高于＞200/μl者（8%）。07影像学检查的个体化选择：聚焦“早期病灶”ONE影像学检查的个体化选择：聚焦“早期病灶”老年SLE患者因免疫力低下，感染易进展为重症，早期影像学发现至关重要。胸部影像学肺部感染是老年SLE合并最常见的感染类型（占50%-60%）。胸部X线片敏感性较低（尤其对间质性病变），推荐首选胸部高分辨率CT（HRCT）。HRCT可早期发现磨玻璃影、小叶中心结节、实变等征象，对非典型病原体（如肺孢子菌、真菌）感染的诊断价值更高。对于免疫抑制患者，若HRCT出现“反转晕征”，需警惕曲霉菌感染；若出现“铺路石征”，则可能为肺孢子菌肺炎。超声与CT引导下穿刺对于深部组织感染（如肝脓肿、肾脓肿、脊柱感染），超声引导下穿刺活检可同时获得病原学结果与病理学证据。曾有一位70岁患者，表现为“腰痛、发热”，超声发现左肾低回声占位，穿刺培养检出金黄色葡萄球菌，经抗生素治疗后脓肿吸收。08风险评估工具的应用：实现“分层管理”ONE风险评估工具的应用：实现“分层管理”基于高危因素建立风险评估模型，可预测感染风险并指导个体化防治。目前常用的工具包括：SLE感染风险评分（SLEDAI-INF评分）结合SLE疾病活动指数（SLEDAI）、激素剂量、CD4+T细胞计数、白蛋白水平等指标，将患者分为低、中、高风险三组。高风险组（评分≥6分）1年内重症感染发生率＞30%，需强化监测与预防。CHARLSON合并症指数（CCI）评估基础疾病对感染的影响，CCI≥5分的老年SLE患者，感染相关病死率是＜3分者的4倍。对于高CCI患者，需积极控制糖尿病、慢性肾病等基础疾病，优化器官功能。3.CURB-65评分用于评估社区获得性肺炎（CAP）的严重程度，评分≥3分提示病死率＞10%，需入住重症监护室（ICU）治疗。老年SLE患者因免疫力低下，即使CURB-65评分＜2分，若出现呼吸频率＞30次/分、氧合指数＜250mmHg，也应考虑重症感染可能。三、老年SLE合并感染的防治策略：从“预防为主”到“精准治疗”老年SLE合并感染的防治需遵循“预防为先、早期识别、精准治疗、多学科协作”的原则，通过分层管理降低感染风险，改善患者预后。09感染的预防：构筑“三道防线”ONE感染的预防：构筑“三道防线”预防是控制感染的核心，针对不同风险因素，需构建三级预防体系。一级预防：针对高危因素的干预-免疫抑制剂的合理使用严格把握激素与免疫抑制剂的适应证与剂量，遵循“最小有效剂量、最短疗程”原则。对于病情稳定的老年SLE患者，泼尼松剂量应尽量≤10mg/d；避免长期（＞6个月）联合使用多种免疫抑制剂（如AZA+MMF），如需联合，应密切监测血常规、肝肾功能。对于生物制剂，治疗前需排查结核（T-SPOT.TB、胸部CT）、乙肝（乙肝两对半、HBV-DNA）、巨细胞病毒（CMV-DNA）等，阳性者需先进行预防性治疗（如异烟肼抗结核、恩替卡韦抗乙肝）。-疫苗接种疫苗是预防感染最经济有效的方式，老年SLE患者应优先接种以下疫苗（灭活疫苗为主）：-流感疫苗：每年接种1次，可降低流感相关并发症风险40%-60%；一级预防：针对高危因素的干预-免疫抑制剂的合理使用-肺炎球菌疫苗：包括13价结合疫苗（PCV13）和23价多糖疫苗（PPV23），先接种PCV13，1个月后接种PPV23，保护期可达5年；-带状疱疹疫苗：重组带状疱疹疫苗（RZV）适用于≥50岁患者，可降低带状疱疹发生率90%以上，即使正在使用低剂量免疫抑制剂（泼尼松≤20mg/d）也可接种。需注意：活疫苗（如麻疹、腮腺炎、水痘疫苗）禁用于免疫抑制患者，接种前需评估免疫状态（CD4+T细胞＞200/μl且病情稳定）。-基础疾病管理积极控制血糖（糖化血红蛋白≤7%）、血压（＜140/90mmHg）、血脂，纠正贫血（血红蛋白＞110g/L）与低蛋白血症（白蛋白＞30g/L）。对于慢性肾功能不全患者，需根据肾功能调整药物剂量（如避免使用肾毒性抗生素），必要时行肾脏替代治疗。一级预防：针对高危因素的干预-免疫抑制剂的合理使用-生活方式干预加强口腔护理（每日2次生理盐水漱口，预防口腔真菌感染）；保持皮肤清洁，避免破损；勤洗手（尤其在接触公共物品后）；戒烟限酒，适当进行有氧运动（如散步、太极拳），增强体质。二级预防：早期筛查与干预-定期监测感染指标对于中高风险患者（SLEDAI-INF评分≥6分或CCI≥5分），每3个月检测血常规、CRP、PCT、CD4+T细胞计数；若出现白细胞减少（＜3.0×109/L），需加用升白细胞药物（如粒细胞集落刺激因子，G-CSF）并排查感染。-潜伏性感染的筛查与预防-结核：所有拟使用生物制剂或TNF-α拮抗剂的患者，需行T-SPOT.TB和胸部CT；若T-SPOT.TB阳性（或强阳性）但无活动性结核，需异烟肼+利福平预防性治疗3个月。-乙肝：对于HBsAg阳性者，若HBV-DNA＞2000copies/ml，需启动抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦）；若HBsAg阴性、抗-HBc阳性，建议监测HBV-DNA，若出现再激活，及时抗病毒治疗。二级预防：早期筛查与干预-定期监测感染指标-导管相关感染的预防尽量避免不必要留置导管；若需留置，严格无菌操作，定期更换（导尿管每2周，中心静脉导管每4周）；每日评估导管留置必要性，一旦病情允许立即拔除。10-感染预警机制ONE-感染预警机制建立快速响应团队（RRT），对老年SLE患者出现以下“预警信号”时立即启动评估：呼吸频率＞24次/分、收缩压＜90mmHg、意识模糊、血乳酸＞2mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h。早期目标导向治疗（EGDT）可降低重症感染病死率15%-20%。-免疫增强治疗对于反复感染（每年≥3次）或CD4+T细胞＜200/μl的患者，可考虑使用免疫增强剂：胸腺肽α1（1.6mg，皮下注射，每周2次，连用3个月）或IVIG（400mg/kg/月，连用3-6个月），需在风湿免疫科与感染科共同指导下使用。11感染的治疗：从“经验性”到“精准化”ONE感染的治疗：从“经验性”到“精准化”一旦发生感染，需根据感染部位、严重程度、病原学结果及时调整治疗方案，遵循“重拳出击、降阶梯治疗”原则。经验性抗感染治疗在病原学结果未明前，需根据感染部位、流行病学史及当地耐药菌情况，尽早（1小时内）启动经验性治疗：经验性抗感染治疗-社区获得性肺炎（CAP）老年SLE患者CAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌），以及非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）。推荐方案：-轻症：β-内酰胺类（如头孢曲松）+大环内酯类（如阿奇霉素）；-重症：β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦）+呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）+抗真菌药物（如氟康唑，若存在真菌感染高危因素）。-医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）以革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）为主，部分为MRSA。推荐方案：抗假单胞菌β-内酰胺类（如头孢他啶、美罗培南）+氨基糖苷类（如阿米卡星）+万古霉素/利奈唑胺（若怀疑MRSA）。-血流感染经验性抗感染治疗-社区获得性肺炎（CAP）疑诊血流感染时，立即在留取血培养后启动抗感染治疗：经验性选择广谱β-内酰胺类（如亚胺培南西司他丁），若存在导管相关感染，需立即拔除导管并尖端培养。-泌尿系感染常见病原体为大肠埃希菌、肠球菌，若为复杂尿路感染（如合并结石、梗阻），推荐哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类。目标性抗感染治疗根据病原学结果及药敏试验，及时调整为窄谱、精准的抗感染方案：目标性抗感染治疗-细菌感染若为MRSA，首选万古霉素（目标谷浓度15-20μg/ml）或利奈唑胺（600mgq12h，肾功能不全者减量）；若为产ESBLs肠杆菌科细菌，首选碳青霉烯类（如美罗培南）或β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢他唑坦）。-真菌感染-念珠菌感染：首选棘白菌素类（如卡泊芬净，首剂70mg，后续50mgqd）；-曲霉菌感染：首选伏立康唑（负荷剂量6mg/kgq12h×2次，后续4mg/kgq12h）；-肺孢子菌肺炎（PCP）：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）3片（每片含TMP80mg+SMX400mg），q8h，疗程21天；若不能耐受TMP-SMX，可选用卡泊芬宁+甲氧苄啶。目标性抗感染治疗-细菌感染-病毒感染-乙肝再激活：恩替卡韦（0.5mgqd）或替诺福韦（300mgqd）；-CMV感染：更昔洛韦（5mg/kgq12h，静脉滴注，2周后改为口服缬更昔洛韦）；-带状疱疹：阿昔洛韦（800mg5次/日，7-10天）或伐昔洛韦（1mgtid）。支持治疗与免疫调节抗感染治疗的同时，需加强支持治疗：-呼吸支持：对于呼吸衰竭患者，尽早给予无创通气（NIV），若NIV无效或出现意识障碍，及时气管插管有创机械通气；-循环支持：对于感染性休克，早期液体复苏（30分钟内输入晶体液30ml/kg），若对液体复苏反应不佳，使用血管活性药物（去甲肾上腺素，优先选择）；-营养支持：尽早启动肠内营养（EN），目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，若EN不耐受，联合肠外营养（P