老年主动脉瓣狭窄TAVI经心尖入路操作方案

老年主动脉瓣狭窄TAVI经心尖入路操作方案演讲人01老年主动脉瓣狭窄TAVI经心尖入路操作方案02引言：老年主动脉瓣狭窄的临床挑战与经心尖TAVI的价值引言：老年主动脉瓣狭窄的临床挑战与经心尖TAVI的价值作为一名从事结构性心脏病介入治疗十余年的临床医生，我深刻体会到老年主动脉瓣狭窄（AorticStenosis,AS）患者治疗决策的复杂性。随着我国人口老龄化加剧，老年AS患者数量逐年攀升，其中多数合并多种基础疾病（如高血压、冠心病、慢性肾功能不全等），且常因外周血管严重钙化、扭曲或解剖变异，无法耐受传统外科主动脉瓣置换术（SAVR）或经股动脉TAVI。经心尖入路（TransapicalApproach,TA）作为TAVI的重要补充路径，因其“直达心脏、避开通路”的独特优势，为这类高危患者提供了“生命通道”。本方案旨在系统阐述老年主动脉瓣狭窄患者接受经心尖TAVI的完整操作流程，涵盖术前评估、手术适应证与禁忌证、关键技术步骤、术中并发症处理及术后管理，以期为临床医师提供规范、可操作的实践指导。需要强调的是，TA-TAVI虽为微创技术，但对术者团队经验、器械协同及围术期管理要求极高，需多学科紧密协作（心内科、心外科、麻醉科、影像科、超声科等），以实现“安全、有效、精准”的治疗目标。03术前评估：精准筛选患者，制定个体化方案术前评估：精准筛选患者，制定个体化方案术前评估是TA-TAVI成功的基石，需全面评估患者病情、解剖特点及手术风险，确保患者从手术中获益最大化。临床评估：综合评估患者手术耐受性病史采集（1）核心症状评估：重点记录劳力性呼吸困难（NYHA心功能分级）、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等AS典型症状，结合6分钟步行试验（6MWT）客观评估运动耐量。需警惕“无症状重度AS”患者，其年猝死风险高达1%-2%，需结合患者活动状态及合并症综合决策。（2）合并症筛查：高血压需控制血压<150/90mmHg；冠心病需评估是否需同期血运重建（如既往心肌梗死、左主干病变等）；慢性肾脏病（CKD）需计算eGFR（eGFR<30mL/min/1.73m²时对比剂用量需严格限制）；外周动脉疾病需明确股动脉、髂动脉钙化程度（CTA显示管腔狭窄>70%或严重扭曲为TA-TAVI相对适应证）。临床评估：综合评估患者手术耐受性病史采集（3）术前用药管理：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）术前需停用3-5天（急诊例外）；口服抗凝药（如华法林）需转换为低分子肝素，术前12小时停用；β受体阻滞剂、ACEI/ARB等心血管药物需持续至术前一天，避免术中血流动力学波动。临床评估：综合评估患者手术耐受性体格检查（1）生命体征：重点监测血压（避免严重低血压，平均压<65mmHg可加重心肌缺血）、心率（窦性心律为佳，快速房颤需控制心室率<100次/分）。01（2）心脏查体：主动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射性杂音，向颈动脉传导，伴震颤；合并二尖瓣关闭不全时可闻及全收缩期杂音；需与肥厚型心肌病、主动脉瓣上/瓣下狭窄鉴别。02（3）外周血管评估：触摸股动脉、足背动脉搏动，听诊有无血管杂音，初步判断外周血管条件（如股动脉搏动微弱、听诊有杂音提示可能需TA入路）。03影像学评估：构建“三维解剖地图”，指导器械选择影像学评估是TA-TAVI的核心，需结合超声、CT及X线，明确主动脉瓣解剖形态、心尖结构及器械路径。影像学评估：构建“三维解剖地图”，指导器械选择经胸超声心动图（TTE）与经食管超声心动图（TEE）（1）瓣膜评估：测量主动脉瓣瓣口面积（AVA<1.0cm²或indexedAVA<0.6cm²为重度AS标准）；平均跨瓣压差（MG>40mmHg或峰值流速>4.0m/s）；评估瓣叶钙化程度（轻度：散在钙化；中度：瓣叶部分钙化；重度：弥漫钙化，影响瓣膜开闭）；瓣叶数量（二叶瓣vs三叶瓣，二叶瓣需注意瓣叶不对称钙化）。（2）左心室评估：左室射血分数（LVEF，<50%提示心功能不全）；左室舒张末内径（LVEDD，>60mm提示心室重构）；左室流出道（LVOT）直径（需确保TA鞘管通过无梗阻）。（3）心尖结构评估：心尖部心肌厚度（肥厚心肌可能增加穿刺难度）；心尖搏动最强点（确定穿刺方向）；排除心尖部室壁瘤（禁忌TA穿刺）。影像学评估：构建“三维解剖地图”，指导器械选择心脏计算机断层扫描（CT）（1）主动脉根部评估：测量主动脉瓣环直径（以环上3mm处为准，选择瓣膜型号的参考）；窦管交界直径（确保瓣膜支架无冠窦及左冠窦覆盖）；升主动脉直径（>45mm需排除马方综合征）。（3）钙化分布：定量分析瓣环、瓣叶及LVOT钙化积分（Agatston积分>1000提示重度钙化，增加瓣膜周漏风险）；评估心尖部周围胸壁钙化（避免穿刺时肋间动脉损伤）。（2）冠状动脉开口高度：左冠开口高度（>12mm可降低冠脉阻塞风险）；右冠开口高度（>10mm为佳）；若开口高度<10mm，需考虑“冠脉保护”策略（如预先置入导丝或球囊）。（4）心尖定位：CT三维重建可明确心尖在体表投影（通常第5肋间左锁骨中线内侧1-2cm），标记穿刺点与角度（与左室长轴成30-45）。2341影像学评估：构建“三维解剖地图”，指导器械选择X线影像评估（1）胸片：评估心胸比（>0.6提示心脏扩大）、肺淤血（KerleyB线提示肺动脉高压）。（2）胸廓及脊柱形态：脊柱侧弯、胸廓畸形可能影响手术体位及器械操作，需提前规划。实验室检查：评估全身脏器功能1.常规检查：血常规（排除贫血、感染）、凝血功能（INR1.0-1.5）、肝肾功能（eGFR、ALT/AST）、电解质（血钾>3.5mmol/L，避免低钾诱发心律失常）。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（TnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），排除急性冠脉综合征。3.脑钠肽（BNP或NT-proBNP）：评估心功能不全程度（NT-proBNP>1000pg/mL提示重度心衰，术后风险较高）。04手术适应证与禁忌证：明确患者选择边界绝对适应证0102031.重度症状性主动脉瓣狭窄：NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级，AVA<1.0cm²，MG>40mmHg，且无法耐受SAVR（STS评分>8%或EuroSCOREⅡ>10%）。2.外周血管条件不佳：股动脉/髂动脉直径<6mm、严重钙化（Agatston积分>2000）、闭塞或解剖变异（如动脉瘤、夹层），无法经股动脉入路。3.既往心脏手术史：如CABG、瓣膜手术等，经股动脉路径可能粘连风险高，经心尖路径更安全。相对适应证1.二叶式主动脉瓣：瓣叶不对称钙化，经股动脉瓣膜定位困难，经心尖路径可提供更直接的视野。12.严重左室功能不全：LVEF<30%，经股动脉路径可能因血管迂曲增加手术时间，经心尖路径更快捷。23.升主动脉扩张：直径>45mm但<55mm（需排除马方综合征），经心尖路径避免升主动脉操作风险。3绝对禁忌证11.活动性感染性心内膜炎：需先控制感染，择期手术。22.心尖部解剖异常：心尖室壁瘤、心肌梗死瘢痕（厚度<5mm）、心尖部血栓（需先抗凝治疗）。55.患者及家属拒绝手术：需充分知情同意。44.预期寿命<1年：合并晚期肿瘤、多器官功能衰竭等。33.严重凝血功能障碍：PLT<50×10⁹/L，INR>2.0，无法纠正。相对禁忌证3.主动脉瓣中度反流：可能增加瓣膜周漏风险，需选择oversized瓣膜或封堵器。1.严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）：FEV1<1.0L，术后呼吸衰竭风险高。2.肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）：需调整对比剂用量，术后密切监测肾功能。05手术准备：多学科协作，确保手术安全患者准备1.术前禁食水：术前6小时禁食、2小时禁水，避免术中误吸。012.皮肤准备：术区备皮（胸部、双侧腹股沟），消毒范围过胸骨中线至脐部，过左腋中线至右侧腋中线。023.静脉通路建立：建立两条外周静脉通路（≥18G），必要时行中心静脉置管（监测CVP）。034.导尿管安置：术中监测尿量，避免造影剂肾病。04器械与设备准备TAVI专用器械（1）经心尖穿刺套件：包括穿刺针（18G）、导丝（0.035英寸亲水导丝）、鞘管（12-16Fr，带止血阀）。01（2）输送系统：根据瓣膜类型选择（如VenusA-Valve、VitaFlow等），确保输送外鞘直径与心尖心肌厚度匹配（通常14-16Fr）。02（3）瓣膜系统：根据CT测量瓣环直径选择（一般oversized5%-10%，如瓣环23mm选择26mm瓣膜）。03（4）辅助器械：猪尾导管（造影用）、Amplatz超硬导丝（支撑用）、球囊预扩张球囊（20-24mm）、球囊后扩张球囊（同瓣膜直径或大2mm）。04器械与设备准备监测设备（1）生命体征监测：心电监护（持续ST段监测）、有创血压（ABP）、脉搏氧饱和度（SpO₂）、体温。（2）超声设备：术中经TEE（实时监测瓣膜释放、瓣周漏）及经胸超声（TTE，辅助定位心尖）。（3）X线设备：DSA（数字减影血管造影），多角度投照（左前斜45+头位25，显示主动脉瓣及冠脉开口）。030201器械与设备准备应急设备（1）临时起搏器：备好心室起搏电极（备用频率50-60次/分），预防术中传导阻滞。1（2）除颤仪：调试备用，处理恶性心律失常（如室颤）。2（3）封堵器系统：用于处理瓣膜周漏（如Amplatzer血管封堵器）。3团队准备1.人员分工：术者（主刀、助手）、麻醉医生（管理麻醉及血流动力学）、超声医生（实时引导）、护士（器械传递、生命体征监测）、放射科技师（DSA操作）。2.模拟演练：术前团队需模拟手术流程（如穿刺、导丝通过、瓣膜释放），明确各环节配合要点。06操作步骤：精细操作，全程影像引导操作步骤：精细操作，全程影像引导TA-TAVI手术需在全身麻醉+气管插管下进行，核心步骤包括“心尖穿刺→建立轨道→瓣膜植入→后扩张→确认效果”，全程需TEE及DSA联合引导。麻醉与手术体位1.麻醉诱导：以依托咪酯+芬太尼+罗库溴铵诱导，维持丙泊酚+瑞芬太尼麻醉，避免血流动力学波动。2.体位摆放：患者取仰卧位，左侧垫高15-30（暴露左侧胸腔），右上肢外展（避免与手术台碰撞），固定胸骨及左下肢。心尖穿刺：精准定位，避免损伤1.体表定位：结合术前CT三维重建，标记心尖搏动最强点（通常第5肋间左锁骨中线内侧1-2cm），以穿刺点为中心消毒铺巾。心尖穿刺：精准定位，避免损伤切开与穿刺（1）局部麻醉：2%利多卡因逐层浸润麻醉（皮肤、肋间肌、心包），避免麻醉过深导致血压下降。01（2）皮肤切口：长约3-4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肋间肌（注意避免损伤肋间血管，结扎或电刀止血）。02（3）心包切开：纵行切开心包（约2cm），缝合心包边缘作牵引线，暴露心尖部。03（4）心肌穿刺：在TEE引导下，穿刺针与左室长轴成30-45，朝向主动脉瓣方向穿刺，穿刺针突破心外膜时有“落空感”，进入左室腔后回抽见血液，确认位置。04建立轨道：导丝通过，输送系统到位1.导丝通过：沿穿刺针置入0.035英寸超硬导丝（如AmplatzSuperStiff），在TEE及DSA引导下，导丝头端通过主动脉瓣口，置于升主动脉或主动脉弓部（避免导丝打结或损伤瓣叶）。2.鞘管置入：沿导丝置入扩张器（逐步扩张至16Fr），随后置入输送鞘管（确保鞘管头端位于左室腔内，避免顶壁心肌）。3.轨道确认：DSA造影确认导丝及鞘管位置（左前斜45+头位25，观察导丝在升主动脉无迂曲）。瓣膜植入：精准释放，避免瓣周漏1.瓣膜预装：将瓣膜装载至输送系统内，旋转输送手柄，确保瓣膜标记对位（如VenusA-Valve的“猪尾标记”朝向左冠窦）。2.瓣膜定位：在TEE及DSA双重引导下，回撤输送系统，使瓣膜支架近标记（瓣环平面）与主动脉瓣环对齐，TEE显示瓣膜支架“腰征”位于瓣环处。3.瓣膜释放：（1）部分释放：先释放瓣膜支架近端1/3，TEE观察瓣叶是否被完全覆盖，避免瓣叶卡顿。（2）完全释放：缓慢回撤输送鞘管，释放瓣膜支架远端及中部，同时TEE监测瓣膜位置（避免瓣膜移位或瓣周漏）。（3）释放后确认：DSA造影显示瓣膜形态（“腰征”清晰）、瓣叶开闭良好，无严重瓣周漏。球囊后扩张：优化瓣膜功能1.球囊选择：选用与瓣膜直径相同的球囊（如26mm瓣膜用26mm球囊），避免过大导致瓣环撕裂。2.扩张操作：在TEE引导下，球囊跨瓣定位，以2-3atm压力缓慢扩张（避免压力过高导致心肌撕裂），扩张后抽瘪球囊。3.效果评估：TEE测量跨瓣压差（MG<20mmHg为佳）、瓣周漏（轻度以下可接受），DSA显示瓣膜支架贴壁良好。撤出器械与止血1.撤出输送系统：确认瓣膜释放稳定后，沿导丝撤出输送鞘管及导丝。2.心尖部止血：（1）荷包缝合：用2-0Prolene线在穿刺点周围作“8”字荷包缝合，收紧打结（避免撕裂心肌）。（2）生物蛋白胶喷涂：在穿刺点周围喷涂纤维蛋白原+凝血酶混合物，加强止血。（3）心包缝合：缝合心包，置入胸腔闭式引流管（接水封瓶，观察引流量）。3.关胸：逐层缝合肋间肌、皮下组织、皮肤，无菌敷料覆盖。07术中并发症处理：预案先行，快速反应术中并发症处理：预案先行，快速反应TA-TAVI术中并发症发生率约5%-10%，需提前制定预案，确保及时处理。心尖部出血1.原因：穿刺点偏移、心肌撕裂、荷包缝合不牢。在右侧编辑区输入内容2.处理：（1）轻度出血：压迫止血，生物蛋白胶喷涂。（2）重度出血：紧急开胸探查，直接缝合止血，必要时植入心包补片。3.预防：术前CT评估心尖心肌厚度（>8mm为佳），穿刺角度避免过陡（<45）。在右侧编辑区输入内容瓣膜周漏（PVL）1.原因：瓣环钙化、瓣膜型号偏小、支架释放位置不良。2.分级：轻度（<10%瓣周周长）、中度（10%-30%）、重度（>30%）。3.处理：（1）轻度PVL：观察，无需特殊处理。（2）中重度PVL：球囊后扩张（调整瓣膜贴壁）；植入封堵器（如AmplatzerVascularPlugII）；若效果不佳，考虑SAVR补救。4.预防：选择oversized瓣膜（5%-10%），精准释放（TEE实时监测）。传导阻滞010203（1）一度或二度Ⅰ型AVB：观察，无需处理。（2）二度Ⅱ型或三度AVB：植入永久起搏器（术前备好临时起搏器，避免血流动力学崩溃）。2.处理：在右侧编辑区输入内容3.预防：选择低profile瓣膜，释放时避免支架过深（TEE监测希氏束位置）。在右侧编辑区输入内容1.原因：瓣膜支架压迫希氏束（位于主动脉瓣下1-1.5cm）。冠脉阻塞在右侧编辑区输入内容1.原因：瓣膜支架覆盖冠脉开口（左冠开口高度<12mm）、瓣叶阻挡冠脉血流。（1）紧急预案：立即球囊扩张冠脉开口（如NC球囊），植入冠脉支架。（2）挽救措施：若血流无法恢复，紧急SAVR+冠脉搭桥。2.处理：在右侧编辑区输入内容3.预防：术前CT测量冠脉开口高度，选择“冠脉保护”策略（预先置入导丝）。贰壹叁心脏穿孔010203（1）心包填塞：立即心包穿刺引流（超声引导），必要时开胸修补。（2）大出血：紧急开胸止血，输血纠正休克。2.处理：在右侧编辑区输入内容1.原因：导丝或输送鞘管穿破心室壁（常见于心尖部薄弱或操作粗暴）。在右侧编辑区输入内容3.预防：操作轻柔，避免导丝成圈，TEE全程监测器械位置。08术后管理：全程监护，促进康复术后管理：全程监护，促进康复TA-TAVI术后管理是长期疗效的保障，需重点关注血流动力学稳定、并发症防治及康复指导。ICU监护3.疼痛管理：静脉泵入芬太尼（术后24小时），过渡到口服非甾体抗炎药（避免影响凝血功能）。032.血流动力学管理：维持血压100-120/60-80mmHg（避免高血压增加瓣膜周漏风险，低血压需补液或升压药）。021.生命体征监测：持续心电监护、ABP、SpO₂，每小时记录尿量、引流量。01并发症防治1.出血与血肿：监测引流量（>100mL/h需开胸探查），血红蛋白<80g/L需输红细胞。2.心律失常：房颤需控制心室率（β受体阻滞剂、胺碘酮），室性早搏>5次/分需利多卡因。3.肾功能不全：监测eGFR，水化治疗（生理盐水1mL/kg/h持续24小时），避免肾毒性药物。030201药物治疗1.抗凝与抗血小板：（1）机械瓣膜：华法林（INR2.0-3.0）+阿司匹林10