老年人CKD临床路径实施方案

老年人CKD临床路径实施方案演讲人目录01.老年人CKD临床路径实施方案02.老年人CKD的流行病学与临床特征03.临床路径的总体设计框架04.老年人CKD临床路径的具体实施步骤05.临床路径实施的难点与对策06.质量评价与持续改进01老年人CKD临床路径实施方案老年人CKD临床路径实施方案引言随着全球人口老龄化进程加速，慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）已成为威胁老年人健康的重大公共卫生问题。流行病学数据显示，我国65岁以上人群CKD患病率高达23.4%，且随年龄增长显著升高——80岁以上人群患病率超过40%。老年人CKD不仅进展快、并发症多（如心血管事件、贫血、矿物质骨代谢异常等），还常与高血压、糖尿病、认知功能障碍等多病共存，导致治疗难度大、医疗资源消耗高。作为临床一线工作者，我深刻体会到：传统“碎片化”诊疗模式已难以满足老年CKD患者的复杂需求，而标准化、个体化的临床路径管理，是提升诊疗效率、改善预后、减轻家庭与社会负担的关键。老年人CKD临床路径实施方案基于此，本方案以“循证医学为基石、老年综合评估为特色、多学科协作为核心”，结合我国医疗资源现状与老年人生理病理特点，构建覆盖“筛查-评估-治疗-随访-转诊”全周期的老年人CKD临床路径。方案旨在为临床工作者提供可操作的实践框架，同时强调“以患者为中心”的人文关怀，让每一位老年CKD患者都能获得“精准、连续、有温度”的医疗服务。02老年人CKD的流行病学与临床特征流行病学现状高患病率与低知晓率我国老年人CKD患病率呈“双峰”分布：65-74岁人群约18.7%，75岁以上人群达32.5%。但知晓率不足15%，多数患者仅在出现并发症（如水肿、乏力）或体检时才被发现。这与老年人症状不典型、对CKD认知不足及基层筛查能力薄弱密切相关。流行病学现状危险因素叠加老年人是CKD的“高危人群”，其危险因素呈现“多因素、高负荷”特点：-不可逆因素：年龄增长（肾功能每年自然下降约1ml/min/1.73m²）、男性（老年男性CKD患病率比女性高1.2倍）、遗传背景（如APOL1基因多态性）；-可干预因素：高血压（老年高血压患者CKD患病率是非高血压者的3.5倍）、糖尿病（老年糖尿病CKD累积发病率达40%）、动脉粥样硬化、肾毒性药物滥用（如长期使用NSAIDs、氨基糖苷类抗生素）、慢性感染（如尿路感染、慢性牙周炎）。临床特征的特殊性生理功能退化与代偿能力下降老年人肾脏出现“增龄性改变”：肾小球数量减少30%-50%，肾血流量下降40%-50%，肾小管浓缩与稀释功能减退，导致药物清除率降低、水电解质紊乱风险增加。例如，80岁老年人对ACEI的降压效应可能比中年人强2倍，但高钾血症风险也升高3倍。临床特征的特殊性“多病共存”与“多重用药”老年CKD患者平均合并5-8种疾病，最常见的是高血压（82%）、冠心病（68%）、糖尿病（45%）、认知功能障碍（32%）和慢性阻塞性肺疾病（28%）。同时，约70%患者长期使用5种以上药物，药物相互作用与肾毒性风险显著升高——如华法林与磺胺类药物联用可增加出血风险，他汀类药物在肾功能不全时需调整剂量以避免横纹肌溶解。临床特征的特殊性症状不典型与进展隐匿老年人对“乏力、食欲减退、夜尿增多”等非特异性症状耐受性高，常误认为是“衰老正常现象”。事实上，这些症状可能是CKD进展的早期信号。数据显示，老年CKD患者从3期进展至5期的平均时间为2.3年，较中年人缩短1.2年，这与症状识别延迟、干预不及时直接相关。临床特征的特殊性并发症复杂且预后差老年CKD患者并发症呈现“连锁反应”：贫血（发生率65%）加重心肌缺血；矿物质骨代谢异常（发生率70%）增加血管钙化和骨折风险；营养不良（发生率50%）降低免疫力，形成“营养不良-炎症-动脉粥样硬化”综合征。最终，心血管事件是老年CKD患者的首位死因，占总死亡率的58%，而非终末期肾病（ESRD）本身。03临床路径的总体设计框架设计目标1.标准化：统一老年人CKD的筛查、评估、治疗流程，减少诊疗随意性；3.全程化：构建“医院-社区-家庭”连续管理模式，实现“早筛查、早干预、长期随访”；2.个体化：基于老年综合评估（CGA）结果，制定“一人一策”的精准治疗方案；4.人文化：关注患者生活质量、心理状态及社会支持，提升治疗依从性。适用人群1.核心人群：年龄≥65岁，符合KDIGO指南CKD诊断标准（eGFR＜60ml/min/1.73m²或尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g）的患者；2.扩展人群：eGFR60-89ml/min/1.73m²但伴有白蛋白尿（ACR≥30mg/g）的老年人群；3.特殊人群：合并多重共病、认知功能障碍、衰弱的老年CKD患者（需在路径中标注“个体化调整”）。路径阶段划分本路径采用“五阶段递进式”管理，覆盖从疾病识别到长期照护的全过程：01-阶段1：筛查与早期识别（社区/基层医疗机构主导）；02-阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院肾内科/老年科主导）；03-阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）；04-阶段4：随访与动态调整（医院-社区联动）；05-阶段5：终末期管理与转诊（三级医院专科主导）。06核心原则033.最小化负担：简化用药方案（优先选择每日1次、口服药物）、减少检查频次（非必要不重复化验）、利用远程医疗降低就诊成本；022.分层管理：根据eGFR分期、白蛋白尿水平、并发症风险将患者分为“低危、中危、高危、极高危”，实施差异化干预；011.循证优先：所有推荐措施基于KDIGO指南、中国老年肾脏病诊疗专家共识及最新高质量临床研究；044.患者参与：通过健康教育、自我管理手册、家庭支持小组，提升患者及家属的疾病管理能力。04老年人CKD临床路径的具体实施步骤阶段1：筛查与早期识别（社区/基层医疗机构）目标：在老年人群中识别CKD高危个体，实现“早发现、早转诊”。阶段1：筛查与早期识别（社区/基层医疗机构）筛查人群在右侧编辑区输入内容（1）必筛人群：年龄≥65岁、常规体检者；-高血压（尤其是血压控制不佳者）；-糖尿病（病程＞5年）；-心血管疾病（冠心病、心衰、脑卒中）；-长期使用肾毒性药物（NSAIDs、抗生素、造影剂）；-有CKD家族史（直系亲属中ESRD患者）；-出现不明原因的贫血、水肿、泡沫尿、夜尿增多。（2）重点筛查人群：合并以下任一危险因素者：阶段1：筛查与早期识别（社区/基层医疗机构）筛查方法（1）基础筛查（社区可开展）：-尿常规：检测尿蛋白（干化学法），阳性者进一步测ACR；-血清肌酐（Scr）：采用酶法检测（避免苦味酸法干扰），用CKD-EPI2009公式计算eGFR（老年人推荐使用“种族-性别-年龄”校正公式）；-血压测量：安静坐位测量上臂血压，连续2次取平均值。（2）强化筛查（基层医院可开展）：-尿ACR：尿常规蛋白阳性（≥1+）或eGFR＜60ml/min/1.73m²者必查；-空腹血糖、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；-血脂四项（评估动脉粥样硬化风险）。阶段1：筛查与早期识别（社区/基层医疗机构）阳性判定与转诊标准（1）阳性结果：eGFR＜60ml/min/1.73m²或ACR＞30mg/g；（2）立即转诊：eGFR＜30ml/min/1.73m²或合并严重并发症（如急性肺水肿、高钾血症、难治性高血压）；（3）建议转诊：eGFR30-59ml/min/1.73m²或ACR300-3000mg/g（大量蛋白尿），由社区医生协助预约上级医院肾内科/老年科，2周内完成首次评估。注意事项：老年人Scr水平可能因肌肉量减少而偏低，需结合临床判断——如Scr正常但eGFR下降，仍需警惕CKD可能。阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）目标：全面评估患者肾功能、合并症、老年综合征及社会支持，明确疾病分期与风险等级，为治疗方案提供依据。阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）肾功能评估（1）分期标准：采用KDIGO2012指南分期（表1），同时标注“急性肾损伤（AKI）病史”（如近3个月内eGFR下降≥25%）。表1老年人CKD分期（KDIGO2012）|分期|eGFR（ml/min/1.73m²）|ACR（mg/g）||------|------------------------|-------------||G1|≥90|＜30||G2|60-89|＜30||G3a|45-59|任何值||G3b|30-44|任何值|阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）肾功能评估在右侧编辑区输入内容|G4|15-29|任何值|在右侧编辑区输入内容|G5|＜15|任何值|-eGFR：每3个月检测1次（G3a期）、每1-2个月检测1次（G3b-G4期）；-ACR：每3-6个月检测1次（大量蛋白尿者每月1次）；-电解质（钾、钠、氯、碳酸氢根）：每月1次（eGFR＜45ml/min/1.73m²者）；-肾小管功能：尿β2微球蛋白、NAG酶（怀疑肾小管间质损害时检测）。（2）动态监测指标：阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）合并症与并发症评估（1）心血管疾病：-必查：心电图、超声心动图（评估左室肥厚、射血分数）、颈动脉超声（评估动脉粥样硬化）；-风险分层：根据“肾脏心血管疾病风险评分”（RCRDS）将患者分为低、中、高危。（2）贫血：-诊断标准：男性Hb＜130g/L，女性Hb＜120g/L（非老年标准为＜120g/L和＜110g/L，避免过度诊断）；-病因筛查：铁代谢（血清铁、ferritin、TSAT）、叶酸/维生素B12、炎症指标（CRP）。阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）合并症与并发症评估（3）矿物质骨代谢异常：-必查：血钙、磷、甲状旁腺激素（iPTH）、25-羟维生素D；-诊断标准：血磷＞1.13mmol/L、iPTH＞65pg/mL（CKDG3期）、iPTH＞100pg/mL（CKDG4-G5期）。（4）营养状态：-评估工具：主观全面评定法（SGA）、微型营养评估（MNA-SF）；-检测指标：白蛋白（＜35g/L提示营养不良）、前白蛋白、握力（男性＜30kg、女性＜20kg提示肌少症）。阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）老年综合评估（CGA）（1）功能状态：-日常生活能力（ADL）：Barthel指数（＜60分提示重度依赖）；-工具性日常生活能力（IADL）：如做饭、购物、服药等（≥2项依赖提示需要照护）。（2）认知功能：-筛查：简易精神状态检查（MMSE，文盲≤17分、小学≤20分、中学≤24分提示认知障碍）；-评估：蒙特利尔认知评估（MoCA，＜26分提示轻度认知障碍）。（3）情绪状态：-筛查：老年抑郁量表（GDS，＞5分提示抑郁可能）；-评估：PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）。阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）老年综合评估（CGA）（4）跌倒风险：-评估：Morse跌倒量表（≥45分为高风险）；-检查：肌力（握力、下肢肌力）、平衡能力（“起立-行走”测试）。（5）社会支持：-评估：家庭照护能力（是否有人协助服药、复诊）、经济状况（是否负担长期治疗费用）、居住环境（是否适合居家康复）。阶段2：综合评估与分期（二级及以上医院）风险分层与治疗决策基于评估结果，将患者分为4层风险（表2），制定差异化管理策略：表2老年CKD患者风险分层与干预重点|风险等级|判断标准|干预重点|1|----------|-----------------------------------|-----------------------------------|2|低危|G1-G2期、ACR＜300mg/g、无合并症|生活方式干预、每年1次随访|3|中危|G3a期、ACR300-3000mg/g、1-2种合并症|药物治疗、每3-6个月随访|4|高危|G3b-G4期、ACR＞3000mg/g、≥3种合并症|强化药物治疗、多学科会诊、每月随访|5|极高危|G5期、难治性并发症、预期寿命＜1年|终末期肾脏病替代治疗评估、姑息治疗|阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）目标：根据风险分层和评估结果，制定“药物治疗+非药物治疗+并发症管理”的综合方案，兼顾疗效与安全性。阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）非药物治疗（基础措施）（1）饮食管理：-蛋白质摄入：G1-G3期患者每日0.8g/kg理想体重（避免高蛋白饮食加速肾小球滤过）；G4-G5期患者每日0.6-0.8g/kg，联合α-酮酸制剂（开同）0.12g/kg，改善营养状态；-盐摄入：＜5g/d（高血压、水肿者＜3g/d），使用低钠盐；-磷摄入：＜800mg/d，避免高磷食物（如动物内脏、坚果、乳制品），选择磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）餐中嚼服；-水分摄入：无水肿、心衰者不限量；有水肿者每日饮水量=前24小时尿量+500ml。阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）非药物治疗（基础措施）-运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），每次30分钟，避免剧烈运动导致肾损伤；ACB-戒烟限酒：严格戒烟，男性酒精摄入＜25g/d（乙醇量），女性＜15g/d；-体重管理：BMI控制在20-25kg/m²（肌少症患者可放宽至26kg/m²）。（2）生活方式干预：阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）药物治疗（核心措施）（1）控制血压：-目标值：＜130/80mmHg（能耐受者），≥80岁或衰弱者可放宽至＜140/90mmHg；-首选药物：RAAS抑制剂（ACEI/ARB），但需注意：-eGFR＜30ml/min/1.73m²时减量（如雷米普利从2.5mg/d改为1.25mg/d）；-血钾＞5.0mmol/L时禁用，监测血肌酐（较基线升高＞30%时停药）；-联合用药：RAAS抑制剂+钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂（呋塞米，适用于容量负荷过重者），避免联用RAAS抑制剂+ARNI（沙库巴曲缬沙坦，增加高钾风险）。阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）药物治疗（核心措施）（2）降低尿蛋白：-SGLT2抑制剂：如达格列净、恩格列净，适用于eGFR≥20ml/min/1.73m²的2型糖尿病CKD患者，可降低eGFR下降风险39%、心血管事件风险14%；-注意事项：初始剂量减半（如达格列净10mg/d改为5mg/d），监测尿糖（避免低血糖）、生殖系统感染；-GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽，适用于2型糖尿病CKD患者，可降低肾脏复合终点风险26%；-注意事项：eGFR＜30ml/min/1.73m²时减量（利拉鲁肽从1.8mg/d改为0.6mg/d）；阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）药物治疗（核心措施）-糖皮质激素：仅适用于少量蛋白尿且提示活动性病变者（如IgA肾病），疗程＜3个月，监测感染、血糖。（3）纠正贫血：-铁剂：静脉蔗糖铁（首选，100mg/次，每周1次，直至铁储备达标：ferritin＞100ng/mL且TSAT＞20%）；口服铁剂（如蔗糖铁铁）仅适用于轻度贫血或无法静脉补铁者；-促红细胞生成刺激剂（ESA）：目标Hb110-120g/L（避免＞130g/L增加血栓风险），初始剂量：重组人促红素3000IU/次，每周1次，根据Hb调整剂量（每2周增加500IU）；-合并症处理：活动性炎症（CRP＞10mg/L）需先控制感染，否则ESA疗效差。阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）药物治疗（核心措施）（4）管理矿物质骨代谢异常：-降磷治疗：磷结合剂（司维拉姆，起始剂量800mg/餐，根据血磷调整）；饮食磷控制；-活性维生素D：骨化三醇（适用于iPTH＞65pg/mL且血钙＜2.37mmol/L），起始剂量0.25μg/d，每2周监测iPTH、血钙；-钙剂：仅适用于血钙＜2.0mmol/L时，碳酸钙600mg/d，餐中嚼服（避免高钙血症）。阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）药物治疗（核心措施）（5）肾毒性药物规避：-禁用药物：非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、含马兜铃酸中药（如关木通、广防己）；-慎用药物：造影剂（必要时水化，检查前12小时静脉补0.9%氯化钠1ml/kg/h）、利尿剂（避免过度利尿导致血容量不足）。阶段3：治疗方案制定与实施（多学科团队协作）多学科团队（MDT）协作模式（1）团队构成：肾内科医师、老年科医师、心血管科医师、临床药师、营养师、康复治疗师、心理医师、社工；（2）协作流程：-病例讨论：每周1次MDT会议，针对高危、极高危患者制定治疗方案；-责任分工：-肾内科/老年科医师：主导CKD分期与整体治疗；-临床药师：审核药物相互作用、调整肾功能不全患者药物剂量；-营养师：制定个体化饮食方案；-康复治疗师：制定运动处方（如肌少症患者抗阻训练）；-心理医师：干预焦虑、抑郁，提升治疗依从性；-社工：链接社区资源、解决经济困难。阶段4：随访与动态调整（医院-社区联动）目标：监测治疗效果、早期发现并发症、调整治疗方案，实现“长期稳定管理”。阶段4：随访与动态调整（医院-社区联动）随访频率与内容（1）低危患者：每12个月随访1次，内容：eGFR、ACR、血压、血糖、生活方式评估；（2）中危患者：每6个月随访1次，内容：eGFR、ACR、血压、血糖、电解质、营养状态；（3）高危患者：每3个月随访1次，内容：eGFR、ACR、血压、血糖、电解质、iPTH、Hb、心血管指标（心电图、心功能）；（4）极高危患者：每月随访1次，内容：上述指标+并发症症状监测（如呼吸困难、水肿、乏力加重）。阶段4：随访与动态调整（医院-社区联动）随访方式21（1）门诊随访：适用于病情不稳定、需调整治疗方案者；（3）远程医疗：通过手机APP、微信视频进行随访，适用于行动不便、居住偏远者，内容包括用药指导、症状咨询、心理疏导。（2）社区随访：适用于病情稳定的中低危患者，由社区医生完成血压、血糖监测，结果上传至医院电子病历系统；3阶段4：随访与动态调整（医院-社区联动）动态调整原则（1）eGFR稳定（年下降率＜5ml/min/1.73m²）：维持原治疗方案；01（2）eGFR快速下降（年下降率＞5ml/min/1.73m²）：排查可逆因素（如感染、药物、电解质紊乱）、强化RAAS抑制剂或SGLT2抑制剂治疗；02（3）新发并发症（如急性心衰、高钾血症）：立即住院治疗，调整用药方案（如停用RAAS抑制剂、加用利尿剂）；03（4）生活质量下降（如ADL评分下降10分以上）：评估衰弱、肌少症风险，启动康复治疗或家庭照护支持。04阶段4：随访与动态调整（医院-社区联动）患者教育与自我管理（1）教育内容：-疾病知识：CKD的进展风险、并发症危害、治疗目标；-用药指导：药物名称、剂量、服用时间、不良反应识别（如RAAS抑制剂引起的干咳、高钾）；-自我监测：教会患者及家属测量血压、记录尿量、识别水肿（按压小腿胫前皮肤，凹陷持续＞30秒提示水肿）；-应急处理：出现严重水肿、呼吸困难、少尿（＜400ml/24h）时立即就医。（2）教育形式：-个体化教育：首次评估时由护士一对一讲解，发放《老年CKD自我管理手册》；-集体教育：每月举办“CKD患者学校”，邀请康复师、营养师现场演示；-家庭支持：邀请家属参与，协助患者服药、记录监测数据。阶段5：终末期管理与转诊（三级医院专科主导）目标：为ESRD患者提供合适的肾脏替代治疗或姑息治疗，保障生存质量。阶段5：终末期管理与转诊（三级医院专科主导）ESRD评估时机-eGFR＜15ml/min/1.73m²或eGFR15-20ml/min/1.73m²但合并难治性心衰、尿毒症性心包炎、严重代谢性酸中毒（HCO3-＜10mmol/L）；-预期寿命＞1年、有意愿接受替代治疗者。阶段5：终末期管理与转诊（三级医院专科主导）肾脏替代治疗选择-优势：清除效率高、适用范围广（如严重水肿、高钾血症）；-缺点：需建立血管通路（动静脉内瘘）、每周3次医院往返；-适应证：血流动力学不稳定、严重心衰、高分解代谢状态；-注意事项：老年患者避免超滤过快（＜3kg/次），防止低血压。-优势：居家操作、血流动力学稳定、保护残余肾功能；-缺点：需手术置管、腹膜炎风险；-适应证：残余肾功能较好（eGFR＞5ml/min/1.73m²）、有家庭照护者；-注意事项：出口处护理、无菌操作培训。（1）血液透析（HD）：（2）腹膜透析（PD）：阶段5：终末期管理与转诊（三级医院专科主导）肾脏替代治疗选择

（3）肾移植：-缺点：供体短缺、需终身服用免疫抑制剂；-注意事项：评估心血管功能（如冠状动脉造影）、MHC配型。-优势：生活质量最高、生存期最长；-适应证：年龄＜75岁、无绝对禁忌证（如活动性感染、恶性肿瘤）、有良好社会支持；阶段5：终末期管理与转诊（三级医院专科主导）姑息治疗（1）适用人群：预期寿命＜1年、拒绝替代治疗、合并终末期疾病（如晚期癌症、重度痴呆）；（2）治疗目标：缓解症状（如疼痛、呼吸困难、瘙痒）、改善生活质量、提供心理支持；（3）措施：-症状控制：阿片类药物（如吗啡缓释片）缓解疼痛、利尿剂（如呋塞米）缓解水肿、抗组胺药（如氯雷他定）缓解瘙痒；-心理支持：由心理医师进行临终关怀谈话，帮助患者及家属接受疾病终末期；-家属教育：指导居家症状观察、应急处理（如呼吸困难时给予吸氧）。阶段5：终末期管理与转诊（三级医院专科主导）转诊流程（1）向上转诊：基层医院发现符合ESRD评估标准者，通过“医联体绿色通道”转诊至三级医院肾移植/透析中心；（2）向下转诊：透析稳定患者（如HD患者3个月内无并发症）转回社区医院，由社区医生协助完成透析预约、随访；（3）双向转诊信息共享：通过区域医疗信息平台，上传患者病历、治疗方案、随访记录，确保连续性。32105临床路径实施的难点与对策难点1：老年人依从性差表现：漏服药物（约40%）、饮食控制不严格（如高盐饮食）、不规律随访（约30%）。01-简化方案：优先选择每日1次、长效药物（如氨氯地平、厄贝沙坦）；03-提醒工具：使用智能药盒、手机闹钟提醒服药，佩戴腕标记录饮食情况。05对策：02-家庭支持：邀请家属参与治疗决策，协助监督服药；04难点2：多学科协作不畅表现：科室间信息不对称（如肾内科未告知老年患者衰弱风险）、转诊延迟。对策：-建立MDT信息共享平台：实时更新患者评估结果、治疗方案；-制定标准化转诊流程：明确转诊指征、时间限制（如高危患者24小时内完成MDT会诊）；-定期联合培训：组织肾内科、老年科、临床药师共同学习老年CKD管理指南。难点3：医疗资源不均衡表现：基层医院缺乏CKD筛查设备（如尿ACR检测仪）、上级医院门诊拥挤。对策：-区域医疗资源整合：三级医院向基层医院提供设备支持（如便携式尿ACR检测仪）、技术培训（如eGFR计算方法）；-分级诊疗落实：明确各级医院职责（基层负责筛查，上级负责复杂病例诊治）；-远程医疗覆盖：通过5G技术实现基层医院与上级医院实时会诊。难点4：社会支持不足表现：独居老人无人协助复诊、经济困难无法负担长期治疗费用。对策：-社区照护服务：政府购买服务，为独居老人提供上门随访、协助就医；-医保政策倾斜：将SGLT2抑制剂、RAAS抑制剂等CKD治疗药物纳入医保目录，提高报销比例；-社会组织参与：引入慈善机构设立“老年CKD救助基金”，资助困难患者。06质量评价与持续改进评价指标-筛