医院医保结算财务制度

PAGE医院医保结算财务制度一、总则（一）目的本制度旨在规范医院医保结算财务工作，确保医保基金的合理使用与安全，保障医院医保业务的顺利开展，维护参保患者、医院及医保基金各方的合法权益，提高医院财务管理水平，促进医院可持续发展。（二）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，以及医保部门制定的各项医保政策、财务会计制度等行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院内部涉及医保结算的所有财务活动，包括医保基金的收取、核算、支付、对账、报表编制等环节。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规进行医保结算财务工作。2.准确性原则：确保医保结算数据的真实、准确、完整，如实反映医保业务收支情况。3.及时性原则：及时办理医保结算业务，按时完成医保基金的收付、核算及报表报送等工作。4.专款专用原则：医保基金应专款专用，不得挪作他用，确保基金安全。5.内部控制原则：建立健全医保结算财务内部控制制度，加强对医保业务各环节的监督和管理，防范财务风险。二、医保结算财务岗位设置与职责（一）岗位设置1.医保结算会计岗位：负责医保结算相关账务处理、凭证编制、账目核对等工作。2.医保基金出纳岗位：负责医保基金的收付、现金及银行存款管理等工作。3.医保结算审核岗位：对医保结算业务进行审核，确保医保费用的合理性、合规性。4.医保财务主管岗位：负责医保结算财务工作的整体管理、监督、协调，制定相关财务制度和流程，审核重要财务事项。（二）岗位职责1.医保结算会计岗位职责按照国家财务会计制度和医保政策规定，准确记录医保结算业务的各项收支，编制记账凭证。定期核对医保账目，确保账账相符、账实相符，及时发现并解决账务处理中的问题。负责医保结算报表的编制工作，按时向医保部门和医院管理层报送准确的财务报表。协助医保结算审核岗位进行费用审核，提供相关财务数据支持。整理、归档医保结算财务资料，妥善保管会计档案。2.医保基金出纳岗位职责严格按照现金管理和银行结算制度，办理医保基金的收付业务。负责医保现金的收付、保管，确保现金安全，做到日清月结。及时登记银行存款日记账，定期与银行对账，编制银行存款余额调节表。协助医保结算会计做好医保基金相关票据的管理工作，确保票据的真实性、完整性和合法性。完成领导交办的其他与医保基金出纳相关的工作任务。3.医保结算审核岗位职责依据医保政策和医院医保管理规定，对医保结算费用进行审核，确保费用项目、收费标准等符合规定。审查医保报销凭证的真实性、完整性和合规性，对不符合要求的凭证及时提出整改意见。与临床科室沟通协调，核实医保费用的合理性，对存在疑问的费用进行调查核实。定期对医保结算审核情况进行总结分析，提出改进医保结算管理的建议和措施。协助医保部门开展医保费用自查自纠工作，配合医保部门的监督检查。4.医保财务主管岗位职责负责制定和完善医院医保结算财务管理制度、流程和操作规范，并监督执行。组织开展医保结算财务工作，指导各岗位人员完成工作任务，协调解决工作中的问题。审核医保结算财务报表、重要财务事项等，为医院管理层提供准确的财务信息和决策支持。加强与医保部门、财政部门等相关单位的沟通协调，维护良好的工作关系，确保医保结算工作顺利进行。定期对医保结算财务工作进行内部审计和风险评估，防范财务风险，确保医保基金安全。组织医保结算财务人员的培训和考核，提高财务人员的业务水平和综合素质。三、医保结算财务流程（一）医保费用申报与审核1.临床科室在患者出院时，按照医保政策规定准确填写医保费用申报单，详细记录患者的基本信息、诊断、治疗项目、费用明细等内容。2.科室医保管理员对申报单进行初步审核，确保信息准确无误后提交至医保结算审核岗位。3.医保结算审核岗位依据医保政策和医院医保管理规定，对申报的医保费用进行全面审核。审核内容包括费用项目的合理性、收费标准的合规性、报销凭证的真实性和完整性等。对于不符合规定的费用，及时与临床科室沟通核实，要求其进行整改。4.审核通过的医保费用申报单，由医保结算审核岗位签字确认后，传递至医保结算会计岗位进行账务处理。（二）医保基金收取1.医保结算会计根据审核通过的医保费用申报单，按照医保部门规定的结算周期和方式，计算应收医保基金金额。2.医保基金出纳依据医保结算会计提供的应收医保基金数据，向医保部门发送收款申请，并及时跟进收款情况。3.收到医保部门拨付的医保基金后，医保基金出纳核对收款金额与申请金额是否一致，无误后办理收款入账手续，并将收款凭证传递给医保结算会计进行账务处理。（三）医保费用支付1.患者在医院就医发生的医保报销费用，由医保结算会计根据审核后的医保费用申报单和医保报销政策，计算应支付给患者的金额。2.医保基金出纳按照医保结算会计提供的支付数据，通过银行转账、现金支付等方式向患者支付医保报销费用。支付完成后，及时登记支付台账，并将支付凭证传递给医保结算会计进行账务处理。3.对于医保报销后患者仍需自付的费用，由医院收费部门按照规定向患者收取。收费部门将收款信息传递给医保结算会计，医保结算会计进行相应的账务处理。（四）医保对账与报表编制1.每月末，医保结算会计与医保部门进行对账，核对医保基金的收支金额、结算明细等数据，确保双方数据一致。如发现差异，及时查明原因并进行调整。2.医保结算会计根据医保结算业务的账务处理情况，编制医保结算财务报表，包括医保基金收支明细表、医保费用报销情况统计表等。报表应准确反映医院医保结算业务的财务状况和经营成果。3.医保财务主管对医保结算财务报表进行审核，确保报表数据真实、准确、完整。审核通过后，将报表报送至医院管理层和医保部门。四、医保结算财务内部控制（一）岗位分工与授权审批1.明确医保结算财务各岗位的职责权限，做到不相容岗位相互分离、相互制约。例如，医保结算会计与医保基金出纳岗位不得由同一人兼任，医保结算审核岗位独立于账务处理岗位。2.建立授权审批制度，规定不同级别人员在医保结算财务业务中的审批权限。对于重大医保结算财务事项，如大额医保基金支付、医保退费等，需经医院管理层审批后方可办理。（二）财务核算与监督1.严格按照国家财务会计制度和医保政策规定进行医保结算财务核算，确保会计信息真实、准确、完整。2.加强对医保结算财务业务的日常监督，定期对医保账目进行检查，核对医保基金的收支情况、报销凭证的合规性等。发现问题及时整改，并记录在案。3.内部审计部门定期对医保结算财务工作进行审计，检查财务制度的执行情况、内部控制的有效性等，对发现的问题提出审计意见和建议，督促相关部门进行整改。（三）票据与印章管理1.加强医保结算财务票据的管理，包括医保报销凭证、收款收据、银行票据等。建立票据管理制度，明确票据的购买、保管、使用、核销等流程，确保票据的安全和规范使用。2.严格保管医保结算财务印章，如财务专用章、法人章、发票专用章等。制定印章使用管理制度，明确印章的使用范围、审批程序和保管责任，防止印章被盗用或滥用。（四）信息系统安全1.建立健全医保结算财务信息系统安全管理制度，加强对信息系统的维护和管理。设置合理的用户权限，确保只有授权人员能够访问和操作医保结算财务相关信息。2.采取数据备份、数据加密、网络安全防护等措施，防止医保结算财务数据泄露、丢失或被篡改。定期对信息系统进行安全检查和漏洞扫描，及时发现并处理安全隐患。五、医保结算财务风险管理（一）风险识别与评估1.定期对医保结算财务工作进行风险识别，分析可能存在的风险因素，如医保政策调整风险、医保费用审核不严风险、医保基金收付差错风险、信息系统安全风险等。2.采用定性与定量相结合的方法，对识别出的风险进行评估，确定风险的等级和影响程度。例如，对于医保政策调整风险，评估其对医院医保结算财务工作的影响范围和程度；对于医保费用审核不严风险，评估可能导致的医保基金损失金额和医院声誉受损程度。（二）风险应对措施1.政策风险应对：密切关注医保政策动态，加强与医保部门的沟通协调，及时了解政策变化情况。组织相关人员学习新政策，调整医院医保结算财务管理制度和流程，确保医院医保业务符合政策要求。2.费用审核风险应对：加强医保结算审核岗位人员培训，提高审核人员的业务水平和责任心。建立严格的审核标准和流程，对医保费用进行多层次、多角度审核，确保费用的合理性和合规性。同时，加强与临床科室的沟通协作，定期开展医保政策培训和费用审核案例分析，提高临床科室对医保政策的理解和执行能力。3.基金收付风险应对：完善医保基金收付流程，加强对收款和支付环节的管理。在收款方面，与医保部门保持密切联系，及时核对收款信息，确保医保基金及时足额到账；在支付方面，严格审核支付凭证，规范支付操作，避免出现支付差错。同时，定期对医保基金收付情况进行盘点和核对，确保账实相符。4.信息系统安全风险应对：加强信息系统安全建设，投入必要的技术和资金，完善信息系统安全防护措施。定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复，加强对信息系统操作人员的安全教育和培训，提高其安全意识和操作技能。制定信息系统应急处置预案，确保在信息系统出现故障或安全事件时能够及时采取措施，保障医保结算财务工作的正常进行。六、医保结算财务档案管理（一）档案分类与整理1.医保结算财务档案分为会计凭证、会计账簿、财务报表、医保报销凭证、收款收据、银行对账单、合同协议等类别。2.按照档案形成的时间顺序和类别，对医保结算财务档案进行整理。会计凭证应按照编号顺序装订成册，会计账簿应整齐排列，财务报表应分类归档，其他档案应分别整理并标注清晰。（二）档案保管与存放1.设立专门的医保结算财务档案保管库，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火防潮防虫设施等，确保档案的安全存放。2.按照档案保管期限的要求，对医保结算财务档案进行分类存放。短期档案、中期档案和长期档案应分别存放，便于查找和管理。3.建立档案保管台账，详细记录档案的名称、类别、数量、存放位置、保管期限等信息，确保档案管理的规范化和信息化。（三）档案查阅与借阅1.严格规定医保结算财务档案的查阅和借阅流程。内部人员查阅档案需填写查阅申请表，经部门负责人批准后，在档案管理人员的陪同下查阅；外部单位查阅档案需持有单位介绍信，经医院相关部门批准后，按照规定程序查阅。2.借阅档案时，借阅人员需填写借阅申请表，注明借阅档案的名称、数量、借阅期限等信息，经部门负责人和档案管理人员批准后办理借阅手续。借阅期限届满后，借阅人员应及时归还档案，档案管理人员应对归还的档案进行检查，确保档案完整无损。3.查阅和借阅档案时，严禁在档案上涂改、标记、抽换、损坏等，如因特殊原因需要复印档案，需经档案管理人员同意，并注明复印用途。（四）档案销毁1.按照档案保管期限的规定，对已超过保管期限且无保存价值的医保结算财务档案进行销毁。2.制定档案销毁制度，明确档案销毁的程序和审批权限。档案销毁前，应