急救医学关键技能：高渗高血糖护理课件

急救医学关键技能：高渗高血糖护理课件演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育——“预防比治疗更重要”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言我在急诊重症监护室（EICU）工作了12年，见过太多因代谢紊乱危及生命的患者。其中，高渗高血糖状态（HyperosmolarHyperglycemicState,HHS）总让我格外警惕——它不像糖尿病酮症酸中毒（DKA）那样“来势汹汹”，却常因起病隐匿、症状不典型，在老年人或未确诊糖尿病的患者中“悄悄”酿成大祸。记得去年冬天，一位76岁的张奶奶被家属用轮椅推进抢救室时，意识已经模糊，家属只说“老人最近不爱吃饭，喝水多但尿少”，谁也没往糖尿病上想。后来查血糖58.6mmol/L，血浆渗透压358mOsm/kg，这才确诊HHS。那天我们守了她48小时，从补液速度到胰岛素滴注，从监测尿量到纠正电解质，每一步都像走钢丝——快了怕脑水肿，慢了怕器官灌注不足。

前言HHS是糖尿病急性并发症中死亡率最高的类型之一，文献报道死亡率可达10%-20%，远高于DKA。而护理，正是这场“生死战”中最关键的“稳压器”。从识别早期症状到精准干预，从并发症预防到康复指导，护理人员的每一个判断、每一次操作，都直接影响患者的预后。今天，我想用亲身经历的病例，和大家聊聊HHS护理的那些“细节里的生死课”。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，我值大夜班时接诊了76岁的张奶奶。家属主诉：“老人近1周食欲差，每天就喝半碗粥，说口干，喝很多水，但尿量比以前少；3天前开始犯迷糊，今天叫她没反应才送来。”既往史：高血压10年（规律服用氨氯地平），否认糖尿病史，独居，子女在外务工，日常由社区志愿者送餐。查体：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP98/60mmHg；意识模糊，呼之能应但回答不切题；皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿，病理征阴性。

病例介绍急诊检验：随机血糖58.6mmol/L（指尖血），血气分析pH7.38（正常），血酮0.3mmol/L（正常）；血钠152mmol/L，血钾3.2mmol/L；血浆渗透压=2×(Na⁺+K⁺)+血糖（mmol/L）=2×(152+3.2)+58.6≈371mOsm/kg（正常280-300）；血肌酐178μmol/L（基线未知，提示肾前性损伤）；尿常规：尿糖（++++），尿酮（-）。初步诊断：高渗高血糖状态（HHS），低血容量性休克（代偿期），低钾血症，肾前性肾功能不全。这个病例很典型：老年、无明确糖尿病史、诱因（可能是感染或脱水）、渐进性意识障碍、严重高血糖无明显酮症、显著高渗。它像面镜子，照出了HHS护理的核心挑战——如何在“高渗”与“低容”、“降糖”与“纠渗”、“快速补液”与“器官保护”之间找到平衡。03ONE护理评估

护理评估面对HHS患者，护理评估必须“快而细”，既要在5-10分钟内完成初始判断，又要动态追踪变化。结合张奶奶的情况，我从以下维度展开评估：

病史与诱因评估HHS的发生常与“糖代谢紊乱+脱水”双重因素有关。我反复追问家属：“奶奶最近有没有发烧、咳嗽？有没有腹泻？有没有自己停过药？”家属回忆：“10天前感冒过，吃了点感冒药，没发烧，后来也没去医院。”这很可能是诱因——感冒导致食欲下降、饮水不足，同时应激状态下升糖激素（如皮质醇、肾上腺素）分泌增加，加重高血糖；而高血糖本身又会引起渗透性利尿，进一步脱水，形成恶性循环。

脱水程度评估脱水是HHS的核心病理生理改变，程度直接决定补液策略。张奶奶皮肤干燥、弹性差（捏起手背皮肤后3秒才回弹）、眼窝凹陷、尿量减少（家属说“半天就尿了1次，量很少”）、血压偏低（98/60mmHg）、心率增快（112次/分），这些都是中重度脱水的表现（丢失体液约占体重的10%-15%）。

意识状态评估意识障碍是HHS的典型症状，但需与脑卒中、低血糖等鉴别。张奶奶呼之能应但回答不切题，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），无偏瘫体征，结合高血糖、高渗结果，排除脑血管意外。

实验室指标动态监测1除了初始的血糖、渗透压、电解质，护理人员需持续关注：2血糖：每1-2小时测指尖血糖（张奶奶前6小时每小时测1次）；3血钠：高渗状态下血钠可能“假性升高”（因血糖高导致细胞内水外移，稀释血钠），但实际总钠是缺乏的；4血钾：张奶奶初始血钾3.2mmol/L（低钾），但随着补液和胰岛素治疗，钾会向细胞内转移，需警惕低钾加重（可能诱发心律失常）；5尿量：留置导尿后，每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h，张奶奶体重约60kg，目标≥30ml/h）；6血浆渗透压：每4-6小时复查（张奶奶第4小时渗透压342mOsm/kg，第8小时328mOsm/kg）。

潜在并发症预警HHS患者因严重脱水、高凝状态，易并发血栓（如脑梗死、下肢静脉血栓）；快速补液可能诱发心衰、脑水肿；降糖过快可能导致低血糖。这些都需要在评估时纳入“预警清单”。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，张奶奶的护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.体液不足与高血糖渗透性利尿、摄入不足、应激性失水有关依据：皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少（<30ml/h）、血压98/60mmHg、心率112次/分。3.有电解质紊乱的风险（低钾血症）与渗透性利尿排钾、摄入不足、胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关依据：初始血钾3.2mmol/L，存在心律失常风险。2.血糖调节无效与胰岛素相对不足、应激状态下升糖激素增加有关依据：随机血糖58.6mmol/L，尿糖（++++）。

意识模糊与严重高渗状态导致脑细胞脱水有关依据：GCS评分12分，回答不切题。5.潜在并发症：脑水肿、心力衰竭、低血糖、血栓形成与快速补液、降糖过快、高凝状态有关这些诊断环环相扣——体液不足是根源，血糖调节无效加剧脱水，电解质紊乱和意识障碍是继发表现，并发症则是干预过程中需警惕的“暗礁”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张奶奶，我们制定了72小时内的目标：14小时内纠正低血容量（尿量≥30ml/h，血压≥110/70mmHg，心率≤100次/分）；224小时内血糖降至13.9mmol/L左右，血浆渗透压降至320mOsm/kg以下；372小时内电解质（钾、钠）恢复正常范围；4住院期间无严重并发症（如脑水肿、心衰）发生；5意识状态恢复（GCS评分≥15分）。6具体护理措施：7

护理目标与措施1.补液管理——“先快后慢，先盐后糖”HHS患者体液丢失量约为体重的10%-15%（张奶奶约6-9L），补液是首要任务，但速度和种类需精准控制。前2小时：快速输注0.9%氯化钠1000-2000ml（张奶奶2小时输了1500ml），目标是快速扩容，提升血压和尿量（她第1小时尿量25ml，第2小时40ml，血压升至105/65mmHg）；2-6小时：每2小时输注500-1000ml（张奶奶这阶段输了2000ml），重点维持组织灌注（尿量稳定在40-50ml/h）；6-24小时：根据血钠和渗透压调整，若血钠≥155mmol/L、渗透压>320mOsm/kg，可换用0.45%低渗盐水（张奶奶第6小时血钠148mmol/L，渗透压332mOsm/kg，继续用0.9%氯化钠）；

护理目标与措施血糖降至13.9mmol/L后：改为5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素:葡萄糖=1:4-1:6），防止低血糖和渗透压骤降（张奶奶第12小时血糖14.2mmol/L，开始输注5%葡萄糖500ml+胰岛素6U，每小时滴注100ml）。补液时需密切观察：有无颈静脉怒张、双肺湿啰音（警惕心衰）；有无头痛、呕吐、意识恶化（警惕脑水肿）。张奶奶补液第8小时诉“有点头晕”，我们立即减慢滴速（从150ml/h降至120ml/h），复查渗透压328mOsm/kg（较前下降4mOsm/kg），未再进展。

胰岛素治疗——“小剂量、慢滴注”HHS患者对胰岛素较敏感，需避免降糖过快（每小时下降3.9-6.1mmol/L为宜）。张奶奶采用持续静脉输注胰岛素（0.1U/kg/h，即6U/h），同时每小时测指尖血糖：第1小时血糖58.6→52.3mmol/L（下降6.3，稍快，调整胰岛素至5U/h）；第2小时52.3→46.1mmol/L（下降6.2，仍快，调整至4U/h）；第3小时46.1→40.2mmol/L（下降5.9，达标）；第12小时血糖14.2mmol/L（降至目标范围），开始加用葡萄糖。

电解质管理——“见尿补钾，动态调整”张奶奶初始血钾3.2mmol/L，尿量≥30ml/h后开始补钾（每500ml液体中加10%氯化钾10-15ml，即浓度≤0.3%）。补钾期间每2-4小时复查血钾：第4小时血钾3.5mmol/L（仍低，继续补钾）；第8小时血钾4.0mmol/L（达标，调整补钾速度）；第12小时血钾4.2mmol/L（稳定）。

意识状态监测——“多维度观察”每小时评估GCS评分、瞳孔对光反射、肢体活动。张奶奶第6小时能正确回答姓名、日期（GCS评分14分），第12小时完全清醒（GCS15分），说明脑灌注和渗透压改善。

基础护理——“细节防并发症”下肢按摩：每小时被动活动双下肢，预防深静脉血栓（HHS患者血液高凝，张奶奶后来加用了低分子肝素）。03皮肤护理：每2小时翻身，骨隆突处垫软枕（她皮肤干燥，骶尾部皮肤发红，予赛肤润涂抹）；02口腔护理：每日2次，防止干燥性口腔炎（张奶奶舌苔厚，用生理盐水棉球擦拭后涂石蜡油）；0106ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理HHS的并发症往往“藏在细节里”，护理人员需像“侦探”一样捕捉早期信号：

脑水肿——最凶险的并发症表现：头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、意识障碍加重、瞳孔不等大。张奶奶补液第10小时突然烦躁，诉“头痛”，我们立即暂停补液15分钟，抬高床头15，复查渗透压322mOsm/kg（较前下降6mOsm/kg，仍在安全范围），予甘露醇125ml静滴（医生评估后），30分钟后症状缓解。

心力衰竭——最常见的容量相关并发症表现：呼吸急促（>24次/分）、心率>120次/分、颈静脉怒张、双肺底湿啰音。张奶奶补液第4小时呼吸22次/分（基线20），听诊肺底无啰音，继续观察；第6小时呼吸24次/分，心率108次/分（基线112），仍属代偿，未干预。

低血糖——最易被忽视的“反跳”胰岛素治疗后，若血糖下降过快（>6.1mmol/L/h）或未及时加用葡萄糖，易发生低血糖（<3.9mmol/L）。张奶奶第14小时测血糖3.8mmol/L（指尖血），立即推注50%葡萄糖20ml，15分钟后复查4.5mmol/L，调整胰岛素至3U/h，葡萄糖输注速度增至120ml/h，未再发生。

血栓形成——老年人的“隐形杀手”HHS患者因脱水、血液浓缩、高血糖损伤血管内皮，易并发深静脉血栓（DVT）或脑梗死。张奶奶入院后第2天开始低分子肝素4000U皮下注射qd，每日检查双下肢周径（左侧大腿48cm，右侧47cm，无差异），多普勒超声未见血栓。07ONE健康教育——“预防比治疗更重要”

健康教育——“预防比治疗更重要”张奶奶清醒后，我们发现她对糖尿病“一无所知”——她从未测过血糖，以为“能吃能喝”就是健康，口渴了就喝浓茶（不含糖），但食欲差时就少吃，完全不知道“不吃饭也可能血糖高”。针对她和家属，我们制定了分阶段健康教育计划：

急性期（住院期间）疾病认知：用图示解释HHS的“高血糖→多尿→脱水→更血糖高”恶性循环，强调“即使不想吃饭，也不能不喝水”（每日至少喝1500ml温水）；用药指导：张奶奶确诊2型糖尿病，需长期注射胰岛素（诺和锐30，早12U、晚10U），演示注射部位（腹部、大腿外侧）、方法（捏皮45进针）、保存（2-8℃冷藏，未开封）；监测要点：教会家属测指尖血糖（每日4次：空腹+三餐后2小时），记录尿量（每日至少1500ml），出现“口干加重、尿量减少、意识模糊”立即就诊。010203

急性期（住院期间）2.出院前（1-2天）饮食管理：制定“少量多餐”食谱（每日5-6餐，主食200-250g/d，优质蛋白（鱼、蛋、奶）50-75g/d），避免高糖水果（如荔枝、龙眼），推荐番茄、黄瓜；运动指导：病情稳定后（出院2周）开始低强度运动（散步20-30分钟/次，每周5次），避开胰岛素作用高峰（注射后1小时内不运动）；应急处理：发放“糖尿病急救卡”（姓名、诊断、用药、家属电话），告知低血糖（心慌、手抖、出冷汗）时立即吃15g糖（2-3块方糖、1小杯果汁），15分钟未缓解需就医。

急性期（住院期间）3.出院后（1个月随访）通过电话随访，张奶奶的血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L，尿量每日约2000ml，未再出现脱水症状。她感慨：“以前总觉得麻烦，现在才知道，测血糖、记尿量就像给身体‘查岗’，少了哪样都不行。”08ONE总结

总结从张奶奶的病例中，我深刻体会到：HHS的护理不是“按流程操作”，而是“动态平衡的艺