医学导论：慢性淋巴细胞白血病课件

202X一、前言演讲人2025-12-17XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：慢性淋巴细胞白血病课件XXXX有限公司202001PART.前言前言作为在血液科工作了十余年的护士，我常说：“血液疾病像一本复杂的书，每一页都藏着生命的重量。”而慢性淋巴细胞白血病（CLL），是其中让我印象最深刻的章节之一。它不像急性白血病那样来势汹汹，却因“慢性”二字，更考验医患双方的耐心与智慧——患者要在漫长病程中与疾病共存，医护则需在“控制”与“维持”间寻找平衡。CLL是一种成熟B淋巴细胞克隆性增殖的恶性肿瘤，好发于50岁以上中老年人，男性略多。我曾统计过本科室近五年的病例，CLL患者占血液系统恶性肿瘤的15%-20%，其中65岁以上患者超过70%。这些数字背后，是一个个被“乏力”“淋巴结肿大”“反复感染”困扰的普通人：可能是退休后刚准备享受天伦之乐的教师，可能是仍在为子女操劳的老工人，也可能是被“老了就这样”的认知耽误了早期诊断的老人。前言记得有位患者家属曾红着眼问我：“这病是不是治不好？”我回答：“CLL的病程差异很大，有的患者确诊后十年仍无需治疗，有的却进展迅速。但无论哪种情况，科学的护理都能让患者活得更有质量。”这句话，也成了我在CLL护理工作中的信念——我们不仅要“治病”，更要“护人”。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年春天，我参与护理了68岁的张叔，他的病例很能体现CLL的典型特征。张叔是退休数学老师，平时身体硬朗，每天晨练、带孙子。三个月前，他开始觉得“浑身没劲儿”，爬两层楼就喘，起初以为是“年纪大了”。直到两个月前，家人发现他左颈部有个“鸽子蛋大的包”，摸起来不疼，才催他来医院。门诊查血常规：白细胞38×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），淋巴细胞占比85%（正常20%-40%）；进一步做流式细胞术，CD5、CD19、CD23阳性，确诊CLL（Rai分期Ⅱ期，中危组）。入院时，张叔状态尚可，但精神有些萎靡：“护士，我这病是不是癌症？能活多久？”他老伴在旁抹泪，儿子握着病历本欲言又止。我们给他做了全面评估：体温36.8℃，左颈部、腋窝可触及肿大淋巴结（最大约3cm×2cm），肝肋下2cm，脾肋下3cm；血红蛋白110g/L（轻度贫血），血小板120×10⁹/L（正常）；乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（略升高，提示肿瘤负荷）。病例介绍张叔的治疗方案是“奥布替尼+利妥昔单抗”靶向治疗，同时需监测感染、贫血等并发症。他的案例像一面镜子，照见了CLL患者常见的困境：起病隐匿易忽视、确诊后心理冲击大、长期治疗需全程管理。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估护理评估是制定计划的基石。对张叔的评估，我从“生理-心理-社会”三个维度展开，也总结出CLL患者的共性评估要点。生理评估症状与体征：除了张叔的乏力、淋巴结肿大，CLL患者常因淋巴细胞浸润出现肝脾肿大（约50%患者有脾大）；因免疫功能异常，易反复感染（如上呼吸道感染、肺炎）；约10%-20%患者会出现自身免疫性溶血或血小板减少，表现为皮肤瘀斑、巩膜黄染。张叔入院时虽无感染迹象，但我们每天都会检查他的口腔（有无溃疡）、肺部（听诊呼吸音）、皮肤（有无出血点）。实验室指标：血常规是“晴雨表”——淋巴细胞绝对值持续＞5×10⁹/L是诊断关键；血红蛋白＜110g/L（贫血）、血小板＜100×10⁹/L（血小板减少）提示疾病进展或并发症；LDH、β2微球蛋白升高反映肿瘤负荷；流式细胞术的免疫表型（如CD38、ZAP-70阳性）与预后相关。张叔的LDH略高，提示需密切监测疾病活动。生理评估治疗反应：靶向治疗（如BTK抑制剂）虽比传统化疗副作用小，但仍可能出现出血（奥布替尼可能影响血小板功能）、腹泻、感染风险。张叔用药第一周出现轻度腹泻，我们通过调整饮食（避免高脂、生冷）和益生菌干预，3天后缓解。心理评估CLL的“慢性”属性常带来独特的心理压力：患者既因“不是急性病”稍感安慰，又因“无法彻底治愈”陷入焦虑。张叔入院初期反复问：“这药要吃多久？会不会耐药？”他老伴总在走廊偷偷抹泪，儿子则频繁查手机“CLL生存期”。我们通过焦虑自评量表（GAD-7）评估，张叔得分12分（中度焦虑），主要源于“疾病不确定性”和“担心拖累家人”。社会支持评估CLL患者多为老年人，社会支持主要来自家庭。张叔儿子在外地工作，平时由老伴照顾，但老伴本身有高血压；经济上，他们有医保，但靶向药需部分自费（每月约3000元）。这些因素都会影响患者的治疗依从性和康复质量。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估，我们为张叔明确了4个主要护理诊断，这些也是CLL患者的共性问题：活动无耐力与贫血、肿瘤代谢增加有关：张叔主诉“爬两层楼喘气”，血红蛋白110g/L（正常男性120-160g/L），符合此诊断。有感染的危险与淋巴细胞功能异常、治疗导致免疫抑制有关：CLL患者的B细胞虽多，但多为功能异常的克隆细胞，无法有效产生抗体；靶向治疗可能进一步抑制免疫。张叔虽无发热，但属于感染高风险人群。焦虑与疾病预后不确定、治疗费用负担有关：GAD-7评分12分，患者反复询问生存期、治疗费用，符合此诊断。知识缺乏（特定疾病知识）与未系统接触CLL相关知识有关：张叔对“为什么淋巴细胞高是病”“靶向药的副作用”“何时需要复查”等问题不清楚。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张叔制定了短期（住院2周内）和长期（出院3个月）目标，并针对性实施措施。（一）活动无耐力：短期目标（2周内）活动后气促缓解，能独立完成日常起居（如洗漱、用餐）措施：①休息与活动平衡：指导张叔“以不感疲劳为度”，晨练改为室内慢走（每天2次，每次10分钟），避免爬楼梯；②营养支持：与营养师合作，制定高蛋白（鱼、蛋、奶）、高铁（瘦肉、菠菜）饮食，避免空腹或过饱；③监测贫血：每周查血常规，若血红蛋白＜80g/L，遵医嘱输注红细胞（张叔住院期间血红蛋白稳定在105-110g/L，未输血）。（二）有感染的危险：短期目标（住院期间）不发生感染（体温＜37.5℃，无咳嗽、咽护理目标与措施痛等症状）措施：①环境管理：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（每次不超过2人），张叔戴口罩；②手卫生：教会张叔“七步洗手法”，床头备速干手消液；③口腔/皮肤护理：每天检查口腔（用软毛牙刷，饭后淡盐水漱口），皮肤保持清洁（避免抓挠，修剪指甲）；④监测感染迹象：每日测体温4次，听诊肺部，观察痰液颜色（张叔住院期间体温始终正常，未出现感染）。（三）焦虑：短期目标（2周内）焦虑评分降至7分以下（轻度），能表达内心感受措施：①建立信任：我每天晨晚间护理时陪张叔聊10分钟，从“孙子最近听话吗”切入，逐渐引导他说出担忧；②信息支持：用通俗语言解释CLL（“您的淋巴细胞像‘老弱病残’，数量多但不管用”），展示同类患者的治疗案例（如70岁患者规范治疗5年仍正常生活）；③家庭参与：组织家属座谈会，教老伴“如何观察他的情绪变化”，儿子每周视频鼓励（2周后张叔GAD-7评分降至6分，说“心里踏实多了”）。护理目标与措施（四）知识缺乏：短期目标（出院前）能复述“用药注意事项”“感染预警信号”“复查时间”措施：①图文教育：制作“CLL小手册”，用漫画标注“体温＞38℃要马上就诊”“出现瘀斑别揉”；②示范指导：模拟“正确洗手”“测体温”，让张叔老伴操作一遍；③提问强化：出院前问他“奥布替尼什么时候吃？”“哪些地方肿了要告诉医生？”（他都能正确回答）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理CLL的并发症是病程中的“暗礁”，早发现、早处理能显著改善预后。结合张叔的情况，我们重点关注以下3类并发症：感染：最常见的并发症（发生率约30%-50%）观察：体温＞37.5℃（尤其是＞38℃）、咳嗽咳痰（黄痰提示细菌感染）、咽痛（扁桃体肿大）、尿频尿急（尿路感染）、口腔白斑（真菌感染）。张叔住院期间曾说“嗓子有点痒”，我们立即查咽拭子，结果为阴性，考虑空气干燥，予雾化吸入后缓解。护理：一旦确诊感染，遵医嘱用抗生素（需注意CLL患者易发生机会性感染，如真菌、病毒）；高热时物理降温（冰袋敷大血管处，避免酒精擦浴）；鼓励多饮水（每天1500-2000ml）。自身免疫性血细胞减少：约10%-20%患者发生观察：皮肤瘀点瘀斑（血小板减少）、巩膜黄染（溶血）、尿色变深（血红蛋白尿）。张叔治疗1个月时查血常规，血小板降至85×10⁹/L，我们立即提醒医生，加用激素（泼尼松），2周后血小板回升至110×10⁹/L。护理：血小板＜50×10⁹/L时，指导患者“避免碰撞，用软毛牙刷”；溶血时监测胆红素，嘱患者“注意尿色变化”。（三）疾病进展：约30%患者5年内进展为侵袭性淋巴瘤（Richter转化）观察：淋巴结快速肿大（1个月内增大＞50%）、体重下降＞10%、持续发热（＞38℃超过2周）、LDH显著升高。张叔每3个月复查CT，目前淋巴结大小稳定，未提示进展。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育是连接医院与家庭的桥梁。我们为张叔制定了“出院-3个月-6个月”分层教育计划，核心是“自我管理”。住院期间（重点：用药与感染预防）用药：“奥布替尼每天固定时间吃，饭后半小时，不要漏服；如果漏服，距离下次服药＞8小时可以补，否则跳过。”（张叔记在手机备忘录里）。感染预防：“不去菜市场、超市等人群密集处，戴口罩；家里用84消毒液擦桌子（1:100稀释），别养花草（易滋生霉菌）。”出院1个月（重点：症状监测与心理调适）症状监测：“每天测体温（早晚各1次），记录在本子上；如果出现‘身上青一块紫一块’‘尿色像浓茶’，马上来医院。”心理调适：“和老同事下棋、遛弯，别总想着病；如果焦虑了，给我打电话（留了科室电话）。”出院3个月（重点：复查与生活质量）复查：“每2周查血常规，每月查肝肾功能，每3个月做淋巴结B超。”（张叔儿子设了手机提醒）。生活质量：“适当运动（打太极拳、散步），别累着；饮食别太咸（老伴高血压），但要保证营养。”XXXX有限公司202008PART.总结总结回想起张叔出院时的场景：他握着我的手说“护士，我现在能自己走到小区花园了”，老伴在旁笑着擦眼泪。这让我更深刻地理解：CLL的护理，不仅是“处理症状”，更是“守护希望”。从前言到总结，我们梳理了CLL护理的全流程：通过