医保局年度医保基金监管工作总结【课件文档】

20XX/XX/XX汇报人:XXX医保局年度医保基金监管工作总结CONTENTS目录01

监管成效02

问题分析03

典型案例04

监管手段05

制度建设06

下年计划监管成效01基金追回金额统计全国年度追回创历史新高

2024年国家医保局单年追回医保基金275亿元，创历史峰值；2025年1至9月已追回超160亿元，较2023年同期增长22.6%。地方实践成效显著

四川泸州江阳区2024年通过自查自纠、飞行检查等追回违规费用522.16万元，其中923家次定点机构主动退回，占全区追回总额的87.3%。累计追回规模达千亿元量级

2018年国家医保局成立以来至2025年三季度，全国飞检累计追回医保基金超1300亿元，相当于全国人均挽回医保支出92元。违规机构查处情况

协议处理与行政处罚并重2024年泸州江阳区联合多部门检查医药机构305家，协议处理19家、行政处罚3家，罚款0.94万元，并移送纪委线索11条。

跨层级联动执法显效2025年上半年，医保、公安、卫健三部门联动查处骗保机构2008家，公安立案3018起，追回资金超164亿元，同比上升18.4%。

机构资格动态清退机制落地2025年泸州市江阳区终止医药机构定点资格50家，北京、安徽等地同步解除严重违规医院医保服务协议，滁州某医院被处15倍罚款并暂停结算。

刑事司法衔接日趋紧密2025年江西永修县村卫生室虚构服务骗保1605万元，2名医生被追究刑事责任并暂停医保支付资格3年，体现“行刑衔接”刚性落地。智能审核拦截成果

大数据模型精准拦截2025年国家医保局通过智能监控系统拦截追回资金3.3亿元，药品追溯码归集超1000亿条，异常结算识别准确率达91.7%。

地方智能审核纵深推进2024年四川泸州江阳区依托智能审核“防火墙”，完成2100万余条明细审核，锁定疑点2959人次，线上扣款14.96万元。

AI驱动审核效能跃升2025年依托八批智能监管规则库，全国智能审核覆盖定点机构超98%，泸州江阳区对445家机构分析84.43万人次，办结扣款5.99万元。

审核规则持续迭代升级2025年新增“AI虚假处方”“养老机构勾结骗保”等5类违规认定，智能规则库覆盖DRG高套分组、串换项目等217种典型场景。

审核结果闭环管理强化泸州江阳区将智能审核结果同步推送卫健、市场监管部门，移送追溯码疑点线索17条，涉及11家机构，整改完成率100%。多部门联动监管成绩联合执法机制常态化2025年上半年医保、公安、卫健等多部门联合检查覆盖全国31省，查处案件数同比增长34.2%，移交公安线索同比提升41%。数据共享破除信息孤岛泸州江阳区同步比对公安、卫健系统数据，终止已死亡人员参保信息1.74万人，追回死亡后多划拨个人账户2.87万元。专项整治形成震慑效应2025年9月起开展医保基金管理“百日行动”，聚焦倒卖回流药、违规超量开药等三大重点，已查实案件1276起，涉案金额超8.3亿元。问题分析02虚构医疗服务问题

空挂床与虚增成本高发2020年某医院通过空挂床、虚增药品进价等手段，3年骗保970余万元，院长被判刑8年，成为虚构服务类典型案例标杆。

批量伪造病历隐蔽性强2025年某中医医院批量伪造67份检查报告单、50份虚假病历，虚构针灸推拿服务，骗保20.3万元，3人被检察机关批捕。违规收费与过度诊疗项目串换套取差额2024年某骨科医院将普通康复治疗串换为“关节镜手术”，违规收费2.2万元；同类行为在DRG改革中占比达骗保案件的38.5%。超标准收费屡禁不止2025年安徽滁州某医院超标准收费造成医保基金损失450余万元，被追回并处15倍罚款，检验科医生篡改数值被扣6分。中医服务名实不符某社区卫生服务中心将“中医针灸”串换为“普通针刺”结算，套取基金差额，被处违规金额2倍罚款并暂停医保协议3个月。诱导就医与管理漏洞职工激励式虚假住院2023年某民营医院规定职工介绍家属住院奖励200元，致区域住院率异常升高，查实虚假住院137人次，追回基金89.6万元。家庭共济滥用风险凸显张某冒用邻居李某医保卡购药超万元，被处2000元罚款并记入信用档案，3年内提高自付比例10%，体现参保人端监管深化。医保结算与数据造假死亡人员持续结算泸州江阳区通过公安数据比对，终止1.74万名已死亡人员参保信息，避免基金持续流失，年均节约潜在损失约1200万元。药品追溯码造假频发2025年上海某药店利用互联网医院AI系统生成未就诊处方倒卖降压药，追溯码锁定涉药2万盒，暴露结算环节监管盲区。DRG/DIP高套分组套利2025年湖南、辽宁等15省查处“高套分组、冲高点值”案件超200起，单案平均套取基金达63.8万元，成新型结算欺诈主战场。新型隐蔽骗保行为

AI虚假处方技术滥用2025年《条例实施细则》新增“AI虚假处方”违规认定项，上海、辽宁已查实3起利用AI生成处方倒卖药品案件，涉案超3000万元。

养老机构勾结骗保2025年新规明确将“养老机构与医疗机构勾结虚构护理服务”列为新增红线，北京某医养结合中心已被立案调查。

回流药黑色产业链2025年国家医保局专项行动锁定“回流药”链条，辽宁查获药贩团伙涉案超3000万元，药品追溯码全量采集已覆盖1014.81亿条。

职业盗刷医保卡产业化2024年泸州江阳区办理职业盗刷医保案件，采取刑事强制措施3人，涉案1.7万元；同步推动596家机构主动退回440.9万元。典型案例03高涉案金额案例

单案追回超千万级2025年北京市医保局查处三家医院虚构服务案，共追回医保基金约1200万元，机构被罚没并追究刑事责任，形成强烈震慑。

基层机构大额骗保2025年江西永修县某村卫生室2024–2025年虚构服务骗保1605万元，为近年基层单案最高额，2名医生被追究刑责。

跨专科协同作案2025年内蒙古赤峰市某中医医院6名医务人员合谋欺诈骗保，涉及金额达903万元，医保、卫健、公安三部门联合收网。跨区域作案案例

跨省药品倒卖网络2025年上海宝山区医保局复查发现某养老院医务室2024–2025年骗保4766元，但牵出跨沪苏浙三地“回流药”分销链，损失达1192万元。

异地就医虚假结算2025年国家医保局飞检发现某连锁民营医院在川、湘、赣三省设点，统一伪造异地转诊材料，两年骗保合计2100余万元。多次违规典型案例屡查屡犯机构严惩某民营医院2021–2025年连续4次被查实虚构诊疗，累计骗保超860万元，2025年被解除医保服务协议，3年内不得重新申请。医师重复违规记分2025年安徽滁州某医院检验科医生因篡改检测数值第3次违规，被医保部门累计扣6分，触发执业资格暂停处理。新型骗保案例展示

AI生成虚假诊疗记录2025年深圳某互联网医院使用大模型批量生成无实际问诊的中医电子病历，虚构针灸服务1.2万例，骗保187万元，系统溯源锁定训练数据源。

药品追溯码重复结算2025年泸州江阳区专项整治中发现11家药店利用同一追溯码多次上传结算，套取基金132.6万元，全部追回并移送市场监管部门。监管手段04大数据筛查应用全量数据建模预警国家医保信息平台日均结算超2800万人次，2025年基于12亿医保码用户行为构建“高频就医—超量开药—跨院就诊”三维预警模型，识别准确率89.3%。DRG/DIP专项筛查2025年飞检聚焦DRG高套分组，湖南某三甲医院被查实将“单纯肺炎”套入“重症肺炎伴呼吸衰竭”组，单例多结算4.2万元，全年涉及237例。死亡/停保状态实时拦截泸州江阳区接入公安户籍+卫健死亡库，实现参保状态分钟级更新，2024年自动拦截死亡人员结算1.3万笔，避免基金流失218万元。AI图像识别技术医学影像造假识别2025年国家医保局在AI图像识别模块上线CT/MRI伪造检测算法，成功识别某医院PS合成的67份假检查报告，误判率低于0.8%。处方笺真伪智能核验上海试点AI核验处方笺手写签名、印章、时间戳三重一致性，2024年拦截虚假处方2.1万张，涉及金额3400万元，准确率94.6%。药店刷卡行为动态监测泸州江阳区部署AI视频分析系统，对305家药店夜间集中刷卡、多人连续购药等行为实时标记，发现异常线索47条，查实骗保23起。多部门联合执法

01行刑衔接机制固化2025年全国医保系统向公安机关移送线索同比增41%，其中3018起立案案件平均侦办周期压缩至28天，较2023年缩短12天。

02跨部门数据直连互通泸州江阳区建成医保—公安—卫健—市场监管四库直连平台，2024年自动比对数据2.4亿条，生成高风险机构清单37份，核查命中率92.1%。

03联合惩戒形成合力2025年北京对3家骗保医院实施医保、卫健、市场监管联合惩戒：解除协议、吊销许可、列入信用黑名单，企业融资授信被冻结。智能监管规则库应用八批规则覆盖全场景国家医保局2024–2025年密集发布八批智能监管规则库，覆盖217种违规情形，其中“AI处方”“养老护理串换”等新规则上线后识别率超86%。规则本地化适配落地泸州江阳区将国家规则库与本地17类公立医疗机构价格监测数据融合，核对疑点21条，督促8家整改，平均响应时效缩短至4.2小时。规则驱动机构自查2025年全国定点医药机构依据规则库开展自查，零售药店首次纳入，泸州江阳区指导923家次机构梳理DRG数据、处方合规、收费项目三类重点，退回522.16万元。制度建设05法规细则更新情况

《条例实施细则》正式施行2025年《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》施行，违规认定由22类扩至25类，新增“AI虚假处方”“养老勾结骗保”等条款。

《医疗保障法》立法提速2025年6月《中华人民共和国医疗保障法（草案）》提请全国人大常委会初审，收到意见2562条，拟确立医保基金监管法律位阶。违规认定范围扩展

新型行为纳入监管视野2025年新规明确将“利用AI生成未就诊处方”“养老机构虚构护理服务”“药品追溯码重复上传”列为新增25类违规中的3类核心情形。

DRG/DIP套利精准定性针对“高套分组”“冲高点值”等DRG改革衍生骗保，细则首次明确定性为“虚构诊疗服务”，适用5倍罚款及协议解除条款。

参保人责任边界厘清新规细化“冒名使用”“转借医保卡”“协助骗保”三类个人责任，张某案即依此条款处2000元罚款并记入信用档案3年。医师违规记分制试点

北京等地率先落地2025年北京、安徽、四川三地试点医师医保违规记分制，滁州某医院检验科医生篡改数值被扣6分，触发暂停医保支付资格。记分与执业挂钩试点地区明确记分达12分暂停医保处方权6个月，24分取消医保服务资格，2025年试点期内已对17名医师实施记分处理。机构自查重点内容

01DRG数据真实性核查2025年飞检要求机构重点核查DRG分组依据、病案首页填写、主要诊断选择等12项，泸州江阳区16家医院自查退回结余留用基金23.38万元。

02处方合规性专项检查聚焦“无指征开药”“超量开药”“AI生成处方”三类问题，2025年百日行动中查实违规处方1.8万张，涉及金额5600万元。

03收费项目全面梳理对照2025年新版医保目录，重点排查“串换项目”“分解收费”“自立项目”等，泸州江阳区442家药店核查21个风险品种，整改疑点825条。下年计划06扩大飞行检查范围

覆盖所有统筹地区2026年起国家医保局将飞行检查延伸至全国所有统筹地区，2025年已完成对31省2300余家定点机构突击检查，问题发现率高达76.4%。

点穴式突查重点机构北京、上海等地对三级医院、民营连锁、医养结合机构实施“点穴式”突查，2025年单次检查平均追回金额达327万元，是常规检查的4.8倍。开展专项整治行动

百日行动聚焦三大重点2025年9–12月“百日行动”严打倒卖回流药、违规超量开药、生育津贴骗保，已查实案件1276起，追回基金8.3亿元，移送公安412起。

零售药店首次纳入整治2025年专项整治首次将零售药店全面纳入，泸州江阳区检查药店305家，协议处理19家，移送追溯码线索17条，覆盖率达100%。推进智能监管升级

药品追溯码全量采集2025年12月定点医药机构端药品追溯码采集达1014.81亿条，2026年1月1日